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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000400003 

Reducción de la mortalidad
por infarto del miocardio en
hospitales chilenos

Ramón Corbalán H, Carolina Nazzal N1,
Juan Carlos Prieto D, Eduardo Chávez S, Fernando Lanas Z,
Rubén Lamich B, Jorge Bartolucci J, Rosa Montaño E2,
Francisco Cumsille G3.

Reduction of acute
myocardial infarction mortality
in Chilean hospitals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Background: The characteristics of patients with acute myocardial infarction (MI) admitted to 37 Chilean hospitals (GEMI Registry Group), have been analyzed in the periods 1993-1995 and 1997-1998. Aim: To report the changes in hospital mortality between these 2 periods, with a particular emphasis on the impact of treatment. Patients and methods: Between 1993-1995 we collected information from 2,957 patients and between 1997-1998 we registered 1,981 patients with MI. Analysis of the changes in mortality between periods was adjusted by demographic variables, coronary risk factors, MI location, Killip class on admission and the different therapeutic strategies utilized. The effects of different treatments on hospital mortality were adjusted by the previously determined mortality risk variables. Results: Hospital mortality decreased from 13.3% to 10.8% between both periods (Odds Ratio (OR) 0.78, confidence intervals (95%) (CI) 0.65-0.93). A significant reduction in mortality was observed among patients below 60 years of age, in men, in diabetics and in subjects with an infarction classified as Killip class over II. The use of beta blockers (OR 0.65, CI 0.42-0.99) and intravenous nitrates (OR 0.78, CI 0.61-0.99) and the lower use of calcium channel blockers (OR 0.72, CI 0.60-0.87) were significantly associated with a lower mortality. The administration of angiotensin converting enzyme inhibitors was associated with a 29.3% mortality reduction (OR 0.69, CI 0.47-1.02). Conclusions: There has been a significant reduction in the mortality rate for MI in Chilean hospitals during the 2 registry periods analyzed, which was significant among some high risk patients and was related to treatment changes, according to evidence based guidelines (Rev Méd Chile 2002; 130: 368-378).
(Key Words: Adrenergic beta-antagonists; Calcium channel blockers; Hospital mortality; Myocardial infarction; Nitrates)

Recibido el 12 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 14 de enero, 2002.
En representación del grupo GEMI (Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto del Miocardio).
1 EU, Magíster en Salud Pública (c)
2 Estadística
3 Doctor en Bioestadística

En la última década ha habido un importante progreso en el tratamiento del infarto agudo del miocardio (IAM). Ello ha sido el resultado de múltiples ensayos clínicos en los que se han probado nuevas modalidades terapéuticas que han mejorado el pronóstico de esta enfermedad. Como consecuencia de lo anterior se han constituido comités de consenso en distintos países para dictar pautas de manejo del IAM de acuerdo a medicina basada en evidencias1-3. Tanto en los registros de IAM de países europeos como de EEUU se ha comunicado una tendencia a una reducción significativa y progresiva de la mortalidad en la última década4-8.

En 1993 se constituyó en Chile el grupo de estudio multicéntrico del infarto del miocardio (GEMI) para recolectar información prospectiva sobre las características de los pacientes con infarto del miocardio ingresados a hospitales chilenos. El propósito de esta comunicación es analizar los cambios en la mortalidad por IAM en nuestro medio observados en los 2 primeros períodos de registro (1993-1995 y 1997-1998) y su relación con factores determinantes de mortalidad y manejo terapéutico.

MATERIAL Y MÉTODO

En 1993 se dio comienzo a un registro multicéntrico para el análisis de las características y manejo del IAM en Chile. Para ello se conformó una red que abarca 37 hospitales y de cuya configuración ya se ha dado cuenta en diversas comunicaciones previas9-11. Durante el primer período, entre agosto de 1993 y septiembre de 1995 se registraron datos de 2.957 pacientes. En el segundo período, entre marzo de 1997 y diciembre de 1998 se registraron datos de 1.981 pacientes.

Criterios de inclusión. Se incluyeron los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de IAM y que cumplían con al menos 2 de las siguientes características: a) dolor retroesternal prolongado (duración >30 min); b) elevación o depresión del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas del ECG; c) aumento característico de las enzimas creatinfosfoquinasas (CK) y de su fracción MB (CK-MB).

Variables analizadas. Se analizaron las siguientes variables durante la evolución intrahospitalaria, utilizando una ficha de registro especialmente diseñada:

a) Antecedentes demográficos. Distribución por edad y sexo en los 2 períodos.

b) Factores de riesgo coronario. Para hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes se consideró los datos aportados por el paciente y el tratamiento específico. La obesidad se evaluó por estimación clínica, el tabaquismo se consideró positivo cuando había un consumo ≥10 cigarrillos al día y la historia familiar se estimó positiva por antecedentes de enfermedad coronaria antes de los 55 años en un familiar directo.

c) Antecedentes cardiovasculares previos. Estos incluyeron angina de pecho, infarto del miocardio, procedimientos de revascularización e insuficiencia cardíaca.

d) Características del IAM. En éstas se analizó la localización y tipo de IAM (con o sin supradesnivel de ST), magnitud de elevación enzimática y presencia de insuficiencia cardíaca al ingreso de acuerdo a la clasificación de Killip.

e) Mortalidad intrahospitalaria. Para su análisis se tomaron en cuenta los factores predictores independientes de mortalidad de acuerdo a un análisis multivariado ajustado por los factores descritos más arriba: edad, sexo, factores de riesgo y características del IAM. Para evaluar los cambios en mortalidad en los 2 períodos se hizo un análisis ajustado por las características de las poblaciones en estudio, características del IAM y el empleo de las diversas estrategias terapéuticas utilizadas, tanto de fármacos como de estrategias de reperfusión miocárdica.

Estadística. Para el propósito de este trabajo, la comparación de la mortalidad entre los períodos de acuerdo a variables demográficas, factores de riesgo, características del infarto, complicaciones y tratamiento, se efectuó mediante la razón de disparidad (odds ratio) y su intervalo de confianza de 95%.

Para cada período, la evaluación de la asociación entre mortalidad y variables demográficas, factores de riesgo y características del infarto se realizó mediante un modelo de regresión logística; los resultados se expresan mediante la razón de disparidad ajustada y el correspondiente intervalo de confianza de 95%. La asociación entre mortalidad y procedimientos de reperfusión por grupos de edad también fue evaluada mediante la razón de disparidad.

Para evaluar los tratamientos que se asociaron con disminución de la mortalidad entre los períodos se utilizó el análisis de regresión logística para los distintos tratamientos como variables independientes (incluidos los procedimientos de reperfusión), ajustando por las variables de ingreso del paciente al hospital conocidas como de mayor riesgo de mortalidad. Una vez implementado el análisis de regresión logística se analizó la probabilidad de muerte para ambos períodos de acuerdo a las distintas combinaciones de terapias utilizadas.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran las características de la población analizada en términos de distribución por edad, sexo, localización y tipo de IAM. Se puede observar que no hay diferencias significativas entre las poblaciones estudiadas en los 2 períodos analizados. Lo mismo ocurrió con la prevalencia de factores de riesgo coronario y los antecedentes cardiovasculares, los que fueron similares.

En la Tabla 2 se muestran los factores predictores independientes de mortalidad por IAM al momento de ingreso, de acuerdo a un análisis multivariado para los 2 períodos de registro, observándose que éstos al ingreso son la edad avanzada, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la localización anterior del IAM y la presencia de insuficiencia cardíaca.

En la Figura 1 se muestran las variaciones de la mortalidad global en los 2 períodos, observándose una reducción significativa de la misma desde 13,3 a 10,8% (p <0,001). La reducción de mortalidad benefició en forma significativa a los hombres y aun cuando se observó una reducción de mortalidad en las mujeres, ésta continuó siendo considerablemente más alta que la de los hombres.

Figura 1. Cambios en la mortalidad global y entre hombres
y mujeres durante los dos períodos de registro.

Cuando se analizó la mortalidad por rangos de edad en décadas se pudo observar que hubo una reducción significativa de ésta en los pacientes menores de 60 años entre el primer y segundo períodos de registro, con una tendencia a menor mortalidad en los otros grupos etáreos, pero sin alcanzar diferencias significativas (Figura 2). No se observaron diferencias en la reducción de mortalidad de acuerdo a la localización anterior o inferior del IAM. En forma interesante hubo una reducción significativa de mortalidad en los pacientes que presentaron insuficiencia cardíaca Killip III-IV al ingreso (Figura 3).

Figura 2. Cambios en la mortalidad por infarto según distribución por rangos de edad.

Figura 3. Cambios en la mortalidad en ambos períodos de acuerdo a la presencia
o ausencia de Insuficiencia Cardíaca congestiva al momento del ingreso.

En la Figura 4 se observan las variaciones de mortalidad de acuerdo a la presencia o no de factores de riesgo coronario, comprobándose una reducción significativa de la mortalidad en los diabéticos (23 a 12%, p >0,001).

Figura 4. Cambios en la mortalidad en ambos períodos de acuerdo
a la presencia o ausencia de factores de riesgo coronario.

En la Tabla 3 se muestran los cambios en el tratamiento del IAM durante los 2 períodos. Si bien no hubo cambios en el porcentaje de pacientes tratados con trombolíticos se registró un aumento significativo del empleo de angioplastia primaria, por lo que hubo un aumento de las terapias de reperfusión. Al mismo tiempo hubo un aumento significativo del empleo de beta bloqueadores e inhibidores de enzima convertidora y una reducción del empleo de nitratos orales, antagonistas del calcio y antiarrítmicos. Con respecto a la heparina se registró un menor empleo de heparina endovenosa, compensado por un aumento del uso de heparinas de bajo peso molecular.

En la Figura 5 se muestra la variación de la mortalidad en ambos períodos según se hubieran empleado o no terapias de reperfusión y estratificada por grupos etáreos. Destaca que en el segundo período se observó una reducción de mortalidad en los pacientes tratados en los 3 grupos etáreos, aun cuando ésta no alcanzó a ser significativa.

Figura 5. Cambios en la mortalidad según implementación de
terapias de reperfusión, estratificada por rangos de edad.

En la Tabla 4 se analiza el impacto de las terapias utilizadas sobre la mortalidad intrahospitalaria. Destaca el impacto positivo significativo de los beta bloqueadores y en menor proporción de los inhibidores de enzima convertidora. También se observa un impacto positivo de los nitratos administrados por vía endovenosa. A la inversa, el menor empleo de antagonistas del calcio tuvo también un impacto positivo sobre la mortalidad.

Hubo una gran dispersión de cifras de mortalidad entre ambos períodos en las diversas regiones del país, lo que está influido por la variabilidad en el número de pacientes registrados por región. La mortalidad en la región metropolitana es concordante con la del país, lo que también se explica por el número total de pacientes registrados (2.329 pacientes).

DISCUSIÓN

Nuestro trabajo confirmó una reducción significativa de la mortalidad por infarto del miocardio en los hospitales chilenos de acuerdo a los datos del registro GEMI en 2 períodos sucesivos. Esta tendencia se mantiene de acuerdo a observaciones preliminares del registro en un tercer período12. Los resultados confirmaron la tendencia creciente de reducción de mortalidad por IAM reportada en registros de EEUU y de Europa en la última década4-8.

El análisis de los factores predictores independientes de mortalidad en nuestra población con IAM confirmó que éstos siguen siendo la mayor edad, el desarrollo de insuficiencia cardíaca al ingreso, la localización anterior del IAM, la diabetes mellitus y el sexo femenino. Todos estos factores han sido reportados en otros estudios en pacientes sometidos a tratamientos de reperfusión, o bien, de estudios realizados en la era pretrombolítica13-18. Al igual que en nuestra serie la mayor edad y la presencia de insuficiencia cardíaca al ingreso constituyeron los determinantes de mayor riesgo de mortalidad. La única variable que ha sido motivo de controversia respecto a su significancia, es la del sexo femenino, ya que en esto influyen en forma importante la mayor prevalencia de factores de riesgo coronario y un tratamiento menos agresivo al ingreso. Es probable que en nuestra población chilena, el sexo femenino continúe siendo un factor de mayor mortalidad por la mayor edad de nuestra población femenina, la mayor prevalencia de factores de riesgo y la respuesta más pobre al tratamiento trombolítico.

La identificación de los factores determinantes independientes de mortalidad contribuye a la estratificación de riesgo inicial y a identificar aquellos pacientes en los cuales debieran realizarse los mayores esfuerzos para un tratamiento precoz y lo más completo posible. Recientemente Morrow y cols, han elaborado un puntaje de riesgo de mortalidad por IAM con supradesnivel de ST basándose en elementos como edad, historia previa y formas de presentación clínica. Existe una relación gradual entre el puntaje total y la muerte a treinta días14.

Ciertamente una serie de factores ha contribuido a la disminución de mortalidad por IAM, siendo probablemente el mejor manejo terapéutico de los pacientes el más importante. Es así como en nuestros 2 registros consecutivos se apreció un aumento significativo del empleo de fármacos y estrategias terapéuticas que han demostrado tener un efecto benéfico sobre la morbimortalidad por IAM de acuerdo a la medicina basada en evidencias19.

Es interesante comprobar que en nuestro medio se ha incrementado en forma significativa el uso de bloqueadores beta adrenérgicos en la fase aguda del infarto. Los primeros trabajos sobre los beneficios de esta terapia se publicaron a comienzos de la década de 1980-89, cuando se comunicó la experiencia sueca con el estudio efectuado en la ciudad de Göteborg20. Otras series posteriores confirmaron los beneficios del tratamiento con beta bloqueadores en la etapa precoz del IAM21,22, llegando a ser esta indicación parte de las primeras recomendaciones de las pautas de manejo del IAM tanto en EEUU como en Europa1,2. Al comparar nuestros 2 registros de IAM se confirmó que el empleo de bloqueadores beta adrenérgicos fue el tratamiento con más impacto sobre la reducción de la mortalidad.

Otro tipo de fármacos que demostraron tener un impacto positivo en la reducción de mortalidad por IAM en nuestro registro son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En una primera etapa se comunicó un efecto benéfico de estos fármacos sobre el remodelamiento ventricular post IAM, particularmente en pacientes con IAM moderados o extensos y que presentan inicialmente manifestaciones de insuficiencia cardíaca23. Posteriormente otros ensayos clínicos demostraron un efecto benéfico de los inhibidores de ECA en pacientes con manifestaciones de insuficiencia cardíaca al ingreso24. En el estudio ISIS-4 se encontró también un impacto positivo de estos medicamentos en la mortalidad por IAM dentro de la primera semana de evolución25. Si bien se observó un aumento significativo del empleo de beta bloqueadores e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina entre los dos períodos, el porcentaje de empleo de estos fármacos en nuestro medio es todavía bajo si se compara con registros europeos en los cuales el porcentaje de empleo de estos tratamientos supera el 60%6,7. Por otra parte, el porcentaje de empleo de estos fármacos en Chile fue similar al último reporte del registro nacional de los EEUU4.

Un hecho interesante de nuestro análisis fue que a pesar de un aumento en el empleo de terapias de reperfusión, fundamentalmente de angioplastia primaria, éstas no tuvieron un impacto significativo sobre la mortalidad. Este hecho podría tener distintas interpretaciones. Uno es que el porcentaje de empleo de terapias de reperfusión para el IAM es todavía muy bajo en nuestro país. Es así como en el registro nacional de EEUU se comunica que 70% de los pacientes con IAM y supradesnivel de ST reciben algún tipo de tratamiento de reperfusión, mientras en Chile este porcentaje apenas se empina por sobre 40%4. Otra posibilidad es que el impacto de las terapias de reperfusión sobre grupos de alto riesgo como las mujeres y los pacientes mayores de 70 años sea menor y ello resulte en un impacto neutro sobre la mortalidad en nuestro país. En un análisis reciente de pacientes beneficiarios de Medicare en EEUU como en el metaanálisis de trombolíticos efectuado por el grupo FIT se ha comunicado una ausencia de impacto de los trombolíticos en pacientes mayores de 75 años26,27.

Con respecto al impacto positivo del empleo de nitroglicerina por vía endovenosa sobre la mortalidad por IAM, nuestros resultados son diferentes a los observados en el ensayo ISIS 4, en el que se encontró que los nitratos tenían un impacto neutro22. Es posible que esta diferencia se deba a que en nuestros registros hemos incluido las características de todos los pacientes con IAM, en tanto que la casuística del ISIS 4 corresponde a una muestra seleccionada. Además, es posible que el empleo de nitroglicerina endovenosa pueda contribuir a una menor incidencia de insuficiencia cardíaca y a una menor mortalidad por esta causa.

Entre los grupos de pacientes con IAM y una reducción más significativa de la mortalidad se encuentran los hombres y fundamentalmente los menores de 60 años. Si bien esto se corresponde con un perfil de riesgo de morir más bajo es probable que el mejor manejo terapéutico los haya beneficiado en forma significativa. Aun cuando también se observó una tendencia a una reducción de mortalidad en las mujeres y en los pacientes mayores, ésta no alcanzó a ser significativa y queda como una tarea pendiente.

Entre los pacientes con un perfil de riesgo más alto y en los que hubo una reducción significativa de la letalidad se encuentran los pacientes diabéticos y los que se presentan con manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca. En ambos grupos los progresos en el manejo terapéutico inicial del IAM ciertamente tuvieron un impacto en la disminución de la letalidad en estos grupos.

La reducción de letalidad del IAM en los hospitales chilenos afiliados al registro GEMI, muy relacionada con los cambios positivos de estrategias terapéuticas, está probablemente influida por varios otros factores: campañas educativas llevadas a cabo en distintas regiones del país por los integrantes de este grupo, amplia difusión de las pautas de manejo del IAM elaboradas por un comité de trabajo de la Sociedad de Cardiología entre los médicos y enfermeras del país y, por último, por la gran motivación de los profesionales de salud que participan del registro GEMI.

Entre las limitaciones del estudio, debiéramos señalar, en primer lugar, que en el análisis de factores determinantes de mortalidad no se incluyeron variables determinadas en el examen físico como el peso, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. Estos contribuyen a una mejor definición del perfil de riesgo de los pacientes a su ingreso al hospital como ha sido demostrado recientemente por comunicaciones del grupo TIMI al analizar la base de datos del estudio IN TIME-214. Por otro lado, el número de pacientes registrados en las distintas regiones del país, con excepción de la metropolitana, fue muy variable y no permite esclarecer si los progresos logrados en la reducción de mortalidad por IAM fueron similares o no a través del país.

Otra limitación importante de nuestro análisis, deriva del hecho que la reducción de la letalidad por IAM comparando ambos períodos, se aplica sólo a aquellos pacientes que fueron registrados por el grupo GEMI. Es muy probable que la mortalidad real por IAM en nuestro país sea mucho más alta, si es que consideramos que un porcentaje alto de pacientes con IAM no alcanza a tener un diagnóstico o un tratamiento oportuno. Es muy probable que la implementación de nuevas unidades coronarias en nuestros hospitales públicos lleve a una mayor reducción de mortalidad por IAM, ya que ello permitiría un mayor acceso a las mismas de pacientes que consultan en servicios de urgencia y que no encuentran cabida en las unidades tradicionales de tratamiento intensivo. Ello permitirá, además, incrementar el empleo de tratamientos basados en evidencias y que se traduce en una reducción de la letalidad.

Otra tarea pendiente es realizar una campaña educativa a la comunidad para incrementar el porcentaje de pacientes con IAM que consulte en forma oportuna. Por último, podríamos diseñar sistemas de estratificación de riesgo que permitan la derivación precoz de los pacientes con mayor riesgo a centros de mayor complejidad, tal como se está efectuando en varios países europeos y en varios estados dentro de los EEUU.

A pesar de nuestras limitaciones crónicas de recursos es satisfactorio comprobar que hemos logrado disminuir la mortalidad por IAM en nuestro país cuando nuestros pacientes son tratados en forma oportuna y de acuerdo a pautas de medicina basadas en evidencias.

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Comité coordinador GEMI

Dres: Jorge Bartolucci, Ramón Corbalán, Eduardo Chávez, Rubén Lamich, Fernando Lanas, Carolina Nazzal y Juan Carlos Prieto.
Coordinación con los Centros: Carolina Nazzal.
Análisis Estadístico: Francisco Cumsille, Rosa Montaño.

Listado de investigadores por centro

Hospital Regional de Arica
Dres: Iván Criollo, Mario Gatica

Hospital Regional de Iquique
Dres. Ignacio Auger, Mª Virginia Araya

Hospital Regional de Antofagasta
Dr. Juan Antonio Cotorás

Clínica Antofagasta
Dr. Guillermo Illanes, EU Marcela Carmona

Hospital de San Felipe
Dr. José Pérez

Hospital Gustavo Fricke
Dres. Jorge Bartolucci, Carlos Raffo

Hospital Naval de Viña del Mar
Dres. Fernando Cárdenas, Marcos Opazo, EU Teresita Cuadra

Clínica Reñaca
Dr. Rienzi Díaz, EU Blanca Medel

Clínica Miraflores
Dr. Pedro Chadid, EU Jessica Berríos

Hospital Regional de Rancagua
Dres. Leopoldo Manríquez, Héctor Díaz

Hospital Regional de Talca
Dres. Enrique Mercadal, Patricio Vildósola

Hospital Herminda Martín de Chillán
Dres. Gonzalo Marín, Gustavo Yanine

Hospital Naval de Talcahuano
Dr. Alejandro Dapelo

Hospital Angol
Dras. Brenda Flores, Patricia Rosales

Hospital Regional de Temuco
Dres. Fernando Lanas, Benjamín Stockins

Hospital de Victoria
Dres. Margarita Figueroa, Walter Balboa

Hospital Regional de Valdivia
Dres. Herminia Riquelme, Eduardo Garcés

Hospital Regional de Osorno
Dres. Sergio Potthoff, Guido Mutizabal, EU Cecilia Rivas

Hospital Regional de Copiapó
Dres. Mario Contreras, Walter Evans

Hospital Regional de La Serena
Dr. Claudio Bugüeño

Hospital Regional de Coquimbo
Dres. Carlos Saldías, Hans González

Hospital de Quilpué
Dra. Minerva Jara

Hospital de Puerto Varas
Dr. Cristián García

Hospital de Puerto Montt
Dres. Luis Felipe del Campo, Jaime Venegas, Claudio Kenner

Hospital Regional de Coyhaique
Dres. Mauricio Tapia, Osvaldo Abarca, EU Hortensia Poblete

Hospital Regional de Punta Arenas
Dres. Guillermo Araneda, Bogdam Liberon

Santiago
Hospital Asistencia Pública
Dres. Eduardo Chávez, Mario Ratkman, Marcela Argandoña

Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
Dres. Pablo Castro, Mónica Acevedo, EU Juanita Rosales

Hospital José Joaquín Aguirre
Dr. Juan Carlos Prieto, Felipe Ashwel, Jorge Yovanovich

Hospital Dipreca
Dr. Milton Alcaíno, EU Teresa Arrau

Hospital Fach
Dr. Rodrigo Hernández, EU Elizabeth Cortés

Hospital San Juan de Dios
Dres. Carmen Luz Andrade, Eleodoro Espinoza

Hospital Salvador
Dres. Francisco Manzur, Alvaro Puelma, EU Elena Carreño


Correspondencia a: Dr. Ramón Corbalán. Hospital Clínico
de la Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Piso 6.
Servicio Unidad Coronaria. Santiago - Chile.

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