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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200004 

Ligadura elástica complementada
de esclerosis en el tratamiento de
várices esofágicas. Experiencia
en la hemorragia activa y en el
tratamiento electivo

Endoscopic ligation plus
sclerotherapy in the treatment
of bleeding esophageal varices

Ling Vargas T, Ximena Morales O, Loreto Ovalle A,
René Estay O, J Ramón Soto H
.

Correspondencia a: Dr. Ling Vargas T. Hualtatas 5375, Departamento A1-44, Vitacura. Santiago. Fax 2101140.

Background: Endoscopic ligation is the treatment of choice for bleeding esophageal varices. The usefulness of additional sclerotherapy is not clear. Aim: To assess the effectiveness of ligation followed by sclerotherapy in the treatment of variceal bleeding. Patients and methods: Forty eight patients with variceal bleeding admitted for emergency treatment and 73 patients admitted for elective treatment were studied. Varices were ligated until a significant reduction in size was achieved. Eradication was completed with the injection of 1% polidocanol. Results: In 34 of 48 patients admitted for emergency treatment, the site of variceal rupture was identified. In all these subjects, and in 13 of 14 patients in whom the rupture site was not identified, hemorrhage was stopped with the procedure. Varices were eradicated in 108 of the 121 patients. Hemorrhage recidivated in 12.5% of patients admitted for emergency treatment, in a period of 14 months of follow up and in 9.6% of those admitted for elective treatment, in a period of 16 months follow up. Mortality was 14, 18 and 57% among patients classified as Child Pugh A, B or C, respectively. Conclusions: Endoscopic ligation is effective in the treatment of variceal bleeding. Adding sclerotherapy, variceal eradication is achieved in a high percentage of patients. Survival depends on hepatic function (Rev Méd Chile 2001; 129: 1387-94).
(Key Words: Esophageal varices; Gastrointestinal hemorrhage; Sclerotherapy)

Recibido el 23 de abril, 2001. Aceptado en versión corregido el 27 de septiembre, 2001.
Departamento de Gastroenterología, Servicio de Medicina, Hospital San Juan de Dios,
División Occidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

La hemorragia digestiva por várices esófago gástricas es uno de los eventos que puede modificar dramáticamente la evolución de un individuo con daño crónico del hígado. El pronóstico en estos pacientes se deteriora cuando la hemorragia cursa en forma exanguinante, persiste o recidiva, ya que esto habitualmente profundiza el compromiso de la función hepática.

El tratamiento endoscópico de las várices esofágicas se generalizó a partir de 1970 con la escleroterapia (ESCL), técnica que pese a asociarse a una no despreciable incidencia de recidiva hemorrágica y de complicaciones, permitió controlar los sangramientos activos y erradicar las várices del esófago1-3. Por otro lado, en los últimos años, la reducción de complicaciones y recidivas hemorrágicas obtenidas con la ligadura elástica (LE) condujo a que esta última técnica desplazara a la ESCL como tratamiento endoscópico de elección3-5.

Ambas técnicas, LE y ESCL, han sido utilizadas también en forma combinada, sincrónica o asincrónica. Los trabajos en que se les asocia de modo sincrónico son numerosos y han tenido resultados contradictorios6-10. Dos publicaciones en las que se había iniciado el tratamiento con LE y completado la erradicación con ESCL favorecen el tratamiento asincrónico o complementario11,12. Esta última alternativa permitiría reducir las complicaciones de la ESCL y aprovechar las ventajas que se han atribuido a esta técnica en la erradicación de várices esofágicas residuales y en la obliteración de venas perforantes12. En el medio hospitalario nacional, donde los recursos tecnológicos son habitualmente limitados, el uso de la LE complementada de ESCL implica una simplificación tecnológica y eventualmente una reducción en los costos. Esto último por el menor valor de los insumos para esclerosar, como por el menor riesgo que implica esta técnica para el endoscopio.

El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia con la LE en el tratamiento de la emergencia hemorrágica por várices esofágicas y el de la LE complementada de ESCL en la prevención de la recidiva hemorrágica.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre marzo de 1995 y agosto de 1998 se ingresó 163 pacientes a tratamiento endoscópico por hemorragia digestiva activa o reciente por várices esófago gástricas. Ciento cincuenta habían consultado inicialmente al Servicio de Urgencia del Area Occidente y 13 al Policlínico de Gastroenterología del Hospital San Juan de Dios, desde donde habían sido referidos a la Unidad de Endoscopia Digestiva Terapéutica del Hospital. La derivación de pacientes desde el Servicio de Urgencia al Hospital es aleatoria y se produce sólo en días de semana, dependiendo de la disponibilidad de ambulancia de esa unidad. Según la proximidad que mediara entre la hemorragia índice y el inicio del tratamiento, se distinguió 2 grupos de enfermos: los que se sometían a un tratamiento de urgencia (TU), que eran aquellos que tenían el antecedente de haber sangrado en un plazo ≤ 3 días por várices de esófago; y los que ingresaban a tratamiento electivo (TE), en los cuales la hemorragia había ocurrido entre 4 y 30 días antes del inicio del tratamiento.

El número de pacientes ingresados a estudio se redujo a 121 después de excluir 12 por una hemorragia índice atribuida a várices gástricas y 30 por domicilio fuera del área asignada al Hospital San Juan de Dios, o por rechazo al tratamiento.

Cuarenta y ocho pacientes (18 mujeres) se incorporaron a TU, 31 tenían el antecedente de ingestión exagerada de alcohol. La edad promedio del grupo era de 55,6 años con un rango entre 18 y 82.

El grupo TE estaba formado por 73 pacientes (24 mujeres), 46 tenían el antecedente de beber en forma exagerada. La edad promedio era de 56,9 años con un rango de 17 a 83 años (ns).

La endoscopia se realizó con instrumentos provistos de un canal de trabajo de 3,4 mm de diámetro, una vez que los pacientes estaban estabilizados desde un punto de vista hemodinámico. Las várices de esófago se clasificaron como gruesas si su diámetro era ³ 5 mm y como delgadas si éste era £ 4 mm. En el grupo TU se consignó en la endoscopia inicial la presencia de una várice que sangrara activamente, la observación de un coágulo plaquetario adherido, o la de várices sin punto de ruptura evidente, pero con sangre fresca o digerida en estómago, en ausencia de otras lesiones. Las LE se aplicaron, según el período en que se trabajó, mediante un sistema Barth y sobretubo, o utilizando un disparador múltiple Wilson Cook de 6 ligaduras. La escleroterapia se realizó inyectando polidocanol 1% endo y perivaricoso. La función hepática se evaluó aplicando los criterios de Child Pugh durante las primeras 48 h de hospitalización13.

En el grupo TU el procedimiento endoscópico inicial tuvo como objetivo único la detención de la hemorragia índice. En los pacientes en que se identificó el sitio de ruptura de la várice, se instaló 3 LE: la primera sobre el punto de ruptura, y las otras dos enmarcándolo por arriba y abajo. Se planificó utilizar cianoacrilato en los casos que se fracasara con la ligadura. Cuando no se identificó el sitio de ruptura de la várice se aplicó 6 o más LE priorizando la región de la unión esófago gástrica. Siguiendo nomenclatura local se consideró un tratamiento "exitoso" si la hemorragia índice se detenía por un mínimo de 5 días. Por otro lado, se llamó hemorragia persistente a la reaparición de hematemesis o melena durante los 5 días que siguieron a la primera sesión de instalación de LE14.

La función hepática, según Child Pugh, en los individuos ingresados a TU era 13 en A, 21 en B y 14 en C. El grupo en TE lo constituían 31 pacientes en función A, 28 en B y 14 en C, (ns).

El proceso de erradicación de várices esofágicas se inició por 2 o más sesiones, separadas por 8 a 10 días, en la que se instaló el mayor número posible de LE. En la primera sesión se instaló entre 6 y 14 ligaduras, en la segunda entre 3 y 8, en las posteriores siempre < 6. Una vez que las várices se habían reducido a 2 o menos mm de diámetro, se les inyectó polidocanol 1% semanalmente hasta su erradicación completa. La cantidad de esclerosante fluctuó entre 6 y 16 ml por sesión. Se consideró que la erradicación de várices había fracasado cuando éstas persistieron después de 10 sesiones de tratamiento endoscópico. Todos los pacientes fueron sometidos a controles endoscópicos mensuales durante 3 meses, trimestrales por un año y semestrales por tiempo indefinido. En estos procedimientos se buscó la reaparición de várices de esófago que se inyectaron con 6 a 12 ml de polidocanol 1%.

Todo resangramiento que ocurriera 6 o más días después de la primera sesión de LE en el grupo TU, o que sobreviniera en el grupo TE, se llamó "recidiva hemorrágica" y se consideró un evento distinto de la hemorragia índice.

El tiempo que medió entre la hemorragia índice y el ingreso a tratamiento endoscópico fue de 1,8 días (rango 2 h a 3 días) en el grupo TU y de 10 días (rango 4 a 30) en el TE. Las várices de esófago se consideraron gruesas en el 73% del grupo TU y en el 69% del TE (ns).

Estadística: Se realizó aplicando la prueba t de Student.

RESULTADOS

Caracterización y resultados del tratamiento de la hemorragia índice. Diez de 48 pacientes del grupo TU sangraban activamente durante la endoscopia de ingreso. El sitio de ruptura de la várice se identificó y ligó en forma definitiva en 9. En el individuo restante la hemorragia era torrencial y la endoscopia no permitió ubicar dónde se había roto la várice. Este último paciente, que ingresó en función C de Child Pugb, murió exanguinado después de 3 intentos fallidos de sellar la várice rota. La imposibilidad de ubicar el sitio del sangramiento tampoco hizo posible el uso de cianoacrilato. El paciente no tuvo acceso a tratamiento farmacológico. En la necropsia se objetivó la ruptura de una várice 3 cm por arriba de la línea z.

En 24 pacientes se observó un "coágulo plaquetario" adherido a una várice. La hemorragia se controló en todos mediante LE.

En 14 individuos la endoscopia de ingreso mostró várices esofágicas y sangre fresca o digerida en estómago en ausencia de sangramiento activo o de un "coágulo plaquetario". Todos fueron ligados. Uno de los pacientes resangró al tercer día y fue tratado en forma efectiva con LE complementarias.

En otras palabras, se consiguió detener la hemorragia índice en los 33 pacientes con punto de ruptura de la várice identificado y en 13 de los 15 en los que esto no se logró.

Período de erradicación de várices de esófago. La erradicación de las várices del esófago se consiguió en 41 de los 48 pacientes incorporados a TU (7 fallecieron antes que se completara la erradicación de várices) y en 67 de los 73 sometidos a TE (4 muertos y 2 falla de técnica), después de 2,4 sesiones de LE (rango 2 a 5) más 2,6 de ESCL (rango 2 a 5) y 2,1 sesiones de LE (rango 1 a 4) más 2,5 de ESCL (rango 1 a 6), respectivamente (ns) (Tabla 1). El tiempo necesario para la erradicación de las várices de esófago se extendió por 61 días (rango 15 a 90) en grupo TU y 55 días (rango 15 a 85) en el TE (ns).


Cinco de los individuos en TU hicieron recidiva hemorrágica por várices esofágicas mientras se ligaban sus várices. La hemorragia recidivó en 7 de los incorporados a TE, en 6 por várices de esófago y en uno por várices gástricas (Tabla 1). Uno de los pacientes del grupo TE, cuya hemorragia recidivó 3 días después de la primera sesión de LE, falleció exanguinizado durante el fin de semana sin que se le ofreciera tratamiento endoscópico de rescate. A su ingreso este paciente tenía una función hepática C de Child Pugh. Todas las recidivas hemorrágicas por várices de esófago se produjeron en pacientes portadores de várices gruesas.

Siete de los pacientes en TU y 6 en TE hicieron complicaciones no hemorrágicas (ns). En el grupo TU 3 pacientes evolucionaron con peritonitis bacteriana espontánea, 2 con neumonía por aspiración, 1 con laceración del esófago por sobretubo y 1 con estenosis de esófago. En el grupo TE se describió 1 laceración por sobretubo, 1 hematoma esofágico y 4 estenosis de esófago. Las complicaciones infecciosas y las laceraciones de esófago se produjeron durante la fase de LE y el hematoma y las estenosis durante la de ESCL.

Durante el proceso de erradicación de várices esofágicas murieron 7 pacientes del grupo TU y 4 del TE (ns). Dos (1 por grupo) fallecieron exanguinados, y los otros por falla hepática. Diez habían ingresado en función C de Child Pugh y 1 en B (Tabla 2).


Período de seguimiento post erradicación de várices de esófago. El seguimiento se extendió por un promedio de 14,3 meses (rango de 1 a 41) en los pacientes incorporados a TU y por 16 meses (rango 1 a 41) en los del grupo TE. Todos los pacientes requirieron de ESCL complementaria con el objeto de mantener las várices de esófago erradicadas durante el seguimiento. En este período se realizó un promedio de 5,3 sesiones de ESCL (rango 2 a 8) en el grupo TU y de 5,2 sesiones (rango 2 a 8) en el TE (ns).

Durante el seguimiento recidivó la hemorragia en 2 de los pacientes incorporados a TU (várices de esófago y duodenitis erosiva) y en 1 de los ingresados a TE (várices de esófago). Las complicaciones no hemorrágicas fueron 4 estenosis de esófago (2 TU y 2 TE).

Además fallecieron otros 7 pacientes del grupo TU y 13 del TE (ns). Ninguno murió de hemorragia. Cuatro del grupo TU y 8 del TE murieron por falla hepática. Otras causas de muerte fueron: cáncer de próstata (TE), accidente vascular encefálico (TE), insuficiencia respiratoria (TU), tuberculosis pulmonar (TU), traumatismo encéfalo craneano (TE), no aclarados (1 TU y 2 TE). En Tabla 2 se aprecia la mortalidad agrupada por períodos respecto al tratamiento y a la función hepática de ingreso.

DISCUSIÓN

Durante los últimos 30 años las técnicas endoscópicas han sido el tratamiento de elección en la hemorragia por várices esófago gástricas1-3. En la actualidad y después de demostrar que la incidencia de resangramiento y complicaciones es menor con LE que con ESCL, se ha generalizado el uso de LE en el sangramiento por várices de esófago3-6. En 1994, con el objeto de aprovechar las ventajas atribuidas a la LE así como la simplicidad y el bajo costo de la técnica de inyección, introdujimos en nuestro hospital el uso de la LE complementada de ESCL. Posteriormente, a partir de 1998, aparecieron 2 publicaciones en las que se asociaba LE y ESCL de una manera similar a como lo habíamos estado haciendo. En una de estas experiencias se demostró que había ventajas con el tratamiento combinado en la erradicación de las várices de esófago11. En la otra se trabajó con pacientes ya erradicados, en los que se demostró que la técnica combinada reducía tanto la recidiva como el resangramiento por várices esofágicas12.

El control del sangramiento activo por várices del esófago se consigue habitualmente en más del 90% de los pacientes tanto con la LE como con la ESCL o el cianoacrilato2-5,7,11,14. En esta experiencia se consigna la detención del 96% de las hemorragias índice del grupo TU, colectivo en el que sólo 2 pacientes hicieron una hemorragia índice persistente. Uno, que había ingresado sangrando en forma torrencial, falleció exanguinado sin que se visualizara el punto de ruptura de la várice, lo que hubiera permitido instalar una LE o la eventual inyección de cianoacrilato. El tratamiento de este paciente hubiera implicado el acceso expedito a TIPS, idealmente en una unidad para sangrantes, condiciones que no se dan en nuestro hospital. El otro individuo, que ingresó con su hemorragia índice detenida, abundante sangre en estómago y sin sitio de ruptura identificado, resangró al tercer día. Esto pudo deberse a que las LE instaladas en la primera sesión no incluyeran el sitio de perforación de la várice o a una complicación hemorrágica de la técnica.

Por lo general se ha dado poco valor a la identificación del sitio de ruptura de las várices, lo que explica que esos datos hayan sido habitualmente omitidos. En un trabajo anterior referíamos haber precisado el sitio de ruptura de las várices, en forma de sangramiento activo o de coágulo plaquetario, en el 65% de los pacientes referidos por hemorragia reciente14, porcentaje muy similar al resultado de esta experiencia. En coincidencia con nuestra expectativa se logró controlar el 100% de las hemorragias cuando se había identificado el sitio de ruptura de la várice versus el 88% cuando esto no se había conseguido. La observación es interesante, aunque la diferencia no haya sido significativa, si se destaca lo particularmente sencillo que resultó la instalación de LE cuando se había localizado un "coágulo plaquetario". Es por ello que nosotros ligamos este tipo de lesiones inmediatamente después de identificadas, evitando la situación incierta que crea el desprendimiento de un coágulo durante un procedimiento tormentoso o prolongado. Por otro lado, llama la atención que la LE haya hecho absolutamente innecesario el uso del cianoacrilato, lo que parece reducir las indicaciones de esa técnica a las várices gástricas sangrantes14.

La evaluación del tratamiento endoscópico, una vez controlada la hemorragia índice, se hace considerando el porcentaje de erradicación de várices conseguido y la aparición de recidivas hemorrágicas y complicaciones.

La erradicación de várices esofágicas es compleja de evaluar, e implica un seguimiento endoscópico estricto y eventuales reinyecciones de esclerosante2. En nuestra experiencia, la imposibilidad de erradicar las várices es excepcional14, lo que se confirmó en esta serie, en la que se fracasó sólo en el 2% de los pacientes que completaron su tratamiento. Por otro lado, las recidivas hemorrágicas se ubicaron en torno al 10%, muy por debajo del 19% que comunicamos con ESCL exclusiva14. La incidencia resultó similar en ambos grupos, TU y TE. En el TU los resangramientos podrían ser explicados tanto por una persistencia de la hemorragia índice, como por una complicación hemorrágica de la técnica. En el TE, en cambio, la gran mayoría de los sangramientos deberían considerarse como complicaciones hemorrágicas determinadas por el probable desprendimiento prematuro de LE. La magnitud de esta hemorragia, siendo variable, puede llegar a la exanguinación si se tiene presente el paciente del grupo TE que, estando hospitalizado, sangró violentamente 3 días después de la primera instalación de LE. Este accidente, que terminó con la vida del paciente, obliga a cuestionar la instalación ambulatoria de LE, especialmente en individuos que provienen de áreas rurales, donde la capacidad de respuesta del sistema de atención pública puede ser muy lento. Por otro lado, las recidivas hemorrágicas durante la fase de ESCL fueron menores en frecuencia e intensidad que las del período de LE, y ninguna implicó hospitalización ni transfusiones. En la endoscopia se observó escaras superficiales sobre várices esofágicas delgadas; modesto hallazgo si se tiene presente las lesiones que se describían durante la erradicación de várices con ESCL exclusiva2,14.

Llama la atención la diferencia entre estos resultados y el de los trabajos clásicos con LE, en los que la erradicación de várices fluctúa entre 55 y el 88% y la recidiva hemorrágica entre 29 y el 36%4. La explicación a estas diferencias está muy probablemente dada en lo que cada grupo considera como un esófago erradicado de várices, en los plazos que se da para conseguirlo y en los recursos que se está dispuesto a invertir para mantener óptimos resultados. Esto último sólo puede darse en una Unidad estable que permita la acumulación de experiencia, como la de Hamburgo-Eppendorf que consiguió por primera vez erradicaciones de várices esofágicas cercanas al 100% y recidivas hemorrágicas en torno al 10% reinyectando ilimitadamente el esófago distal hasta la desaparición absoluta de las várices2.

Las complicaciones no hemorrágicas, en torno al 10%, fueron similares en los grupos TU y TE. Las complicaciones durante la fase LE del TU (peritonitis bacteriana y neumonía por aspiración) parecen más vinculadas a la emergencia hemorrágica que al tratamiento endoscópico y no guardan relación con el tipo de técnica4. Los 5 casos de estenosis de esófago distal, que se atribuyeron al uso de esclerosante, se resolvieron fácilmente mediante dilatación. La estenosis del esófago alcanzó 3% de todo el colectivo, menor que el 9% descrito para la ESCL exclusiva4,14, resultado que se explica por la menor cantidad de polidocanol utilizado. Durante el período de seguimiento se agregaron otros 2 casos de estenosis del esófago distal (1 en cada grupo), ambos de fácil solución.

La mortalidad durante el período de erradicación de várices alcanzó 14,6% en el grupo TU y 5,5% en el TE. La mayor mortalidad del grupo TU puede explicarse por el mayor número de pacientes en función B y C de Child Pugh que incluía. Esto, a su vez, podría deberse a deterioro en la función hepática secundario a la hemorragia misma. La baja sobrevida de los pacientes en función C, que coincide con otras experiencias4,14, estimula a ensayar en ellos tratamientos más simples, evitando la erradicación endoscópica de las várices del esófago.

Estos resultados representan una experiencia exitosa de la técnica de LE complementada con ESCL. Es conveniente hacer un estudio comparativo de tratamiento de LE complementada de ESCL respecto de uno de LE exclusiva. Este y otros estudios nacionales podrían permitir el desarrollo de variaciones de la técnica endoscópica que resultaran más ventajosas en nuestro país.

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