SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número12Consideraciones éticas sobre el error en medicinaManejo de los errores en medicina índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200016 

Definiciones respecto
al error en medicina

Medical errors: Some definitions

Gyorgy Szanthó P*

Medical errors can be defined as value laden facts, in relation to guidelines or expectations, to the responsibility involved, to the obligations abated, to the pertinence of excuses afforded because of complexity, compliance and prudence or its aggravation through recklessness. Due care is related to prevention and corresponding attitudes. Professionalism, continuous education and quality control systems to detect errors without dispensing inexcusable faults, are the main tools to avoid medical errors (Rev Méd Chile 2001; 129: 1466-9).
(Key Words: Ethics, medical; Jurisprudence; Medical errors; Medication errors)

Recibido el 5 de noviembre 2001. Aceptado el 15 de noviembre 2001.
Versión del Panel efectuado en la Reunión Anual de la Región Chilena de
American College of Physicians
, Curso Anual ACP/ASIM/SMS,
Actualización en Medicina Interna, el 9 de mayo de 2001, en Santiago, Chile.
*Subdirector del Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.

"Errar es humano
Perdonar es divino
Demandar es norteamericano"

  Thomas L Leaman, MD.
en "Preventing Malpractice" Cap. I

El informe del Instituto de Medicina de los EEUU hizo noticia en todo el mundo hace aproximadamente un año y medio: "Errores médicos ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al año", en ese país del norte1. Sin duda el artículo merece un análisis más profundo, dado que el impacto sobre el público es enorme. Surgen inmediatamente las preguntas: ¿cómo se explica esa grosera oscilación de las cifras?, ¿qué se considera error?, ¿qué entiende el lector con ese "mensaje"?, etc.

En diciembre de 1999, el profesor Leape, de Harvard, miembro del instituto que hizo el estudio, en otro artículo que trataba sobre el tema, titulado "No Dañar-Rompiendo la Cultura del Silencio" mencionaba: "Los médicos son formados en el concepto que es su trabajo no cometer errores. Es como el pecado. Todo el concepto de error es pecaminoso, es una falla moral profundamente arraigada en la medicina y es muy destructiva. Significa que no se debe tratar el tema, porque es muy doloroso"2.

Sin embargo, sí se trata. El mejoramiento continuo, la certificación, la preocupación sobre la calidad técnica de los procesos, de la percepción y satisfacción del usuario son elementos presentes en el área médica hace ya muchos años3.

Definiciones e implicancias. Me parece de primordial necesidad definir qué llamamos "error". Hay que diferenciarlo del error que es materia de responsabilidad profesional (en especial en los tiempos que vivimos en Chile, donde comienza la era del interés de los abogados en asuntos de mala práctica médica) y, además, tener presente los elementos culturales que distinguen a países y a actividades.

Existen varias maneras de entender el concepto "error". Unos ven el proceso, otros el resultado. Los latinos tienen la tendencia a hacer un juicio valórico: hay cosas que están bien hechas, otras mal hechas. Los sajones lo relacionan con la norma, definiendo por consenso la desviación aceptable de ella y, en este sentido, el error es independiente del daño que pueda producir. Así se comprende la gran diferencia de las cifras del estudio mencionado, porque depende de la definición de la norma, en cierto modo abstracta. Los legisladores se rigen por el sentido corriente o idiomático de las palabras.

Veamos algunas acepciones de error en el Diccionario de la Lengua: "Concepto equivocado o juicio falso". En otra parte: "Acción desacertada o equivocada". Pues, entonces hay que ver lo concerniente a equívoco: "Tomarse una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente". Después define la expresión con equívoco: "Con dos o más sentidos". Esto último se da frecuentemente en medicina, puesto que existen síndromes que corresponden en definitiva a variados diagnósticos, pudiéndose llamar error a cualquiera que no sea precisamente la calificación final, ignorando la etapa de la enfermedad o del estudio en que se encuentra.

Existen otros conceptos afines que conviene tener presente: el de iatrogenia (daño en el cuerpo o en la salud del paciente, cuando es causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos u otros, cuando el resultado no le es imputable jurídicamente) resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino por un hecho imprevisto o imprevisible que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales de cuidado individual o colectivo (equipo). Resultado adverso o desfavorable. El último término se relaciona inevitablemente con las expectativas, sean estas lícitas o desmedidas, en ocasiones alimentadas inadecuadamente por el profesional.

Samuel Gajardo, en su texto "Medicina Legal. Normas para la enseñanza jurídica del ramo en las universidades latinoamericanas"4, en 1939, entre otros elementos de nuestros códigos, mencionaba, con acierto, que eran motivos de responsabilidad:

1. La ignorancia inexcusable. Se opone a error científico o del estado del arte. (Se obvia mediante la obtención de los conocimientos elementales de todo médico. Debiéramos agregar una enseñanza estricta y exigencia en la obtención de títulos).

2. Negligencia culpable. Se combate con el celo escrupuloso, es decir, tomando las precauciones indispensables para evitar el perjuicio innecesario.

3. Imprudencia temeraria. Se evita con el empleo de medios que según conocimientos habituales pueden impedir la ocasión de graves accidentes. (Es decir, con el uso de la virtud de la prudencia).

4. Precipitación culpable. Consiste en proceder a recursos extremos sin la debida reflexión, causando daño irreparable. (Impresiona como una variante del punto anterior).

5. Ensayos temerarios. No es lícito ensayar con alternativas de consecuencias graves. (Esto último se encuentra en nuestros tiempos perfectamente reglamentado mediante tratados internacionales).

Nos enseña que son errores excusables aquellos de diagnóstico y tratamiento, derivados "de apreciar mal los síntomas de una enfermedad, confundiéndola con otra, sin grave ignorancia". Distingue entre la inexactitud de la medicina y la incompetencia.

El Ministro de la Corte Suprema, don Mario Garrido, opina que se debe dejar exclusivamente al campo penal los casos extremos y más graves con el objetivo de evitar en el futuro, lo que ya se está viendo, que muchos médicos se niegan a atender pacientes peligrosos5. "Que al médico hay que dejarlo trabajar con cierta y mediana tranquilidad y sacar del Código Penal todo lo que dice relación con la culpa del médico o con un posible error de su parte sin perjuicio de establecer otro tipo de sanciones". Refería estar más a favor del esfuerzo preventivo que de la indemnización, concordando con los pacientes.

La responsabilidad médica, salvo excepciones en que se persigue seguridad de resultados (en Bancos de Sangre o en Cirugía Plástica) se considera como obligación de medios. El Ministro Enrique Paillás, en su libro "Responsabilidad Médica"6, tras un análisis de estos conceptos, menciona que el profesional tiene en el fondo una obligación de diligencia, tomando antiguos conceptos de tratadistas franceses, describiéndolo como el deber de aportar todos los cuidados de un buen Pater Familiae.

Ultimamente se acepta que a un médico se le exija normalidad de conducta (uso de conocimiento promedio, destreza promedio, prudencia promedio), siempre que exista normalidad de circunstancias, de tiempo y lugar.

El destacado abogado Vicente Acosta, en su excelente texto "De la Responsabilidad Médica", refiere que el profesional podrá eximirse de toda responsabilidad demostrando que el evento dañoso se produjo a pesar de haber cumplido diligentemente su deber7. Anticipa, entre las obligaciones, el deber de consejo que en nuestros días se interpreta en el derecho de información del paciente y su consentimiento, con alcances sobre prevención.

Aunque se puede reconocer que la inteligencia del actor, los avances de la medicina y los progresos tecnológicos se suman a los esfuerzos por multiplicar las precauciones y aumentan la seguridad del diagnóstico, éste se parece más a una posibilidad o hipótesis, rara vez a una certeza. Sin embargo, diferenciamos errores por insuficiencia, por negligencia en el establecimiento del diagnóstico y error derivado de la complejidad del cuadro o error científico. En el caso de insuficiencia, deberá analizarse si ello es inexcusable, para establecer una eventual responsabilidad.

En su libro "Responsabilidad Profesional del Médico", Osvaldo Romo describe concretamente el caso fortuito como aquél que se presenta cuando el agente actuó con prudencia y diligencia habitual y procedente en el hecho y circunstancias que motivan la controversia; sin embargo, el resultado no querido e imprevisto se produjo por razones absolutamente ajenas al agente8. Lo considera no imputable del resultado perjudicial, estimando (citando a Marañón) que el caso fortuito se produce con motivo de ese mínimo porcentaje de riesgo que siempre existe en todo acto médico.

Caso emblemático en la historia de la medicina chilena, es el del Dr. Lucas Sierra, prócer de la cirugía criolla, quien confundió un embarazo con un tumor uterino. El tribunal consideró el error excusable y no fue condenado, concluyendo que era una "desgracia médica." Claro que corrían los años 1870-1880.

Simplificando al máximo los conceptos de debido cuidado, el elemento que tal vez debiera ser el más destacado es el de previsión de lo previsible y la conducta concordante con ello, a la luz de las circunstancias (como se ha dicho), del tiempo y del lugar.

En un país como el nuestro, además, debe tenerse presente con sumo realismo, el factor recurso adecuado al caso, debido a nuestra condición económica. El punto de comparación no es ni el ideal, ni la situación de un país desarrollado, sino lo que efectivamente existe en el ámbito local.

En el análisis de la responsabilidad, tradicionalmente se ha optado por una disección de los hechos, buscando a personas para acusarlas criminalmente. La manera de disminuir los errores inexcusables en el ámbito individual, es mediante la adecuada formación del profesional y su continuo perfeccionamiento tanto técnico como en aspectos éticos y humanos.

Últimamente, se han comenzado a situar los procesos en la esfera civil, obligando a las instituciones a la incorporación de técnicas de mejoría continua, controles y análisis de sistemas o procesos, con la finalidad de detectar debilidades que, eventualmente, originarían errores. Se ha avanzado, pero hace falta la implementación de políticas, recursos y de incentivos orientados a lograr una medicina más segura, evitando los errores por omisión o comisión.

Hoy existen métodos de análisis de los factores que explican fallas provenientes desde el mundo manufacturero; que estudian las capacidades humanas; su relación con condiciones inseguras, con equipos, factores organizacionales y otros, entre ellos psicológicos. La Joint Commission ha difundido un sistema basado en "Eventos Centinelas" que permite monitorear los errores en cada etapa, normando y retroalimentando las conductas preventivas9. Ello podría disminuir riesgos, en el futuro, en temas tan sensibles como las caídas, las infecciones intrahospitalarias, logística en atención de accidentados y otras tantas materias de salud pública.

Es deseable, por lo tanto, asumir nuestros errores con una visión de constante mejora. Sin embargo, debemos evitar confundir a la opinión pública o crear injustas responsabilidades, por no distinguir el riesgo, inherente a nuestra medicina, de la culpa por faltas inexcusables. Hay errores y errores.

REFERENCIAS

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human. Building a safer health system. Washington DC. National Academy Press, 1999.        [ Links ]

2. Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-7.        [ Links ]

3. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En Bioética y Cuidado de la Salud. Lolas F. Editor. Serie Publicaciones 2000-OPS. 35-52.        [ Links ]

4. Gajardo S. Medicina Legal. Santiago de Chile. 1939.        [ Links ]

5. Garrido M. Derecho Penal. Ed. Jurídica de Chile. Vol. I a IV, 1997.        [ Links ]

6. Paillás E. Responsabilidad Médica. 2ª Edición. Ed. Jurídica Cono Sur. Santiago de Chile. 1997.        [ Links ]

7. Acosta Vicente. De la Responsabilidad Civil Médica. Ed. Jurídica de Chile. Santiago de Chile. 1990.        [ Links ]

8. Romo O. Responsabilidad Profesional del Médico. Santiago de Chile. Ed. Jurídica de Chile. Santiago. 1992.        [ Links ]

9. O'Leary DS. Accreditation's role in reducing medical errors. BMJ 2000; 320: 727-8.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons