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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.1 Santiago ene. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000100002 

Cirugía de la insuficiencia mitral isquémica

Surgery for ischemic mitral regurgitation

Ricardo Zalaquett S, Luis Garrido O, Sergio Morán V,
Manuel J Irarrázaval Ll, Pedro Becker R,
Gustavo Maturana B, Gastón Chamorro S,
Sandra Braun J, Iván Godoy J, Samuel Córdova A.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Zalaquett. Marcoleta 367, 6° piso. Teléfonos 633 3030 - 686 3231. Fax 696 0108. Email: rzalaque@med.puc.cl

Background. Ischemic mitral regurgitation (IMR) is a severe condition which may be best treated by surgery, nowithstanding a relatively high mortality rate. Objectives. To evaluate the results of mitral valve replacement or repair in patients with IMR. Patients and methods. Retrospective review of the clinical records in 29 patients with IMR who were surgically treated from 1990 to 1999. They represent 8% of surgical procedures on the mitral valve. Results. Mean age was 67 ± 9 years. Surgery was performed urgently in 19 patients (66,5%). NYHA functional class was 3.4 ± 0.8. The mechanism of IMR was annular dilatation and spreading of papillary muscles in 18 patients, papillary muscle rupture in 9 and fibrosis in 2. Mitral valve replacement was performed in 14 patients and mitral valve repair in 15. Twenty four patients (83%) had concomitant myocardial revascularization. Overall surgical mortality was 24%; 26% for mitral replacement and 13% for mitral valve repair (p=0.215). On follow up of 26±33 months, one year survival was 76±0.8% and 5 years survival was 59±12%. Excluding in hospital mortality, survival was 100% at one year and 78±14% at 5 years. Functional class improved in all survivors, to 1.4±0.5. Late echocardiographic evaluation of patients with mitral valve repair showed absence of mitral regurgitation in 58%, 1+ MR in 17% and 2+ MR in 25%. Conclusion. In spite of a high perioperative mortality, surgery for IMR is a valuable procedure for patients with an otherwise highly lethal disease (Rev Méd Chile 2002; 130: 9-16).
(Key Words): Cardiac surgical procedures; Heart valve prosthesis implantation; Mitral valve insufficiency)

Recibido el 16 de abril, 2001. Aceptado en versión corregida el 30 de octubre, 2001.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.

La incidencia de la insuficiencia mitral isquémica en los pacientes con infarto miocárdico se ha estimado entre 4% y 31%, variando según las series y dependiendo de la gravedad y extensión de la enfermedad coronaria así como de los métodos utilizados para su pesquisa1-3. Como quiera que sea, la insuficiencia mitral isquémica significativa es una enfermedad grave, la que una vez establecida presenta una mortalidad a 30 días de a lo menos 24% y cuyo pronóstico con tratamiento médico exclusivo empeora aún más en el mediano y largo plazo, alcanzando una mortalidad de hasta 52% a un año3-6. Es por esto que la cirugía mitral, combinada o no con cirugía de revascularización miocárdica, es el procedimiento terapéutico de elección, a pesar de tener ésta un riesgo perioperatorio de consideración, con una mortalidad estimada históricamente entre 14% y 38%7,8. Además, en los últimos años, el progresivo desarrollo de la cirugía reparadora de la válvula mitral ha permitido tratar la insuficiencia mitral de origen isquémico mediante procedimientos que permiten preservar la integridad del aparato valvular mitral y con esto reconstituir la arquitectura y geometría de la cavidad ventricular izquierda, lo que se ha traducido en una mantención e incluso mejoría de la función del ventrículo izquierdo, disminuyendo así la morbimortalidad perioperatoria y mejorando el pronóstico alejado y la calidad de vida de estos pacientes, en relación al reemplazo valvular mitral clásico9-12.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la incidencia de la insuficiencia mitral isquémica en el período reciente en nuestro Servicio de Cirugía Cardiovascular, las características clínicas de los pacientes, los mecanismos responsables en última instancia de la insuficiencia mitral y, finalmente, comparar los resultados precoces y alejados del reemplazo valvular mitral y la cirugía reparadora de la válvula mitral.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El período en estudio abordó desde enero de 1990 a agosto de 1999, puesto que en 1991 se introdujo en nuestro hospital la cirugía reparadora de la válvula mitral de acuerdo a los principios y técnicas de Carpentier y con control ecocardiográfico transesofágico intraoperatorio en todos los casos13. En el período señalado se efectuaron 360 procedimientos valvulares mitrales, de los cuales 29 casos (8,1%) correspondieron a insuficiencia mitral isquémica, los que constituyen la base de este análisis retrospectivo. En el mismo período se operaron 3.639 pacientes por enfermedad coronaria.

Definiciones. Definimos como insuficiencia mitral isquémica aquella asociada a confirmación intraoperatoria de rotura de músculo papilar secundaria a infarto miocárdico, hallazgos intraoperatorios y/o histológicos de infarto de músculo papilar sin rotura de éste, o insuficiencia valvular mitral en presencia de infarto miocárdico, sin evidencias de secuela reumática o degeneración mixomatosa de la válvula mitral, de acuerdo a la clasificación de Oury y cols14. La regurgitación mitral se consideró significativa y por lo tanto con indicación quirúrgica si cualitativamente era >2+ y si cumplía con 2 o más de los siguientes criterios: 1. Vena contracta mayor a 6 mm. 2. Aplanamiento o inversión de la onda sistólica del Doppler pulsado en las venas pulmonares. 3. Area del jet de regurgitación por ecocardiograma transesofágico mayor a 6 cm2. 4. Area del jet de regurgitación por ecocardiograma transtorácico mayor a 8 cm2.

Cirugía. Todos los pacientes fueron operados con circulación extracorpórea con oxigenador de membrana e hipotermia sistémica entre 25°C y 28°C, para lo cual se canuló la aorta ascendente y ambas venas cavas directamente y por separado. La protección miocárdica se efectuó con solución cardioplégica cristaloide infundida a 4°C en forma anterógrada (raíz aórtica); en 20 casos se adicionó infusión retrógrada (seno coronario) de solución cardioplégica15. El abordaje a la válvula mitral fue a través de una auriculotomía izquierda transeptal y superior combinada en 26 casos (89,6%)16, transeptal en 2 casos (6,9%) y lateral, por detrás y paralelo al surco interauricular, en un caso (3,4%).

En todos los casos de reparación valvular mitral ésta fue evaluada intraoperatoriamente, post circulación extracorpórea, con un ecocardiograma transesofágico efectuado por un cardiólogo ecocardiografista.

La información se obtuvo de la revisión de las fichas clínicas, protocolos operatorios y registros de la Unidad de Recuperación de Cirugía Cardiovascular.

Seguimiento clínico. Los pacientes y/o su médico tratante fueron contactados personal o telefónicamente durante el mes de septiembre de 1999. Igualmente, se revisó el último ecocardiograma disponible luego del alta hospitalaria.

Análisis estadístico. Se efectuó un análisis descriptivo y los datos se expresan como medias ± desviación estándar. Para el análisis de variables continuas y variables discretas se utilizó prueba de Student y prueba exacta de Fisher, respectivamente. La sobrevida se analizó mediante el método de Kaplan-Meier y prueba log-rank. Para todos los análisis estadísticos se utilizó el paquete estadístico Stata 6,0 y se consideró significativo una probabilidad p <0,05.

RESULTADOS

Características demográficas y clínicas. De los 29 pacientes con insuficiencia mitral isquémica operados, 19 (65,5%) eran hombres. La edad promedio fue de 66,6 ± 8,7 años, con un margen de 47 a 82 años. En 20 casos (69%) la insuficiencia mitral fue catalogada como aguda, por presentarse en el curso de un infarto de menos de 2 meses de evolución; en 9 casos (31%) ésta fue catalogada como crónica. La cirugía fue efectuada de urgencia por inestabilidad hemodinámica en 19 casos (65,5%) y en forma electiva en los 10 casos restantes (34,5%). Al momento de la cirugía se encontraban en capacidad funcional (CF) II, 6 pacientes (20,7%), en CF III, 6 pacientes (20,7%) y en CF IV, 17 pacientes (58,6%). La CF promedio del grupo fue de 3,4 ± 0,8. La ecocardiografía transtorácica y transesofágica preoperatoria demostró una insuficiencia mitral moderada (3+) en 19 casos (66%) y una insuficiencia mitral masiva (4+) en los 10 casos restantes (34%).

Anatomía patológica. El mecanismo de la insuficiencia mitral fue dilatación del anillo valvular mitral, con horizontalización y retracción de los músculos papilares, principalmente el posterior, en 18 casos (62%), rotura de músculo papilar en 9 casos (31%) y fibrosis y alargamiento secundario a infarto de músculo papilar en 2 casos (7%).

Procedimiento quirúrgico. En 14 pacientes (48%) se efectuó un reemplazo valvular con preservación de al menos el velo posterior y en 15 (52%) una reparación de la válvula mitral, en 14 de éstos con un anillo de Carpentier-Edwards Classic. En 9 pacientes (64%) se utilizó un anillo tamaño 28, en 4 (29%) uno tamaño 30 y en 1 (7%) un anillo tamaño 32. El tamaño promedio utilizado fue de 28,85 ± 1,29. La Tabla 1 resume los procedimientos mitrales efectuados en los 29 pacientes operados y la Tabla 2 detalla específicamente los procedimientos realizados en los 15 pacientes con reparación de la válvula mitral. En 25 pacientes (86%) se efectuó, además, algún procedimiento quirúrgico asociado (Tabla 3). En 24 pacientes (83%) este procedimiento asociado consistió en una revascularización miocárdica (en 22 como procedimiento asociado exclusivo), con un promedio de 2,7 puentes/paciente. La Tabla 4 detalla el tipo de conductos utilizados para la revascularización miocárdica.




El tiempo de circulación extracorpórea fue en promedio de 174,3 ± 63,2 min (margen: 79 - 347) y el tiempo de oclusión aórtica fue de 128,7 ± 39,6 (45 - 209) min.

Mortalidad intrahospitalaria. Siete pacientes fallecieron en el período perioperatorio, obteniéndose una mortalidad operatoria global de 24%. En 5 de éstos se había efectuado un reemplazo valvular (en 2 pacientes por rotura de músculo papilar) y en 2 una reparación mitral. Así, la mortalidad operatoria del reemplazo fue de 36% y la mortalidad de la reparación de 13%, lo que sin embargo no resultó significativo (p= 0,215). La Tabla 5 detalla las características clínicas preoperatorias y causa de muerte de los 7 pacientes fallecidos, 5 de los cuales tenían un infarto miocárdico reciente. Dos pacientes fallecieron en el pabellón de operaciones (pacientes 2 y 5) y otros 2 fallecieron en las primeras 24 h de su operación; en todos éstos la causa de muerte fue una falla cardíaca global. Dos pacientes fallecieron en el período postoperatorio por sepsis y disfunción orgánica múltiple. El paciente restante falleció por un accidente vascular encefálico. Los 2 pacientes con reparación mitral fallecidos (pacientes 3 y 4) estaban en condiciones preoperatorias en extremo graves (Tabla 5).


Morbilidad intrahospitalaria. Seis pacientes de los 22 sobrevivientes a la cirugía (27%), presentaron complicaciones postoperatorias: sépticas 5 casos, respiratorias 5 casos, nefrológicas 3 casos, neurológicas 2 casos y hemorrágicas 2 casos.

El tiempo de hospitalización, en los 22 pacientes sobrevivientes a la cirugía, fue en promedio de 19,9 ± 14,4 días, con un margen de 8 a 73 días.

Seguimiento. El seguimiento se cerró en septiembre de 1999 y se completó en el 100% de los casos, con un promedio de 25,6 ± 32,5 meses y un margen de 0 a 115 meses. Dos pacientes fallecieron durante el período de seguimiento; uno de ellos a los 30,7 meses (hombre, 82 años, con recambio mitral) y el otro a los 54 meses (hombre, 78 años, con reparación mitral consistente en reimplante de músculo papilar). La causa de muerte fue en ambos casos una insuficiencia cardíaca terminal. La Figura 1 muestra la curva de sobrevida para los 29 pacientes, incluyendo la mortalidad intrahospitalaria. Así, la probabilidad de estar vivo a un año para el grupo total fue de 75,9 ± 0,8% y a 5 años de 59,1 ± 12,4%. La Figura 2 muestra la curva de sobrevida para los sobrevivientes de la cirugía, siendo en este caso la probabilidad de estar vivo a un año de 100% y a 5 años de 77,9 ± 14,1%. No hubo diferencias significativas en ambos aspectos entre el reemplazo y la reparación mitral.


Figura 1. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para 29 pacientes operados por insuficiencia mitral isquémica, incluyendo mortalidad intrahospitalaria (ver texto).


Figura 2. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para 22 pacientes operados por insuficiencia mitral isquémica, excluyendo mortalidad intrahospitalaria (ver texto).

Al término del período de seguimiento todos los pacientes sobrevivientes mejoraron su CF, la que disminuyó en promedio a 1,4 ± 0,5, estando 12 pacientes (60%) en CF I y 8 (40%) en CF II. La CF promedio para los 8 sobrevivientes con recambio mitral fue de 1,5, estando la mitad de ellos en CF I y la otra mitad en CF II. Para los 12 pacientes con reparación mitral, la CF promedio fue de 1,3 estando el 67% en CF I y el 33% restante en CF II. Durante este período de seguimiento ningún paciente presentó una endocarditis infecciosa de la válvula o prótesis mitral, así como tampoco complicaciones tromboembólicas, ni requirió de reintervención valvular mitral. Siete de los 8 sobrevivientes con recambio mitral (87,5%) se encontraban en tratamiento anticoagulante oral. Por el contrario, sólo 3 de los 12 sobrevivientes alejados con reparación mitral (25%) se encontraban en tratamiento anticoagulante por fibrilación auricular. Para los pacientes con reparación valvular mitral el control ecocardiográfico luego del alta hospitalaria, disponible en el 100% de los casos (12 pacientes) y efectuado en promedio a los 50,4 ± 40,2 días, demostró ausencia de insuficiencia mitral en el 58% de los casos, insuficiencia mitral 1+ en el 17% de los casos e insuficiencia mitral 2+ en el 25% de los casos.

DISCUSIÓN

Una de las dificultades para evaluar los resultados de la cirugía de la insuficiencia mitral isquémica es que en muchos casos se incluyen pacientes con valvulopatía mitral reumática o mixomatosa y enfermedad coronaria concomitante, lo que corresponde a una situación clínica del todo diferente, con una baja morbimortalidad perioperatoria y buena sobrevida alejada17,18. Por el contrario, la presente serie está constituida exclusivamente por pacientes con insuficiencia mitral secundaria a infarto miocárdico y definida de acuerdo a criterios previamente establecidos14, los que representaron el 8% de los procedimientos mitrales del período. Igualmente, fueron excluidos aquellos pacientes con insuficiencia mitral isquémica transitoria, en los que habitualmente la revascularización del territorio isquémico corrige la insuficiencia mitral7,8,19. Así, esta serie comprende un grupo de pacientes coronarios de edad en general avanzada con insuficiencia mitral isquémica significativa, que en la mayoría de los casos se encontraban cursando con insuficiencia cardíaca y que requirieron ser operados de urgencia en el 66% de los casos.

Como en otras series, el mecanismo principal de la insuficiencia mitral fue "funcional", por dilatación del anillo valvular mitral con horizontalización y retracción de los músculos papilares, en especial del músculo papilar posterior14,20-22. Sin embargo, en casi un tercio de los pacientes el mecanismo de la insuficiencia mitral fue una rotura de músculo papilar. Esta última situación, si bien significa en la mayoría de los casos una insuficiencia mitral aguda grave, tiene un pronóstico a mediano y largo plazo en general bueno, puesto que frecuentemente es secundaria a enfermedad coronaria de un vaso con un infarto miocárdico relativamente pequeño12,23,24. Por el contrario, en la insuficiencia mitral isquémica funcional, también llamada "ventricular", existe generalmente un compromiso severo y difuso de la circulación coronaria con importante disfunción ventricular izquierda, secundaria a infartos miocárdicos múltiples o extensos20-22. Sin embargo, en esta situación el aparato valvular mitral es esencialmente normal, lo que lo hace más susceptible a un procedimiento reparador, lo que a su vez modifica favorablemente el pronóstico alejado de los pacientes en relación al reemplazo valvular mitral, necesario en la mayoría de los casos de rotura de músculo papilar14,20,24-26.

En esta serie, el número de pacientes en los que se efectuó reemplazo valvular (14 casos) y en los que se efectuó reparación mitral (15 casos) fue casi idéntico. Del mismo modo, en la mayoría de los pacientes (93%) en que se efectuó una reparación valvular mitral se utilizó un anillo protésico de Carpentier-Edwards de pequeño tamaño (promedio 28,8), lo que persigue no sólo aumentar la coaptación de los velos mitrales y remodelar el anillo mitral, sino que además compensar la dilatación de la pared ventricular izquierda posterior e idealmente revertir la remodelación ventricular21,27,28. Para esto es importante utilizar un anillo protésico propiamente tal, lo que ha demostrado ser superior a la anuloplastia posterior con banda de pericardio o puntos de sutura27. Por último, en nuestra serie se efectuó en la mayoría de los pacientes (83%) una revascularización miocárdica completa, con un promedio de 2,7 puentes/paciente, lo que es trascendente para el pronóstico alejado de los pacientes2,7,19,21.

Como en casi todas las series publicadas que incluyen exclusivamente pacientes con insuficiencia mitral de causa verdaderamente isquémica y no coexistente, secundaria a otra patología, la mortalidad operatoria fue de consideración (24%)7,8. Si bien la mortalidad de la reparación fue menor que la del reemplazo mitral (13% v/s 36%), esta diferencia no alcanzó significación, como sí ha sido el caso en la mayoría de las series más numerosas de la literatura internacional11,12,17,25. A pesar de esta elevada mortalidad perioperatoria global, los resultados alejados fueron satisfactorios, siendo la probabilidad de estar vivo a un año para el grupo total de 76% y a 5 años de 59%. Al excluir la mortalidad perioperatoria, la expectativa de vida de los sobrevivientes a la cirugía fue aún mejor, de 100% a un año y de 78% a 5 años. Muy probablemente por lo limitado de la serie no fue posible demostrar en el seguimiento de los pacientes diferencias significativas entre la reparación y el reemplazo mitral, como ha sido el caso en la mayoría de las series más numerosas publicadas11,12,17,25. Igualmente, la calidad de vida de los pacientes sobrevivientes a la cirugía fue muy satisfactoria, mejorando todos ellos su capacidad funcional, encontrándose al término del período de seguimiento 60% de los pacientes en CF I y 40% en CF II. Nuevamente, si bien no se alcanzó significación, hubo una tendencia a una mejor capacidad funcional alejada de los pacientes en los que se efectuó una reparación valvular mitral, estando, además, el 75% de éstos últimos libres de tratamiento anticoagulante.

En resumen, creemos posible concluir que en la actualidad la cirugía de la insuficiencia mitral isquémica, si bien se acompaña de una mortalidad y morbilidad perioperatoria de consideración, ofrece buenos resultados a mediano y largo plazo para una enfermedad de curso natural extremadamente grave, los que podrían ser aún más satisfactorios para aquellos pacientes en los cuales se efectúa un procedimiento reparador de la válvula mitral.

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