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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000400004 

Morbimortalidad de la hipertensión
arterial esencial tratada en un
seguimiento de 26 años

Oscar Román A, Gerardo Cuevas S,
Marta Badilla S, Angélica Valenzuela C1, Francisco Cumsille G2,
Luis Valverde F3, Norma Rodríguez N3

Mortality and morbidity of treated
essential arterial hypertension.
A 26 years follow up

 

 

 

 

 

 

 

 

Background: Treatment has a definitive impact on mortality in hypertension. The magnitude of blood pressure reduction, the type of drug used and the associated risk factors may modulate the effect of treatment on mortality. Aim: To report the effects of treatment of essential hypertension, in a cohort followed for up to 26 years. Patients and methods: A cohort of 1,172 essential hypertensive patients followed up to 26 years. Patients were treated with different antihypertensive drugs, alone or in combination (diuretics, beta blockers, calcium channel blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors) according to international rules and consensus. Subjects were followed until death or loss from follow-up. Blood pressure reduction was aimed to obtain figures near 140/ 90 mm Hg. Causes of death and complications were obtained from hospital records, phone and death certificates. Survival was studied using life tables (Kaplan Meier method and intention to treat analysis) and Cox proportional hazard analysis. Results: Initial blood pressure dropped significantly from 181/109 to 154/92 mm Hg, p <0.001. Mean follow-up time was 10.6±6.1 years. There were 143 cardiovascular deaths, 142 acute myocardial infarctions, 101 strokes, 83 subjects had cardiac failure and 49 had renal failure. The observed rates were 0.92% per year for cardiovascular mortality, 1.36% per year for coronary heart disease, 0.94% per year for stroke. Conclusions: Our mortality rate is lower than that found in classical randomized studies but similar or slightly higher than the more recent ones. Morbidity rates were also very similar. Except for mortality rate, frequency of complications did not change in comparison to our previous report after 15 year of follow up. Aging did not seem to negatively influence mortality rates in adequately treated hypertensive patients (Rev Méd Chile 2002; 130: 379-38 ).
(Key Words: Antihypertensive agents; Hypertension; Mortality)

Recibido el 10 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 23 de enero, 2002.
Departamento de Medicina, Campus Centro, Hospital San Borja-Arriarán y Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
1 Kinesióloga
2 Profesor de Bioestadística
3 Magíster de Bioestadística

De acuerdo a los escasos datos epidemiológicos respecto a la evolución natural de la hipertensión arterial esencial (HTE), ella se iniciaría entre los 20 y 40 años de edad y sus complicaciones, 20 años después en promedio1. Además, su aparición después de los 45 ó 50 años no se ha establecido con precisión, aunque hay estudios que han observado su comienzo aparente sobre los 60 años de edad en 20% de los casos2 y que la incidencia de sus complicaciones aumentaría no sólo en relación a los niveles de presión arterial sino también a la edad3, la cual constituye un factor predictor de riesgo ya demostrado4,5. Sin embargo, en poblaciones primitivas se ha observado la permanencia de presiones normales y aun bajas hasta edades avanzadas4. Por tanto, parece interesante establecer si el factor edad, evaluado longitudinalmente, pudiera influir sobre la mortalidad y morbilidad en hipertensos tratados y seguidos durante largo plazo.

Por otro lado, aunque no se conoce con exactitud la incidencia de complicaciones cardiovasculares (C-V) de la enfermedad librada a su evolución natural, se ha obtenido información confiable derivada de los sujetos controles de los grandes estudios multicéntricos randomizados realizados para evaluar la terapia farmacológica entre los años 60 y 806-10. En ellos se pudo determinar las tasas de mortalidad y morbilidad de tratados y controles, al mismo tiempo que se demostraba la efectividad de la terapia farmacológica.

En Chile, por razones éticas, sólo poseemos datos en series tratadas, pero sería interesante comparar nuestros resultados con series extranjeras. Dado que nuestro grupo ha seguido en forma prospectiva una cohorte de hipertensos esenciales tratados desde 1974, que han cumplido 26 años de seguimiento en el año 2000, nos ha parecido de interés comparar nuestras tasas de morbi-mortalidad con las extranjeras y establecer si las muertes y complicaciones de la HTE aumentan o se mantienen invariables a medida que aumenta la edad cronológica de los pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes. De los 1.120 pacientes admitidos a la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital San Borja-Arriarán, entre enero de 1973 y enero de 2000, 1.108 fueron caracterizados como hipertensos esenciales y seguidos con terapia farmacológica basada en normas e indicaciones aceptadas internacionalmente11-14. Se descartaron 12 pacientes con hipertensión secundaria. Esta Unidad recibe referencias desde los Policlínicos periféricos de Atención Primaria y, por tanto, pacientes hipertensos iniciales y también ya complicados (etapas I a III, criterio OMS de compromiso orgánico)11.

Criterio de ingreso. Sin modificaciones durante todo el período, exigió presión arterial (PA) >140/90 mmHg, medida en posición supina, sentada y erecta en un comienzo y luego sólo en posición sentada. Previo reposo de 5 min se efectuaron dos mediciones en cada control, separadas por 3 min y su promedio se anotó como valor válido para el estudio. Inicialmente se realizaron 3 controles con placebo, separados quincenalmente, cuyo promedio constituyó la PA inicial si se trataba de pacientes nuevos. Si los pacientes estaban siendo tratados con anti-hipertensivos, se efectuaba un "lavado de drogas" en forma lenta y progresiva para evitar fenómeno de rebote, siempre con placebo. Si la PA era muy elevada, se mantenía algún fármaco, habitualmente un diurético, por precaución y razones éticas. Además, en cada paciente se registraron sus factores de riesgo, enfermedades asociadas de importancia (diabetes, gota, enfermedad bronquial obstructiva) y el compromiso de los órganos blanco.

Criterio de exclusión. Además de la hipertensión secundaria, se excluyeron los pacientes con hipertensión maligna (excepcional), cánceres, hepatopatías crónicas, afecciones hematológicas graves, afecciones mentales, alcoholismo y drogadicción, por cuanto estas patologías podían alterar la sobrevida de los pacientes y/o su adherencia al tratamiento.

Exámenes. Durante la fase placebo, se realizó un examen clínico completo y exámenes de laboratorio de tamizaje para establecer tanto el diagnóstico como el posible compromiso de órganos blanco, a saber: sedimento urinario, glicemia, perfil lipídico, creatininemia, nitrógeno ureico, potasemia, fondo de ojo, radiografía de tórax y electrocardiograma de reposo. Cuando existió una hipertensión refractaria, habitualmente en los primeros meses de observación, se practicaron exámenes más complejos para descartar formas secundarias, como pielografía de eliminación, renograma, examen urológico, arteriografía renal selectiva, catecolaminas, cortisol y actividad de renina plasmática. Ello permitió descartar a 5 de los 12 pacientes que presentaron hipertensión secundaria. Los valores normales de todos los exámenes y sus técnicas de realización fueron las internacionalmente aceptadas y no variaron a lo largo del seguimiento.

Tratamiento. En los primeros años se utilizó el esquema clásico de la escalera o de agregado de fármacos en forma progresiva de acuerdo a las normas vigentes en esa época8,9,11, pero no rígido sino personalizado en función de la edad, factores de riesgo, enfermedades concomitantes (diabetes, enfermedad bronquial obstructiva, etc) y compromiso de órganos blanco. Luego, de acuerdo a los sucesivos consensos internacionales12-14, se flexibilizó el esquema hacia monoterapia inicial con diversos tipos de fármacos y luego asociando fármacos de otras familias de acuerdo a la respuesta hipotensiva y efectos adversos. Los medicamentos utilizados, pertenecientes a las 5 familias más comunes en la práctica, fueron diuréticos (clortalidona e hidroclorotiazida), beta-bloqueadores (propranolol y atenolol), antagonistas del Ca++ (nifedipino, nitrendipino y amlodipino), e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril, lisinopril, ramipril). Excepcionalmente y por cortos períodos se utilizaron agonistas alfa 2 (metildopa) y bloqueadores alfa 1 (prazosina, doxazosina).

Aunque no se siguió un protocolo pre-establecido, tanto los criterios de indicación como de titulación y manejo de las asociaciones fueron casi invariables durante todo el período, pues el equipo de 3 médicos no se modificó, lo que permitió reducir a un mínimo las variaciones de tales parámetros terapéuticos.

Seguimiento. El control clínico se realizó cada 15 días durante la fase de titulación o de cambio de esquema (sustitución o asociación) y cada dos meses en el resto del seguimiento. Los registros de cada visita fueron promediados de acuerdo a cada año y luego para todos los años que duró el seguimiento, hasta la muerte, abandono o corte final de la observación, con el objeto de obtener un solo valor resumen del efecto terapéutico.

Tanto los controles de laboratorio básicos como los exámenes especializados requeridos para el diagnóstico y evaluación del curso clínico de las complicaciones fueron realizados por lo menos una vez al año.

Todas las muertes y sus causas fueron obtenidas de los certificados de defunción, fichas clínicas de los hospitales, visitas domiciliarias y contactos telefónicos. Se logró una cobertura del 100% de la información requerida, en gran medida gracias al buen contacto establecido con la familia o los vecinos de los pacientes. El diagnóstico y la clasificación de él y de las complicaciones se estableció de acuerdo a las bases clínicas y de laboratorio universalmente aceptadas y su registro se obtuvo de la ficha clínica. La fecha de corte para esta investigación se fijó en enero de 2000, pero sólo los pacientes que tenían más de un año de seguimiento y sus datos completos fueron incluidos en el análisis. Cumplieron tales requisitos 1.108 pacientes y constituyen el material del estudio.

Análisis estadístico: La sobrevida y complicaciones fueron analizadas con tabla de vida (método de Kaplan-Meier) y el modelo de riesgos proporcionales de Cox para establecer los factores predictores independientes de riesgo de morbi-mortalidad (edad, nivel de presión arterial, complicaciones previas y factores de riesgo al inicio del seguimiento)15-17. Se mantuvieron en el análisis los pacientes que abandonaron el seguimiento y los muertos de origen no C-V, de acuerdo a su fecha de término (censura)18. Por tanto, los resultados representan el universo con "intención de tratar". Solo 145 pacientes (13,5%) abandonaron el seguimiento por diversas causas (cambio de ciudad, cambio de domicilio en área de atención hospitalaria, problemas socio-económicos entre las conocidas).

RESULTADOS

Descripción general de la muestra: (Tabla 1): 604 pacientes eran mujeres y 504, hombres; edad promedio del grupo 58,5±9,3 años. Al ingreso, 484 pacientes estaban en etapa I de severidad de la PA según el criterio actualizado del VI Consenso de 199714, 162 en etapa II y 462 en etapa III. Según el criterio OMS de avance lesional11, 628 pacientes (56,6%) estaban en etapa I, 326 (29,4%) en etapa II y 154 (13,8%) en etapa III. El tiempo de observación promedio fue de 10,6±6,1 años (rango 1,5-26 años).

Los factores de riesgo presentes al inicio del seguimiento se anotan en la Tabla 2.

Efecto sobre la presión arterial (PA): La PA descendió en promedio de 181 mmHg sistólica y 109 mmHg diastólica, al ingreso, a 154/92 mmHg respectivamente durante el seguimiento (p <0,001). Con la terapia farmacológica, 177 pacientes (16%) normalizaron la PA <140/90 mmHg. Los cambios de clasificación según severidad de la hipertensión se muestran en la Tabla 3. Se observa que los hipertensos moderados y severos son los que cambian hacia grupos menos severos o hacia la normalidad en mayor proporción (88 y 86%) en comparación a los hipertensos inicialmente leves (32%).

Mortalidad: Hubo 214 muertes de origen C-V, cuyas causas se detallan en la Tabla 4. La tasa de mortalidad para todo el seguimiento fue de 1,28%/año (Tabla 6). Respecto a las variables que inciden en la muerte, se observó que los hombres mueren con mayor frecuencia que las mujeres (15,5 vs 10,9%, p <0,025), que a mayor edad y mayores niveles de PA al ingreso y durante el tratamiento corresponden mayores porcentajes de mortalidad en forma significativa (Tabla 5). De manera similar, los grados más avanzados de compromiso orgánico (según criterio OMS) tienen proporcionalmente mayor mortalidad (3,3% para etapa I, 21,5% para la II y 34,4% para la III). La presencia y el número de factores de riesgo, como de complicaciones previas, fueron también causa de menor sobrevida.

Morbilidad: En la Tabla 4 se muestra el número de complicaciones letales y no letales y en la Tabla 6, las tasas de morbilidad. Se mantiene una incidencia alta de accidente cerebrovascular (AVE): 0,93%/año, en proporción relativa a la de enfermedad coronaria, 1,31%/año, La insuficiencia cardíaca presentó una morbilidad de 0,75%/año y la insuficiencia renal, 0,42%/año. La letalidad del IAM como del AVE y de la insuficiencia cardíaca se observaron similares o superiores levemente al 50% (Tabla 4).

Además se compararon las tasas de morbi-mortalidad al término del seguimiento con las del corte realizado en nuestra cohorte a los 15 años19 (Tabla 6). Se comprobó que la mortalidad se ha reducido significativamente en relación al corte de los 15 años, pero que las tasas de morbilidad no han variado.

DISCUSIÓN

La comparación de nuestras tasas de mortalidad y morbilidad con las comunicadas por los principales estudios multi-céntricos controlados es difícil, pues éstas están expresadas en diversas formas (tasas crudas, porcentaje/año de observación o porcentaje acumulativo para el período de observación)6-10,21. Como las nuestras lo han sido en porcentaje de pacientes según tiempo acumulado de seguimiento, la comparación debe ser entendida como una aproximación. Con esta salvedad, nuestras tasas de 1,51 muertes por cada 100 años-persona en la evaluación a los 15 años y 1,28 muertes por 100 años-persona en la evaluación de los 26 años, son inferiores a las de los estudios clásicos6,8-10,20,21, que fluctúan entre 3,4 y 6,4 muertes por 100 años-persona.

Respecto a los estudios más recientes, en la variante del estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT)22 con meta de reducción de la presión arterial diastólica (PAD) a 90 mmHg, la mortalidad fue 0,41%/año en un seguimiento de 4 años, cifra que es inferior a la nuestra, lo que en gran parte puede deberse a que se logró normotensión (<140/90 mmHg) en más del 90% de los casos (en nuestro estudio solo en el 16%) y que el lapso de observación fue de solo 4 años. En el estudio STONE, en población china tratada con nifedipino, la mortalidad fue de 1,4% en un seguimiento a 3 años23.

Al comparar la mortalidad de nuestra serie entre los cortes a los 15 y 26 años, se observa una reducción moderada pero significativa, desde 1,51 a 1,28%/año (Tabla 6). Este cambio no puede ser explicado por una reducción paralela de la morbilidad, que, como observamos, no varió significativamente. No tenemos explicación clara al respecto, pero en otro corte de observación de nuestra cohorte24, hemos demostrado que la mortalidad fue menor en los pacientes tratados con las nuevas drogas (antagonistas del calcio ++ e IECA) que con las clásicas (diuréticos y ß-bloqueadores), por lo que pudiéramos atribuir tal cambio al uso más frecuente de esas drogas en los últimos 16 años de seguimiento y a un probable efecto beneficioso de ellas sobre mecanismos fisiopatólogicos de daño orgánico14,24.

En relación a la morbilidad, valen las mismas consideraciones estadísticas ya comentadas. Por ello, podemos establecer que en los estudios clásicos6-10,21 las tasas de morbilidad total, que fluctúan entre 1,9 y 5,9%/año, son superiores a la nuestra, que fue 1,3%/año. En relación a los nuevos estudios, nuestras cifras son levemente superiores a las del estudio HOT, que comunicó 0,46%/año en el grupo con la meta de mayor reducción de la PAD, esto es, 80 mmHg22.

Con respecto a cada complicación, las tasas de enfermedad coronaria de los estudios clásicos fluctúan entre 2,5 y 5,8%/año, en seguimientos entre 3 y 7 años, siendo la nuestra de 1,36%/año. Sin embargo, en el estudio HOT meta=90 mmHg, la tasa de IAM fue 0,75%/año, y en los grupos con metas inferiores, de 0,46%/año, cifras inferiores a la nuestra, lo que se podría explicar por las mismas razones ya señaladas en relación a la mortalidad. En el estudio STONE23, la tasa de infarto miocárdico es de sólo 0,3% a 3 años, inferior a la nuestra. Sin embargo, es preciso puntualizar que las poblaciones de los estudios de comparación, con excepción del chino, poseen epidemiológicamente mayor riesgo de enfermedad coronaria que la nuestra25, por lo que estos datos comparativos deben evaluarse también en dicho contexto, aunque estarían señalando un buen resultado preventivo de la terapia antihipertensiva en nuestros hipertensos.

Respecto al accidente cerebro-vascular (AVE), los datos de la literatura muestran una clara reducción con el tratamiento, siendo sus tasas muy bajas en los estudios randomizados clásicos6-10, en promedio de 1,5% entre 3 y 7 años de observación. Nuestra tasa, de 0,94%/año, aparece levemente inferior al promedio de esos estudios, pero similar o incluso superior a las de estudios recientes, que fluctúan entre 0,5 y 0,8%/año22,23. La mayor tasa de AVE en nuestra población, comparativamente a la de los norteamericanos y europeos, se ha mantenido invariable a través del tiempo en nuestra cohorte19.

Respecto a la evolución de las tasas de complicaciones en nuestra serie entre los 15 y 26 años de observación (Tabla 6), no se observaron cambios significativos, a diferencia de la mortalidad, que se redujo como ya comentamos. La tasa de insuficiencia cardíaca experimentó un leve aumento, no significativo, lo que podría correlacionarse con el aumento de la prevalencia de ella que comunica el último consenso americano14. En tanto, la insuficiencia renal se ha mantenido en tasas inferiores a las de las otras complicaciones, pero sin experimentar reducción. Ello no se corresponde con el aumento de frecuencia de ella, de tipo terminal, ocurrido en las dos últimas décadas, como ha sido señalado por el último Consenso14.

En relación a la evolución cronológica de esta cohorte, la mortalidad no ha aumentado con la edad, sino que, por el contrario, tiende a disminuir en la medida que la edad de los pacientes tratados aumenta, lo que indirectamente apoya la observación que la hipertensión no se agrava con el envejecimiento natural sino que es una enfermedad que se va complicando con el tiempo si no se la trata adecuadamente.

En resumen, nuestras tasas de mortalidad y de complicaciones cardiovasculares son menores que las comunicadas por estudios clásicos pero similares o ligeramente superiores a las de estudios más recientes. En cuanto a la evolución en el tiempo de nuestra cohorte, hemos observado que la morbilidad coronaria y la del accidente cerebro-vascular no se han reducido, en tanto que la de la insuficiencia cardíaca experimentó un leve aumento en relación a la observada en el corte de los 15 años.

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