SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número12Neutropenia febril en el niño con cáncer: Conceptos actuales sobre criterios de riesgo y manejo selectivoFuentes de error en clínica índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200013 

Errores en Medicina

Medical errors in practice

Eduardo Rosselot J1

Untoward effects can result from the various procedures involved in patients care. Because of its risks and consequences it is very important to determine the causal factors of these events to improve the procedures at stake and be sure to obtain from them the results to be expected. Several recent and somehow disturbing reports about the magnitude and type of these said medical errors, have raised interest to review the subject and phase this problem under the scope of a quality control system, as to prevent its occurrence or mitigate its effects when there is no chance to avoid them properly (Rev Méd Chile 2001; 129: 1455-8).
(Key Words: Ethics, medical; Jurisprudence; Medical errors; Medication errors)

Recibido el 5 de noviembre 2001. Aceptado el 15 de noviembre 2001.
Versión del Panel efectuado en la Reunión Anual de la Región Chilena de
American College of Physicians
, Curso Anual ACP/ASIM/SMS,
Actualización en Medicina Interna, el 9 de mayo de 2001, en Santiago, Chile.

En el último tiempo se ha hecho abundante caudal de los errores que suelen ocurrir en el desempeño de la atención médica. En el siglo pasado la relación médico paciente ha estado en riesgo, con variable incidencia en distintos ambientes y culturas, debido a los reclamos de mala práctica y acusaciones de negligencia médica1-6. Ello ha tenido deplorables consecuencias, no sólo para preservar esa relación tan indispensable para la satisfacción de los cuidados personales, sino para el prestigio de la profesión y la consecución de los objetivos sanitarios que se multiplican en una atmósfera de confianza y se resienten severamente cuando hay frustración en los destinatarios de los actos de salud o reticencias en los proveedores7,8.

La incorporación de políticas de control y mejoramiento de la calidad de los servicios, actitud gerencial adoptada por todo tipo de empresas, también desde el pasado siglo9, ha sido incorporada a los sistemas de atención médica10,11 y ha permitido discriminar efectivamente entre dos grupos de actos o sus consecuencias, con perjuicio del destinatario: aquellos derivados de una improcedente decisión o ejecución, imputables a quien efectuó la intervención, de aquellos otros producidos por problemas atribuibles o propios de las características del sistema que se utiliza para alcanzar los objetivos buscados12,13. No puede escapársenos la importancia de esta diferenciación, no sólo por las distintas responsabilidades que se pueden determinar, sino que por las medidas correctivas a estos problemas que promueven alternativas de muy dispar implementación14.

Una señal de alarma que ha despertado gran inquietud ha sido dada en los Estados Unidos a raíz de la publicación del Institute of Medicine de la National Academy of Sciences15. Una racha de aportes, réplicas y aclaraciones ha inundado la prensa, pública y docta, para confirmar, rebatir o rectificar los múltiples hechos y las consiguientes aseveraciones, con lo que se ha ampliado y universalizado el debate y, como suele ocurrir, también desdibujado el beneficio de la publicación inicial.

No obstante, para rescatar parte de la trascendencia de este análisis que sobrepasa la denuncia referida, nuestro propósito es abordar varios aspectos que pueden ser de importancia para la mejor definición y toma de decisiones en el enfrentamiento de este, sin duda, grave problema del ejercicio médico en cualquier latitud pero sobre el cual se pueden aplicar razonables recursos de gestión.

Tres preguntas a propósito de los errores en medicina. En el contexto de la prestación de cuidados de salud, la introducción del concepto de errores en medicina significa un aporte eficaz para detectar y poder manejar estas situaciones que, ya hemos visto, afectan los resultados del acto médico y son, en muchos casos, corregibles.

Sin embargo aparecen, entre otras, razonables dudas sobre el sentido que tiene que aceptar esta designación para actos que constituyen una desviación de los objetivos para los cuales se programan y cuyos efectos secundarios producen detrimento de los beneficios intentados si no daños categóricos e irreparables.

El mismo aforismo invocado para destacar estas situaciones ("errar es humano") ¿no supondría que se esté tratando de aminorar, con un eufemismo, las consecuencias de lo que a menudo se ha denominado indiferenciadamente negligencia, ignorancia, imprudencia o incompetencia en el ejercicio de la medicina? La respuesta es negativa, ya que sin duda lo que se define es una condición en que la obtención de un resultado, distinto al pretendido, no es responsabilidad del efector sino que de circunstancias ajenas a su cabal dominio. En nada subroga esta caracterización de "error" a la imputabilidad, por ejemplo, de un acto negligente.

¿O será, por otra parte, una señal del deterioro general de la medicina como consumación de una pérdida de su valor humanístico y su subordinación a estrategias de competencia y omnipotencialidad que sobrepasan mínimas regulaciones de seguridad y ética, lo que no se debiera aceptar ni tolerar? Tampoco parece plausible esta alternativa como explicación general del problema, mientras sea concebible que a medida que las intervenciones médicas se hacen más amplias, complejas e involucren mayor número de participantes, será de toda evidencia el aumento de posibilidades de defectos o errores en sus procedimientos16.

Así parece, entonces, que la relevancia otorgada al tema de los errores médicos constituye una buena clave para desarrollar sistemas más seguros de salud e inducir a la mejoría continua en la calidad de la medicina que se otorga en los diferentes niveles de atención. Para ello, se han producido avances significativos en los procesos de control de calidad y simultáneamente se están afianzando las instancias que establecen un mayor sentido de responsabilidad ética en las decisiones médicas.

Responsabilidad ética. La pregunta que procede entonces es: ¿dónde se establece la responsabilidad ética en los errores, por definición involuntarios, en el ejercicio de la medicina?

Hay que tener presente que parte importante de la ética médica se refiere a las condiciones del cuidado de los pacientes y a su calidad10, contra lo cual atentan los errores médicos. Asimismo, que un alto porcentaje de ellos son evitables o sus consecuencias pueden ser atenuadas si se previenen adecuadamente. La capacidad de actuar o no éticamente se basa entonces en la posibilidad de inducir estas modificaciones favorables en los cuidados de los enfermos o susceptibles, para impedirlos efectivamente.

Epidemiología. Diversos informes develan la magnitud de este problema. El más impresionante, tal vez, es el de Leape que en 199417 destacó la posibilidad de que se produjeran hasta 180.000 muertes iatrogénicas anuales en los Estados Unidos de Norte América. El documento del Institute of Medicine15 especula que ocurren sobre 44.000 a 98.000 errores prevenibles en los hospitales. Otras cifras dan cuenta que cerca de 2.400 millones de recetas anuales serían mal extendidas, sucediendo 2 a 14% de errores por medicación en los ingresos hospitalarios. En el 35 a 40% de las autopsias se han detectado errores de diagnóstico, mientras que en las Unidades de Tratamiento Intensivo se cometerían errores en 1,7 pacientes/día, lo que equivale a 1% de error en los procedimientos efectuados en esa área donde se practican 178 acciones por día, en promedio(*). El 68% de los errores serían previsibles, y en gran medida se podrían evitar, estimándose, por otro lado, que el gasto generado por tales condiciones no bajaría de 17 billones de dólares anuales.

No obstante, hay que considerar que muchas de estas cifras han sido cuestionadas razonablemente18 y, en especial, en cuanto a su generalización a escenarios no comparables y en los que son habituales variantes tecnológicas y procedimentales significativas y una información actuarial precaria. En nuestro país, carecemos de información sistemática sobre este tipo de incidentes salvo, quizás a nivel hospitalario, sobre efectos indeseables de drogas e infecciones, aunque sin evaluación concreta de causas ni completa apreciación de sus consecuencias. Pero, sin duda, las cifras de prevalencia no debieran ser despreciables, y menos si se consideran los niveles de atención primaria y ambulatoria, donde se llevan a cabo la mayor parte de los procedimientos y con escasa auditoría. Razón de más para justificar dar relevancia al tema.

Desde otra perspectiva, es elocuente el dato que informa sobre los condicionantes más habituales de errores16,19. Se ha constatado que, con mayor frecuencia, ocurren cuando los prestadores son inexpertos y en la etapa de introducción de nuevos procedimientos. A la vez paradójico, pero explicable, es el hecho de que también suceden cuando profesionales muy experimentados actúan con excesiva seguridad en sí mismos y en sus métodos. Además, los escenarios más proclives a su ocurrencia se refieren a procedimientos efectuados en edades extremas, cuando constituyen cuidados complejos, en situaciones de urgencia o durante estadas hospitalarias prolongadas.

Nueva aproximación a la caracterización y al manejo de los errores en medicina. Lo meritorio de una nueva mirada a los errores, desde un punto de vista sistemático y global, reside en la posibilidad de intervenir en su prevención en forma más asertiva y precautoria. En este enfoque es indispensable, otra vez, diferenciar entre aquellas situaciones en que los responsables son personas que idean, indican y realizan los procedimientos erróneos, o es el sistema, en cuyo caso no existen responsables individualizados sino que solamente ejecutores, por ejemplo, de un acto regulado institucionalmente o de acuerdo a una normativa general determinada por expertos.

En el primer caso, debe descartarse la existencia de acciones que pudieran imputarse a quien debiera haber tenido control del acto y previsto el daño eventual para evitar su producción. Errónea es sólo aquella acción que ocurrió fuera de toda intención y a pesar de haberse tomado las providencias oportunas para impedirlas, si es que fueron previamente advertidas. Frente a ellas, se justifica efectuar trabajos de detección, control y mejoramiento de la calidad, adoptar medidas que atenúen los efectos adversos o tratar específicamente sus manifestaciones, si no fue posible evitar su ocurrencia.

En el segundo caso, con mayor razón procede determinar si es que ha habido causas verificables, y transformar las condiciones en que se realiza el proceso. De cualquier modo, ello implica actuar sobre individuos, equipos, tareas, lugares, normas e instituciones, para reducir la incidencia de estos problemas y disminuir sus riesgos o, incluso, hacer más aparentes los errores imprevisibles para que sean advertidos con sentido profiláctico. Este objetivo se conseguirá en la medida en que se reduzca la complejidad de los sistemas, se optimice el procesamiento de la información, se automaticen inteligentemente los procesos, se utilicen límites y precisiones para no abordar áreas de riesgo y se logre mitigar, lo más completamente posible, los efectos indeseables de las intervenciones imprescindibles13,20,21.

(*)Aunque en valores relativos este porcentaje parece tranquilizadoramente bajo, constituye una magnitud de riesgo no tolerable en empresas de aviación o industria nuclear, por ejemplo, donde las normas de seguridad son exigentes. Pero probablemente, éstas no debieran ser menores en medicina.

REFERENCIAS

1. Rhodes P. Incompetence in medical practice. BMJ 1986; 292: 1293-4.        [ Links ]

2. Gracia D. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Estudios de Bioética. El Buho. Colombia 1998.        [ Links ]

3. Weiler PC, Hiatt HH, Newhouse JP et al. A measure of malpractice: medical injury, malpractice litigation and patient compensation. Cambridge Mass. Harvard University Press. 1993.        [ Links ]

4. Ferner RE. Medication errors that have led to manslaughter charges. BMJ 2000; 320: 1212-6.        [ Links ]

5. Fenstein AR. System, supervision, standards and the epidemia of negligent medical errors. Arch Int Med 1997; 1567: 1285-9.        [ Links ]

6. Teke A, Navarro R, Cerda C et al. Demandas judiciales contra médicos en Chile. Rev Méd Chile 1996; 124: 337-47.        [ Links ]

7. Hofer TP, Kerr EA, Hayward RA. What is an error? ACP-ASIM on line. http://asim.org/shell-cgi/printhappy.pl/journals/ecp/novdec00/hofer.htm        [ Links ]

8. Schimmel E. The hazards of hospitalization. Ann Int Med 1964; 60: 100-10.        [ Links ]

9. Dening WE. Quality, productivity and competitive function. Cambridge. Mass. MIT. 1992.        [ Links ]

10. Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional. Un nuevo marco ético para el ejercicio de la medicina. Rev Méd Chile 1999; 127: 1375-83.        [ Links ]

11. Azevedo AC, Korycan FL. Transformando las organizaciones de salud por la calidad. Parnassah. Santiago. 1999.        [ Links ]

12. Reason J. Human errors, models and management. BMJ 2000; 320: 768-70.        [ Links ]

13. Nolan TW. System changes to improve patients safety. BMJ 2000; 320: 731-3.        [ Links ]

14. Reducing errors in health care. Translating research into practice. April 2000. AHRQ Publication N° 00-P058. Agency for health care research and quality. Rockville, MD, http://WWW.ahrg.gov./research/errors.htm.        [ Links ]

15. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human. Building a safer health system. Washington, DC. National Academy Press, 1999.        [ Links ]

16. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320: 774-7.        [ Links ]

17. Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-7.        [ Links ]

18. Sox H, Woloshin S. How many deaths are due to medical error? Getting the numbers right. ACP-ASIM on line. http://asim.org./shell-cgi/printhappy.pl/journals/ecp/novdec00/sox.htm.        [ Links ]

19. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and team work in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000; 320: 745-9.        [ Links ]

20. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 1991; 324: 370-6.        [ Links ]

21. Weeks WB, Bagian JP. Developing a culture of safety in the veterans health administration. ACP-ASIM on line. http://asim.org/journals/ecp/novdec00/weeks.htm        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons