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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200010 

Aneurisma roto de aorta torácica
descendente: tratamiento
endovascular

Endovascular treatment of a ruptured
thoracic aorta aneurysm

Renato Mertens M, Francisco Valdés E,
Albrecht Krämer Sch, Manuel Irarrázaval L,
Leopoldo Mariné M, Jeannette Vergara G1

Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Apoquindo 3990, oficina 601, Santiago. Fono (56 2) 686 3268. Fax (56 2) 632 6812. e-mail: rmertens@med.puc.cl

In 1991, a technique to exclude aortic aneurysms from circulation inserting an endoluminal graft through the femoral artery, was described. This procedure, usually used for elective abdominal aneurysms, can also be used in the thoracic aorta. We report a 41 years old male with a Marfan syndrome, presenting with a descending aorta aneurysm that ruptured to the mediastinum and pleural cavity. He was compensated hemodynamically and an endovascular stent-graft was deployed at the ruptured zone, through the femoral artery. The postoperative evolution of the patient was uneventful. This technique will allow a less invasive treatment of ruptured aortic aneurysms (Rev Méd Chile 2001; 129: 1439-43).
(Key Words: Aneurism, dissecting; Aneurism, ruptured; Marfan syndrome; Transplantation, heterologons)

Recibido el 1 de agosto, 2001. Aceptado el 27 de septiembre, 2001.
Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades
Cardiovasculares y División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Enfermera Universitaria

El aneurisma de aorta torácica descendente es menos frecuente que el de la aorta abdominal y presenta diferencias significativas con éste en cuanto a la morbilidad y mortalidad involucradas en su tratamiento.

A pesar de estas diferencias y al igual que en la aorta abdominal, es la ruptura su complicación más grave y temida, la que puede llevar a la muerte en corto tiempo por rápida pérdida de sangre hacia la cavidad pleural y los tejidos mediastínicos.

El tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal y torácica se ha desarrollado desde el inicio de la década de los noventa, transformándose en una opción efectiva y menos invasiva para un número creciente de pacientes.

Se presenta el caso de un paciente tratado exitosamente de la ruptura de un aneurisma de aorta torácica en forma mínimamente invasiva, mediante el implante de una prótesis endoluminal a través de una pequeña incisión inguinal.

CASO CLÍNICO

Hombre de 41 años de edad, portador de síndrome de Marfán, con marcados antecedentes familiares: dos primos en primer grado fallecieron por disección aguda de la aorta ascendente, madre intervenida por disección aguda de la aorta ascendente y hermano intervenido por disección crónica tipo B por dilatación y posteriormente por disección aguda tipo A.

A los 33 años de edad presentó disección de la aorta descendente (tipo B) la que fue manejada médicamente en su etapa aguda, quedando en tratamiento con betabloqueadores. A los 39 años fue intervenido por dilatación aneurismática de su aorta descendente, realizándose reemplazo de la aorta con tubo de dacrón mediante tóraco-freno-laparotomía, desde inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda, hasta el origen del tronco celíaco. Se realizó reimplante de cuatro pares de arterias intercostales en forma de un parche de aorta torácica en la prótesis (Figura 1). Evoluciona sin complicaciones.


Figura 1. Esquema de la intervención convencional realizada. Se reemplazó la aorta descendente desde distal al origen de la arteria subclavia izquierda, hasta inmediatamente proximal al tronco celíaco. La flecha indica el parche de aorta con el origen de intercostales reimplantados a la prótesis.

Se mantuvo en control médico durante los dos años siguientes encontrándose asintomático.

Dos años después de la intervención ingresó por cuadro de instalación brusca, consistente en dolor dorsal intenso asociado a compromiso hemodinámico, llegando su presión arterial a 70/40 mm Hg. Es reanimado en su domicilio por sistema de rescate. A su ingreso se constató hipotensión y disminución marcada del murmullo vesicular en hemitórax derecho. Se realizó tomografía axial computada que reveló la presencia de dilatación de hasta 6 cm en la zona del reimplante intercostal a la prótesis, ruptura de ésta hacia el mediastino y cavidad pleural derecha con hemotórax masivo (Figura 2).


Figura 2. Corte de tomografía axial computada de tórax a nivel de la dilatación aórtica con gran hemotórax derecho y sangre en el mediastino.

La hemodinamia se estabilizó con aporte de volumen y transfusiones, su función respiratoria también se estabilizó, manteniendo frecuencias respiratorias alrededor de 22 por min y saturaciones de oxígeno superiores a 90% con FiO2 de 50%.

Lograda la estabilización del paciente, se planteó la posibilidad de tratamiento endovascular de la ruptura, obteniéndose consentimiento informado del paciente y sus familiares.

Cuarenta y ocho horas después del ingreso fue llevado al pabellón quirúrgico, donde se indujo anestesia general. La elección de esta técnica por sobre una regional o local fue el status respiratorio del paciente, que le impedía mantener el decúbito dorsal en forma prolongada. Se utilizó monitorización permanente de la presión arterial, ECG y de la presión del líquido céfalo-raquideo a través de catéter intraespinal.

Se procedió posteriormente a obtener acceso percutáneo en arteria braquial izquierda, inserción de un catéter angiográfico en el arco aórtico y a denudar la arteria femoral común derecha. Se utilizó angiógrafo digital portátil Siemensâ Siremobil para la generación de imágenes.

A través de la arteria femoral derecha se avanza prótesis endoluminal Excluderâ (Goretexâ, Arizona, USA) 37 mm de diámetro por 20 cms de largo. Se desplegó la prótesis a nivel de la ruptura, excluyendo satisfactoriamente esa zona de la circulación. Se reparó quirúrgicamente la arteria femoral derecha y se retiró el catéter de la arteria braquial izquierda.

Una vez finalizada esta etapa del procedimiento, se insertó tubo de drenaje en hemitórax derecho, dando salida inmediata a 2.000 ml de sangre antigua, completando un total de 2.800 ml en las siguientes 12 h.

Se obtuvieron constantemente presiones intracraneanas inferiores a los 10 mmHg mediante drenaje de líquido cefalorraquídeo. El catéter intraespinal se retiró a las 72 h.

Se realizó una tomografía axial computada de control que demostró flujo sólo a través de la endoprótesis, con trombosis secundaria de la zona de dilatación (Figura 3).


Figura 3. Reconstrucción tridimensional de tomografía axial computada de tórax, con vista lateral de la endoprótesis en su posición final, excluyendo efectivamente el aneurisma de la circulación y manteniendo el flujo a través del lumen protésico.

El paciente evolucionó sin complicaciones neurológicas ni generales, siendo dado de alta a 5 días del procedimiento. En control ambulatorio a 60 días el paciente se encontraba asintomático.

DISCUSIÓN

La terapia endovascular del aneurisma de la aorta se inicia en la aorta abdominal en 1991 con la comunicación del Dr. Juan Parodi1. En 1997 comunicamos la experiencia inicial con este procedimiento en nuestro medio, el que es parte de nuestro arsenal terapéutico actual en lesiones de la aorta abdominal2. Esta técnica ha presentado un importante desarrollo en los últimos años y se ha extendido su aplicación a lesiones en diferentes regiones del sistema vascular.

Recientemente se han aplicado estas técnicas en la aorta torácica, tanto en disecciones3 como en lesiones aneurismáticas4-7. Aunque se trata de un procedimiento menos invasivo que la cirugía tradicional, sus resultados a largo plazo son aún desconocidos y difíciles de evaluar por el permanente perfeccionamiento de los dispositivos disponibles.

Este caso constituye una complicación en el seguimiento alejado de un procedimiento quirúrgico convencional, realizado en un paciente portador de síndrome de Marfán. La presentación clínica de su complicación fue característica y la posibilidad de estabilización hemodinámica y respiratoria permitió el plantear la realización de este procedimiento.

La ruptura de un aneurisma de la aorta descendente o toracoabdominal representa una situación de emergencia de extrema gravedad. Aunque reportes del tratamiento tradicional de esta patología son difíciles de encontrar por su baja incidencia y su reconocida alta letalidad, si son bien conocidos los resultados de series grandes de pacientes que incluyen el tratamiento tanto electivo como en caso de ruptura.

La mortalidad del procedimiento electivo alcanza 4 a 12%, sin embargo las mismas series reportan cifras en caso de ruptura contenida entre 19,28 y 70%9. Esta última serie, perteneciente a la Cleveland Clinic, posiblemente representa una versión más realista de los resultados a obtener por un centro de referencia de volumen mediano y abierto a su comunidad local. La mortalidad del procedimiento endovascular electivo alcanza 9 a 20%, en pacientes que en su mayoría han sido rechazados para cirugía tradicional por ser considerados de alto riesgo4,5. La mortalidad en caso de ruptura alcanza al 22-33%4,6.

No cabe duda que el paciente presentado en esta comunicación se encontraba expuesto a un elevado riesgo de paraplejia como complicación de su tratamiento, dada la obstrucción quirúrgica previa de la mayor parte de sus arterias intercostales y de la obstrucción aguda de las remanentes durante la instalación de la endoprótesis. La incidencia de paraplejia en caso de reparación convencional se encuentra entre el 4,5% a 21% en forma global, dependiendo de la extensión de la lesión reparada. Sin embargo, en caso de ruptura aumenta a 26,9% a 28%8,9. La incidencia de daño neurológico durante el tratamiento endovascular ha sido relativamente baja, entre 1 y 4%4,5, sin embargo se ha reportado la aparición de paraplejia tardía7 al igual que en la cirugía tradicional10. En estos últimos casos se ha demostrado beneficio en la utilización de drenaje de líquido céfalo-raquídeo en el postoperatorio para optimizar la presión de perfusión de la médula espinal. Por esta razón instauramos esta medida en el caso presentado, al igual que en la técnica convencional.

Aunque los resultados a largo plazo de estos procedimientos son aún desconocidos, esta solución ha permitido no sólo el resolver una gravísima situación en forma menos invasiva y con un resultado excepcional, sino que aun en caso de fracaso en el largo plazo muy bien podría repetirse un procedimiento similar o convertirlo a una cirugía abierta electiva con un riesgo muy diferente a una operación de urgencia. En este caso específico, esperamos que su resultado a largo plazo sea muy satisfactorio, por encontrarse la endoprótesis interactuando en ambos extremos con la prótesis de dacrón previamente implantada quirúrgicamente y no con la aorta del paciente, ciertamente susceptible a dilatación.

Creemos que la incorporación de esta técnica por el cirujano vascular moderno, permitirá el manejo menos invasivo y con mejores resultados en esta grave patología.

REFERENCIAS

1. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemoral Intraluminal Graft Implantation for Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-9.        [ Links ]

2. Valdés F, Seitz J, Fava M, Krämer A, Mertens R, Espíndola M, Canesa R, Sacco C, Vergara J, Loyola S, Ríos G, Soffia P. Tratamiento del Aneurisma Aórtico Abdominal por Vía Endovascular: Experiencia Inicial. Rev Méd Chile 1998; 126: 1206-15.        [ Links ]

3. Dake M, Kato N, Mitchell R, Semba C, Razabi M, Shimono T, Hirano T et al. Endovascular Stent-Graft Placement for the Treatment of Acute Aortic Dissection. N Engl J Med 1999; 340: 1546-52.        [ Links ]

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6. Semba C, Kato N, Kee S, Lee G, Mitchell R, Miller D, et al. Acute Rupture of the Descending Thoracic Aorta: Repair with the use of Endovascular Stent-Grafts. J Vasc Intervent Radiol 1997; 8: 337-42.        [ Links ]

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