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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100020 

  Los libros comentados en esta sección están a disposición
de los lectores en la Biblioteca de la Sociedad Médica de Santiago.

 

MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO

Joaquín Montero L. (Editor) Impresores: Ediciones Universidad Católica de Chile, 2001. ISBN: 956-14-0621-7

"Las ideas no duran mucho.
Hay que hacer algo con ellas".
Santiago Ramón y Cajal.

Los médicos y residentes-becarios del Programa de Medicina General Familiar, con otros especialistas de la Pontificia Universidad Católica, vuelcan en esta obra colectiva, sus enseñanzas en torno a la medicina ambulatoria del adulto. Aunque el libro se dirige a los estudiantes (es su queja habitual la falta de expedición en este nivel de atención), representa a la vez una apología de la Medicina Familiar y sus principios, y una descripción del estilo médico y acciones que la caracterizan. Consta de tres secciones: I. Situación sinóptica de la Salud Chilena, II. Problemas clínicos frecuentes en la práctica ambulatoria y III. Elementos complementarios de la práctica ambulatoria. Este "contrabando" de contenidos de Salud Pública en medio de un manual clínico, representa el aspecto más original del libro, que supera en mucho a los textos clásicos disponibles. Ofrece a la vez una visión panorámica y un conglomerado de datos pertinentes a la práctica diaria, pero que raras veces se encuentran a la mano en el momento y lugar (el nivel primario de atención) en que se requieren. Como ejemplo de este tipo de contenidos, el capítulo sobre la organización de la atención sanitaria chilena está escrito en forma especialmente clara y sucinta y sin rastros del aire de código legal que suele encontrarse al tratar estas materias.

La Sección III contiene una dosificada mezcla de capítulos emblemáticos y prácticos. Entre los primeros: El modelo biopsicosocial, La relación de ayuda en medicina y el Trabajo en equipo. Entre los segundos: La Receta médica, uno sobre el Sistema de Pensiones y un Anexo sobre el Certificado médico de defunción. Especialmente logrado me pareció el capítulo "Diagnóstico clínico y toma de decisiones en medicina ambulatoria". Contiene una enseñanza nada tradicional en Medicina, sobre las limitaciones del examen físico en el escenario ambulatorio. Presenta en forma elegante y semicuantitativa al examen físico como un "test", cuyo valor predictivo positivo depende del nivel de incertidumbre o de sospecha clínica que surge después de la entrevista médica. Este enfoque viene a validar lo que intuitivamente hace el médico experimentado en Consultorio externo, cuando dispone de poco tiempo para examinar a cada paciente.

Pero el libro carga con un segundo "contrabando", con dos elementos, el primero notorio y el segundo limitante. Por momentos, la defensa del paradigma biopsicosocial parece descansar, no sobre sus propios méritos -abundantes-, sino sobre el descrédito del modelo biomédico, ciertamente limitado. Pero este modelo en nada se opone -en sí mismo- al estilo empático que requiere una medicina centrada en la persona. Del mismo modo, ofrece limitaciones el suponer que la transformación del ámbito de la Atención Primaria (ej. De Consultorio a Centro de Salud Familiar) está intrínseca o exclusivamente ligada al "contexto de recuperación del sector público de salud". Esta afirmación se encuentra a priori matizada por el origen y la labor de años, de muchos de los autores.

El núcleo clínico del libro se estructura en 28 capítulos cortos, casi siempre con una orientación práctica atractiva, en base a bosquejos diagnósticos y terapéuticos esquemáticos y con temas propios de la medicina ambulatoria: Adicciones y beber anormal, Adolescente en consulta, Adulto Mayor, Obesidad, Intervención en crisis, solo por mencionar algunos. Se encuentran en estricto orden alfabético -desde las Adicciones a la Ulcera péptica- una solución bastante menos conceptual que el resto del libro. Destaca el capítulo sobre Hipertensión arterial como un modelo de puesta al día, sencillo, que incluye información relevante nacional y se mantiene apegado al resultado de ensayos clínicos prospectivos controlados, centrados en la salud cardiovascular más que en el efecto antihipertensivo.

Igualmente son interesantes los capítulos sobre Depresión, Diabetes, Menopausia, Neumonía adquirida en la comunidad, Poliartralgias, entre otros (este último con una sección muy práctica sobre diagnóstico diferencial y la única errata peligrosa, al afirmar que el líquido sinovial con más de 3.000 glóbulos blancos sugiere infección). En algunos casos, aún de patologías prevalentes, el autor deja la sensación de que el manejo clínico expuesto es demasiado complicado para el médico no especializado (Obesidad); en otros, el contenido se reduce a lacónicos -pero útiles- esquemas (Asma bronquial). Al cabo del capítulo sobre Adicciones y beber anormal, el lector no experto se encuentra sin saber qué terminología usar para interrogar sobre el uso de sustancias no alcohólicas. Por el contrario, el capítulo sobre El paciente problema, presenta una compleja taxonomía de las somatizaciones, pero que no conduce ni a pronósticos ni a decisiones terapéuticas.

En un texto destinado a optimizar la prevención de las enfermedades con mayor impacto, pienso que hay dos posibles omisiones de signo opuesto, en el área cardiovascular: 1) La falta de discusión del uso de aspirina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en diabéticos con enfermedad macrovascular; y 2) La atribución de efectos beneficiosos a la terapia hormonal de reemplazo con estrógeno, sin mención de los estudios prospectivos recientes que no sustancian esa noción tan extendida.

En suma, este es un texto original y necesario, que fortalece un aspecto de la formación médica que suele estar en falencia. Hay temas cuya inclusión puede enriquecer a sus futuras ediciones, como el manejo de la Hiperlipidemia, Interacción de medicamentos, error médico, confidencialidad y secreto médico, violencia intrafamiliar, etc. Si se logra mantener un determinado estándar de puesta al día de la mejor evidencia clínica en la Atención Primaria, este texto puede convertirse en un punto de referencia en la biblioteca de Internistas generales y de las diversas ramas de la Medicina Interna.

Dr. Fernando Figueroa E.
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes

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