Bursitis Tuberculosa: Caso clínico

Carlos Pérez C, Alvaro Rojas G1, René Baudrand B1, Sergio González B, Cristián Fontboté R.

Tuberculous bursitis

Correspondencia a: Dr. Carlos Pérez. Marcoleta # 367, Santiago de Chile. E-mail: cape @ med.puc.cl

We report a previously healthy 51 years old woman with a one year history of pain in the left hip associated with a mass without fever or local inflammatory changes. Magnetic resonance imaging located the mass in the medial gluteal muscle. The pathological examination of the mass disclosed unspecific inflammatory changes. Due to worsening of pain, a left throchanteric bursitis was diagnosed two weeks later and a throchanteric bursectomy was performed, obtaining a second biopsy. Aerobic, anaerobic and fungal cultures were negative. Lowenstein-Jensen culture showed development of mycobacteria and a genetic probe confirmed the presence of Mycobacterium tuberculosis. The second biopsy also identified several granulomas with areas of caseation and the Ziehl-Nielsen stain was positive for acid fast bacilli. Osteoarticular tuberculosis, specially bursitis, shoulds be suspected in the presence of chronic pain associated with swelling (Rev Méd Chile 2002; 130: 319-21).
(Key-words: Busitis; Hip joint; Tuberculosis, osteoarticular)

Recibido el 9 de octubre, 2001. Aceptado el 20 de noviembre, 2001.
Departamento de Medicina, Anatomía Patológica y Departamento de Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
¹ Internos de Medicina

La tuberculosis (TBC) representa un problema de salud pública en Chile. Durante 1997 causó 387 muertes y tuvo una incidencia de 26,5 por 100.000 habitantes¹. Las formas osteoarticulares constituyen el 1-3% del total pacientes con TBC, reconociéndose 5 síndromes de este tipo de presentación: espondilitis, artritis periférica, osteomielitis, bursitis y enfermedad de Poncet².

Existen escasos reportes en la literatura sobre bursitis TBC primaria en articulación coxofemoral^3-5. De ellos sólo pocos casos ocurren exclusivamente en bursa trocantérica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 51 años de edad, sin antecedentes mórbidos, presentó cuadro de 12 meses evolución caracterizado por dolor en región cadera izquierda. Tres meses antes del ingreso notó un aumento de volumen progresivo en cara supero-lateral del muslo izquierdo de aproximadamente 15 cm de extensión, no asociado con fiebre ni signos inflamatorios locales.

Se realizó un cintigrama óseo que mostró fijación del radio-fármaco en tejidos blandos de la hemipelvis izquierda. Además, una resonancia magnética identificó una masa sólido-quística en el espesor del músculo glúteo medio izquierdo sin compromiso de la articulación coxo-femoral de ese mismo lado.

Ingresó al Hospital Clínico de la Universidad Católica en febrero del 2001 con diagnóstico de tumor en partes blandas de la cadera izquierda, para realizar una biopsia incisional. Durante el procedimiento hubo abundante salida de líquido turbio, el cual fue enviado a cultivos. Dado evolución favorable fue dada de alta al cabo de cinco días.

Una semana después del alta acudió a un control ambulatorio, en el cual refirió un leve aumento de volumen en la región de la biopsia incisional. Exámenes de laboratorio: hemograma sin leucocitosis, VHS 78 mm/h y PCR 1,2 mg/dl (VN < 0,9 mg/dl). La biopsia incisional de cadera izquierda descartó origen neoplásico de la lesión, ya que mostró tejido fibroadiposo con un proceso inflamatorio crónico en organización, sin signos de especificidad. Se observaron células espumosas y escasa células gigantes multinucleadas de tipo reacción a cuerpo extraño.

Hospitalizada nuevamente a fines de febrero 2001 por aumento de volumen de partes blandas de la cadera izquierda. Se realizó una ecografía de partes blandas de la cara supero-lateral del muslo izquierdo que era compatible con bursitis trocanteriana. Se realizó bursectomía trocantérica izquierda, observándose salida de abundante líquido seroso, una bursa y fascia lata fibrosada, con abundantes vasos de neoformación, sin evidencias de pus o caseum. Se resecó la bursa que se extendía hacia anterior en relación a músculos vasto lateral e iliopsoas, y hacia posterior hasta el músculo glúteo medio, enviándose muestras para cultivos, bacterianos, hongos y micobacterias biopsia.

Luego de dos semanas, cultivos corriente, aeróbico, anaeróbico y para hongos resultaron negativos. El cultivo para micobacterias en medio sólido (Lowenstein-Jensen) tomado durante biopsia incisional se informó como positivo. Posteriormente, una sonda genética confirma el diagnóstico del complejo Mycobacterium tuberculosis. Los cultivos para micobacterias tomados durante bursectomía trocantérica también mostraron desarrollo del mismo agente.

Las muestras analizadas de bursectomía trocantérica izquierda, presentaban fragmentos de tejido sinovial y bursa con inflamación crónica acentuada y numerosos granulomas productivos con extensas zonas de caseificación (Figura 1). La tinción de Ziel-Nielsen demostró numerosos bacilos ácido alcohol resistentes de tipo Mycobacterium tuberculosis. La radiografía de tórax no mostró signos o secuelas TBC. Se inició tratamiento antituberculoso con isoniacida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día, pirazinamida 2 g/día y piridoxina 50 mg/día, con buena tolerancia.

Figura 1. Biopsia de tejido sinovial obtenido durante bursectomía trocantérica izquierda. Se aprecian los granulomas productivos con áreas de caseificación, demarcados por la línea punteada (100X).

DISCUSIÓN

La Organización Mundial de la Salud estima que un tercio de la población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis y esta patología, con sus tres millones de muertes anuales, constituye una de las más importantes causas de muerte de origen infeccioso en el mundo⁶.

En Chile se ha observado un descenso significativo en la mortalidad por tuberculosis desde una tasa de 148 por 100.000 habitantes en la década de 1950-59 hasta una tasa de mortalidad de 2,6 por 100.000 habitantes en 1997¹.

Aproximadamente un tercio de los casos de TBC son extra pulmonares y de ellos un bajo porcentaje corresponde a TBC osteoarticular. Una forma de presentación de ésta corresponde a la bursitis tuberculosa, la cual tiene su origen en una diseminación hematógena, seguida de un aumento de tamaño de la bursa, a expensas de una mayor producción de líquido bursal². Se ha descrito compromiso bursal trocantérico, subdeltoideo, retrocalcáneo, prepatelar, y de olecranon con buena respuesta a tratamiento antibiótico-quirúrgico^2,5.

La resonancia magnética reconoce dos tipos de presentación de bursitis tuberculosa, el primero caracterizado por una bursa distendida con líquido o por ausencia material de señal de baja intensidad en imágenes T2; el segundo tipo presenta múltiples absceso pequeños asociados con pérdidas de planos grasos².

Exámenes que evalúan la inflamación, como la VHS y la PCR, tampoco son específicos. El diagnóstico definitivo de TBC está dado por la identificación de Mycobacterium tuberculosis en cultivo, teniendo como desventaja el largo tiempo requerido para que ello ocurra, sin embargo con el uso de medios de cultivo líquidos y de sondas genéticas estos plazos se han reducido considerablemente.

El uso de baciloscopias de expectoración no es de gran ayuda por cuanto sólo un tercio de los paciente con TBC osteoarticular presenta compromiso pulmonar².

En resumen, debemos hacer notar que la bursitis tuberculosa constituye un diagnóstico que debe plantearse frente lesiones de partes blandas de larga evolución en bursas sometidas a una mayor sobrecarga mecánica. En estos casos se requiere de un cultivo de micobacterios para confirmar el diagnóstico y de ser necesario iniciar un tratamiento antibiótico.

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Coordinación e Informática. Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria. 1997: 67-97.

2. Jaovisidha S, Chen C, Nam Ryu K, Siriwongpairat P, Pekanan P, Sartoris D, Resnick D. Tuberculosis tenosynovitis and bursitis: imaging findings in 21 cases. Radiology 1996; 201: 507-13.

3. Donovan MS, Sosman MC. Tuberculosis of the greater trochanter and its bursa. AJR 1940; 48: 719-25.

4. Briede PC. Tuberculosis of the greater trochanter and its bursa. Radiology 1945; 44: 32-6.

5. King AD, Grifith J, Rushton A. Tuberculosis of the greater throchanter and the throchanteric bursa. J Reumathol 1998; 25: 391-3.

6. Bloom B and Murray C. Tuberculosis: Commentary on a Reemergemt Killer. Science 1992; 257: 1055-64.

7. Watts HG, Lifeso RM. Current concepts review: tuberculosis of bone and joints. J Bone and Joint Surg (Am) 1996; 78: 288-98.