Hallazgo incidental de cáncer en saco herniario inguinal Inguinal hernia sac cancer. Report of two cases Owen Korn B, Leonor Moyano S, Renato Cabello E, Attila Csendes J

Correspondencia a: Dr. Owen Korn B. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Santiago. Fax: 7775043.
E-mail: okorn@ns.hospital.uchile.cl

The presence of cancer in a hernia sac is uncommon. The tumor can involve the hernia sac, the herniated mass or be external to the hernia sac. We report two cases with this condition. A 68 years old male was operated of a right inguinal hernia. During surgery, several white nodules were noted in the internal side of hernia sac. The same lesions were present in the mesentery. Pathological study revealed an adenocarcinoma. The primary tumor was not located and the patient died one and a half years after the procedure. A 62 years old male was operated due to an irreductible inguinal mass, seven months after a subtotal gastrectomy for gastric cancer. During the resection of the mass, metastasic implants in the mesenteric adipose tissue were noted. A mini laparotomy was performed and an extensive peritoneal tumor dissemination was found. The patient died two months after surgery (Rev Méd Chile 2002; 130: 91-95).
(Key Words: Hernia, inguinal; Neoplasms, adipose tissue; Neoplasm metastasis)

Recibido el 6 de agosto, 2001. Aceptado el 27 de septiembre, 2001.
Departamentos de Cirugía y Anatomía Patológica, Hospital Clínico
Universidad de Chile.

El hallazgo de tumores malignos en el contenido de un saco herniario o de implantes metastásicos en la propia pared del saco es un hecho infrecuente y por lo mismo las publicaciones sobre el tema son escasas. En la literatura quirúrgica nacional no hay reportes de casos al menos en la revisión de los últimos 20 años.

No obstante su rareza, Lejars en 1889¹, clasificó el hallazgo en tres tipos, denominándolos: intrasacular, sacular y extrasacular, de acuerdo con la relación anatómica entre el tumor y el saco herniario. Como tumores intrasaculares se consideran aquellas neoplasias primarias de órganos incarcerados en la hernia, tales como: cánceres de vejiga, colon, apéndice o implantes neoplásicos que comprometen el epiplón. Los tumores saculares son aquellos en que el peritoneo del saco herniario está comprometido por lesiones malignas primarias o secundarias, entre éstos los mesoteliomas primarios o metástasis peritoneales de cánceres de próstata, colon y ovario son los más frecuentes. Finalmente los tumores que protruyen por un defecto herniario pero por fuera del saco herniario, como por ejemplo un linfonodo inguinal metastásico, corresponden a una lesión extrasacular.

Comunicamos dos casos que hemos observado y se revisa esta rara asociación. El primer caso correspondió al tipo sacular y el segundo, a uno intrasacular.

Caso 1. Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, que consultó en policlínico externo por presentar una hernia inguinal derecha desde hacía 3 meses. Tenía antecedentes de colecistectomía hacía 10 años y prostatectomía directa hacía 6 años. Un año antes había sido operado de una hernia inguinal izquierda. Fue evaluado por urología descartándose patología, el antígeno prostático específico fue negativo. Se le había practicado recientemente una enema baritada de colon que sólo mostró la existencia de divertículos. Se le solicitó una ecotomografía abdominal que fue informada como normal. Su examen físico así como los exámenes preoperatorios eran normales. Se programó para su herniorrafia inguinal.

Durante la cirugía al aislar y abrir el saco herniario llamó la atención la presencia de varias nodulaciones blanquecinas de 3 a 5 mm en la cara interna del saco. A través del orificio inguinal se exteriorizó un asa de intestino delgado encontrándose un granulado en su superficie y nodulaciones en el mesenterio. Se tomaron biopsias de las lesiones peritoneales y se extirpó el saco herniario para su estudio anatomopatológico. La herniorrafia se terminó sin otros incidentes. La anatomía patológica demostró numerosos implantes de células epitelioides de amplio citoplasma con vacuolas y núcleos prominentes con nucléolos frecuentes. Con técnica histoquímica de PAS previa digestión con diastasa se demostró secreción de mucinas. Las técnicas de inmunohistoquímicas realizadas fueron queratina (EA1, EA3) que resultaron positivas, vimentina fue negativa, el antígeno carcinoembrionario fue positivo y mientras el antígeno prostático resultó negativo. Se concluyó la presencia de un adenocarcinoma mucosecretor moderadamente diferenciado de origen posible digestivo. Se descartó consistentemente la posibilidad de un mesotelioma maligno y la posibilidad de un origen prostático (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Caso 1. Panorámica superficie peritoneal y estroma con implantes neoplásicos en patrón glandular (HE 100x).

Figura 2. Caso 1. Adenocarcinoma mucosecretor citoqueratina positiva (HE 400x).

Ante los hallazgos y el pronóstico se discutió la situación con el paciente y su familia, aceptando practicarse una endoscopia digestiva alta que resultó negativa para cáncer gástrico, pero se negó a efectuarse una tomografía computada abdominal y una colonoscopia. El paciente se había efectuado una enema baritada de colon que mostró solo divertículos. El paciente hasta ese momento estaba asintomático. Los oncólogos sin conocer el tumor primario y ante la etapa de diseminación y pronóstico no fueron partidarios de iniciar una quimioterapia. Así el paciente fue dado de alta y se siguió su evolución manteniendo contacto con su familia. Contra todo lo esperado el paciente se mantuvo en buenas condiciones, activo, sin dolor, incluso subió de peso, durante los siguientes 10 a 12 meses. Durante ese lapso el paciente no recibió medicamentos, pero sí recurrió a medicinas alternativas. Con posterioridad el paciente comenzó a decaer y a comprometerse, bajó de peso, se hizo evidente la presencia ascitis y presentó dolor. Ya en esta última etapa se le practicó una tomografía computada abdominal que mostró la diseminación peritoneal masiva, pero aun en ésta no fue posible identificar la lesión tumoral primaria. El paciente falleció un año y cinco meses después de haberse hecho el diagnóstico.

Caso 2. Paciente de sexo masculino de 62 años de edad portador de un cáncer gástrico antral Bormann IV. Es intervenido practicándose gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2. El estudio anatomopatológico demostró un adenocarcinoma mucinoso con infiltración hasta la serosa con 7 linfonodos metastásicos de 17 linfonodos resecados. Había carcinomatosis del epiplón mayor. Se inicia ciclos de quimioterapia con 5 fluoracilo y leucovorina, completando 6 ciclos. Una tomografía computada de abdomen y pelvis a los 7 meses postcirugía, y ya concluida la quimioterapia, no demostró adenopatías ni masas sospechosas, tampoco evidenció líquido libre ni compromiso hepático, pero sí confirmó la existencia de una hernia inguinal derecha que clínicamente se manifestaba por una masa no reductible del canal inguinal derecho que habría aparecido seis meses después de su cirugía gástrica.

Figura 3. Caso 2. Adenocarcinoma de células en anillo de sello (HE 400x).

Se decidió practicar la exploración inguinal encontrándose un saco herniario indirecto con un contenido duro que al examinarlo correspondió a grasa peritoneal con implantes metastásicos. Se practicó una pequeña laparotomía confirmándose la diseminación peritoneal extensa. Se completó la herniorrafia inguinal. La anatomía patológica demostró metástasis peritoneales de un adenocarcinoma con células en anillo de sello concordantes con el origen gástrico de la neoplasia. El paciente falleció en su casa dos meses después de su herniorrafia y 14 meses después de su resección gástrica.

DISCUSIÓN

El primer caso comunicado de un tumor dentro de un saco herniario fue publicado por Arnaud en 1749². Desde entonces la literatura mundial ha ido sumando casos y a la fecha poco más de un centenar de casos han sido publicados. La incidencia del hallazgo de lesiones malignas en sacos herniarios es baja y además variable ya que si el estudio considera el examen anatomopatológico de rutina de todos los sacos herniarios extirpados es menos de 0,4%³, pero si el estudio se basa en biopsias selectivas de sacos herniarios entonces la incidencia es aún menor y alcanza el 0,07%⁴. Esta diferencia apoya lo señalado por algunos autores que señalan que el hallazgo puede ser solo histopatológico y no haber evidencias en el examen macroscópico⁵ y, por lo tanto, son partidarios de examen histológico de rutina a todos los sacos herniarios extirpados en la búsqueda de un eventual cáncer oculto^2,3. Contrariamente otros autores que han evaluado esta práctica desde el punto de vista de los costos económicos involucrados han concluido que ésta tiene un escaso rendimiento y su costo-efectividad es mínimo. Aunque reconocen alguna justificación de orden médico legal para el estudio histopatológico de rutina de especímenes macroscópicamente normales, ls datos disponibles sugieren que tiene un mínimo efecto positivo en la evolución del paciente⁶.

En nuestro servicio, se operan un promedio de 250 hernias inguinales por año y hasta ahora no se habían registrado casos de cáncer en relación a los sacos herniarios. Los dos casos descritos constituyen una verdadera rareza y si se consideran como los únicos casos en los últimos 20 años su incidencia alcanza una frecuencia de 1 caso cada 5.000 hernias inguinales operadas. En nuestro medio no es habitual enviar a estudio histopatológico los sacos herniarios resecados y por lo demás en cirugía electiva no siempre se abre ni revisa el saco y éste una vez aislado es ligado en su base o invaginado completamente hacía la cavidad abdominal. En cirugía de urgencia se recomienda abrir el saco para revisar el contenido y en esos casos el cirujano tiene oportunidad de ver las paredes del saco, sin embargo en este grupo de pacientes no han sido reportados casos y los dos casos presentados fueron originados en cirugía electiva.

Nicholson5 basado en datos comunicados de la literatura, sugiere que el carcinoma de colon sería el tumor primario asociado con más frecuencia con metástasis dentro del saco herniario. Este hecho ha llevado a algunos autores a estudiar de rutina el colon en hombres añosos, con hernias de reciente aparición, especialmente incarceradas, por sospecha de carcinoma de colon o bien a recomendar el estudio histológico obligado de los sacos herniarios, en sujetos que tengan el antecedente de cirugía por cáncer colorrectal^7,8.

La asociación de patología herniaria inguino-crural con la presencia de neoplasias ha sido reportada por diversos autores para los más diversos órganos, siendo más frecuente la de tumores de órganos cercanos a los orificios tales como: colon sigmoide, apéndice cecal, epiplón mayor, vejiga urinaria, ovarios, endometrio, próstata, así también metástasis de tumores más alejados como estómago, páncreas, vesícula biliar, incluso de tumores pericárdicos, amigdalianos y melanomas cutáneos^5,9.

En nuestro primer caso no fue posible identificar el órgano primario lo que también es señalado por la literatura⁵ y hasta donde fue posible se revisaron los orígenes más frecuentes, descartándose próstata por los estudios de la biopsia, estómago por la endoscopia y colon por una enema baritada. Páncreas no fue evaluado en un primer momento pero hacia el final una tomografía computada abdominal no mostró tumor pancreático evidente.

En el segundo caso existía el antecedente de un cáncer gástrico operado y como ha sido observado por otros autores, la aparición de una masa herniaria no reductible en un paciente con antecedentes oncológicos puede ser sospechosa, lo que resultó cierto en este caso. Un signo diagnóstico, en la mayoría de los casos de neoplasia en un saco herniario, es la irreductibilidad del contenido, lo que también se dio en este caso, y esto puede ocurrir porque el tamaño del tumor herniado excede el diámetro del anillo o por diseminación del tumor a los tejidos adyacentes o al saco⁸.

En cuanto al mecanismo de diseminación tumoral del primario que lleva a implantarse en el saco herniario en los tumores del tipo saculares, se piensa que la vía hematógena sería la causa en los tumores distantes. En los tumores abdominales el mecanismo podría ser la gravedad, la misma que es responsable de las metástasis peritoneales en el fondo de saco pélvico. En el caso de la próstata una vía particular de diseminación sería a través del cordón espermático^2,10.

Es razonable y se recomienda que si una tumoración es encontrada al interior o en el saco herniario, se explore digitalmente el abdomen abordable y los órganos pélvicos a través del saco herniario. En el primer caso fue posible exteriorizar una asa de intestino delgado y permitió confirmar la diseminación. En el segundo caso se practicó una pequeña laparotomía que verificó el compromiso generalizado. Roslyn, sugiere la utilización de un laparoscopio introducido por el mismo orificio herniario a fin de eventualmente pesquisar el primario o dimensionar el compromiso abdominal².

Finalmente, es obvio que el hallazgo de metástasis en una hernia inguinal sugiere un estado avanzado de la enfermedad por lo que las expectativas de sobrevida de estos pacientes es corta. Intentos de salvataje o de rescate oncológico dependerán del primario y la evaluación individual del caso. En general esta posibilidad es limitada. En la serie de Nicholson5, los tumores apendiculares, ovario y próstata estuvieron asociados con una sobrevida más larga, mientras que los de origen pancreático tuvieron la más corta. En nuestros casos el de origen indeterminado sobrevivió 17 meses post herniorrafia y el segundo con origen en estómago, sólo dos meses tras la cirugía herniaria que demostró la diseminación, que no había sido evidente a la tomografía.

De lo dicho podemos recoger que es una buena práctica el observar el contenido herniario particularmente en pacientes con antecedentes oncológicos, del mismo modo en estos sujetos el saco extirpado debe ser estudiado histopatológicamente. El estudio rutinario de todos los sacos herniarios no tiene rendimiento y se sugiere el estudio selectivo de los sospechosos. De acuerdo a la literatura los tumores saculares son más frecuentes así como los primarios más frecuentes corresponden a colon, próstata, ovario y apéndice. El pronóstico en general es malo, no obstante, algunos pacientes pueden tener sobrevidas bastante más largas de lo esperado.

REFERENCIAS

1. Lejars J. Neoplasmes herniaires et peri-herniaires. Gaz Hosp 1889; 62: 801-11.

2. Roslyn JJ, Stabile RE, Rangenath C. Cancer in inguinal and femoral hernias. Am Surg 1980; 46: 358-62.

3. Yoell JH. Surprises in inguinal hernia sacs, diagnosis of tumors by microscopic examination. Calif Med 1959; 91: 146-8.

4. Lowenfels AB, Rohman M, Ahmed N, Lefkowitz M. Hernia sac cancer. Lancet 1969; 1: 651.

5. Nicholson CP, Donohue JH, Thompson GB. A study of metastatic cancer found during inguinal hernia repair. Cancer 1992; 69: 3008-11.

6. Kassan MA, Muñoz E, Laughlin A, Margolis IB, Wise L. Value of routine pathology in herniorhaphy performed upon adults. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 518-22.

7. Matsumoto G, Ise H, Inoue H, Ogawa H, Susuki N, Matsuno S. Metastasis colon carcinoma found within an inguinal hernia sac: Report of a case. Jpn J Surg 2000; 30: 74-7.

8. Fieber SS, Wolstenholme JT. Primary tumors in inguinal hernial sacs. Arch Surg 1955; 71: 254-6.

9. Ayala JM, Triviño A, Santonja JL, Rubio S. Hernia inguino-crural con contenido neoplásico. Rev Esp Enf Dig 1995; 4: 335-7.

10. Liu L, Devine P, Einhorn E, Kao GD. Incidental findings of an isolated prostate cancer metastasis in an inguinal hernia sac. J Urol 2000; 164: 457-8.