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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.6 Santiago jun. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000600003 

Rev Méd Chile 2002; 130: 616-622

Perfil del hipertenso
adulto mayor tratado

Oscar Román A, Marta Badilla S, Angélica Valenzuela C,
Francisco Cumsille G y Norma Rodríguez S.

Morbidity and mortality of treated
elderly hypertensive patients

Background: There is concern about the consequences that hypertension has on the well being and mortality of elderly people. Aim: To compare the morbidity and mortality of young and old treated hypertensive subjects. Material and methods: Retrospective analysis of hypertensive subjects treated and followed for a period of 10 ± 9 years. Subjects that started treatment at an age of less than 65 years and those that started treatment after 65 years of age, were analyzed separately. The antihypertensive drugs used for treatment and blood pressure reduction were similar in both groups. Results: Subjects that started treatment after 65 years of age (157 females and 133 males) had lower serum cholesterol levels and a higher prevalence of end organ damage than their younger counterparts. Women over 65 had a higher body mass index than women of less than 65. Males over 65 years had a higher prevalence of diabetes than younger males. Mortality and complications of hypertension were higher in subjects that started treatment after 65 years of age. Conclusions: The higher mortality of subjects that start hypertensive treatment after 65 years of age, is indicative of the need to detect and treat hypertension at the earliest possible moment. (Rev Méd Chile 2002; 130: 616-22).
(Key Words: Aged; Antihypertensive agents; Hypertension)

Recibido el 11 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 30 de abril, 2002.
Departamento de Medicina (Campus Centro) y Escuela de Salud Pública,
Universidad de Chile. Santiago de Chile.

La relación entre la hipertensión arterial primaria y la edad del paciente ha sido investigada desde diversos ángulos. En primer lugar, es conocido que las diferentes poblaciones en el mundo tienen comportamientos diversos en cuanto a la evolución natural de la presión arterial con respecto a la edad. Así, poblaciones primitivas no desarrollan hipertensión aun si viven hasta edades muy avanzadas (70 a 80 años)1,2, en tanto que otras, particularmente las poblaciones occidentales desarrolladas, muestran un aumento progresivo de la presión arterial (PA) con la edad3,4. Este incremento es más pronunciado en las poblaciones de negros norteamericanos y del Caribe3,5. Aún más, algunas poblaciones africanas e insulares primitivas, que migran a recintos urbanos o de cultura occidental, elevan significativamente la incidencia de hipertensión y la progresión de ésta con la edad2,6 y otras, que se mantienen en su locus o habitat inicial, pero que sufren asimilación a la cultura occidental, también experimentan igual proceso6,7.

Por otra parte, los estudios respecto a los factores de riesgo de la hipertensión arterial han mostrado que la edad de comienzo o de diagnóstico es un factor significativo de riesgo cardiovascular, puesto que las complicaciones y la mortalidad son mayores a medida que avanza la edad5,7-10. Sin embargo, el estudio de Buck y col11 ha mostrado que el incremento de riesgo (odd ratio) es dos a cinco veces mayor en los hipertensos de menor edad y sin embargo similar en los hipertensos sobre 60 años en comparación a normotensos de edades correspondientes. Ello sugiere que el sujeto que desarrolla hipertensión sobre los 60 años tendría un riesgo similar al que se mantiene normotenso hasta esa edad.

Respecto a la influencia del tratamiento farmacológico, se sabe que éste reduce la morbi-mortalidad en los adultos mayores en forma similar a la obtenida con los hipertensos más jóvenes, en seguimientos entre 3 y 7 años5,10,12-18. Al respecto, llamó la atención a nuestro grupo que hipertensos tratados desde edades inferiores a los 65 años pero seguidos a largo plazo (26 años), hayan mostrado una reducción de la mortalidad a medida que avanza la edad cronológica. Si bien no tenemos una explicación clara al respecto, pensamos que el tratamiento farmacológico, sobre todo realizado a largo plazo y con las nuevas drogas13,19,20 podría impedir la progresión lesional y prevenir las complicaciones letales. Por ello nos ha parecido de interés evaluar la morbi-mortalidad de pacientes hipertensos cuyo tratamiento haya sido iniciado antes o después de los 65 años de edad.

MATERIAL Y MÉTODO

Desde 1974 hemos seguido una población de adultos hipertensos primarios o esenciales, enrolados a cualquier edad, en los que se han registrado al ingreso sus factores de riesgo, sus enfermedades asociadas y el compromiso de órganos blanco, de acuerdo al criterio clásico OMS21. Han sido tratados de acuerdo a las normas internacionales vigentes, con diuréticos, beta-bloqueadores, antagonistas de Ca++ e inhibidores de la enzima convertidora (IECA), solos o asociados, de acuerdo a la respuesta terapéutica5,10,21,22. La meta terapéutica se fijó en 140/90 mmHg, cualquiera fuese la edad al ingreso. En los pacientes sobre 65 años se realizó titulación de las drogas partiendo de dosis más bajas, con el fin de evitar el ortostatismo inicial. Además, se prefirieron fármacos que no producen marcada bradicardia o caída brusca de la PA. A pesar de estas precauciones, la distribución de pacientes de acuerdo al tipo de familia de fármacos utilizada fue similar para las dos cohortes, habida consideración del fármaco principal en las asociaciones.

Se separaron dos cohortes de pacientes según su inicio de tratamiento antes o después de los 65 años. La población que ingresó al seguimiento a menor edad estuvo constituida por 1.108 hipertensos y ha sido objeto de tres comunicaciones previas en cuanto a su morbi-mortalidad y factores de riesgo12,13,20. La población que inició terapia sobre 65 años está constituida por 290 pacientes, 157 mujeres y 133 hombres, con edades de ingreso entre 65 y 79 años, las que se han distribuido en forma progresivamente descendente hacia las edades mayores. Ambas poblaciones incluyen sólo hipertensos sisto-diastólicos, descartando la hipertensión sistólica aislada1,15. Las presiones arteriales de ingreso, registradas en posición sentada, se anotan en la Tabla 1. Los promedios de tiempo de seguimiento de ambas cohortes fueron muy similares, de 10,6±6,1 años para la cohorte menor y 9,1±6,7 años para la de mayor edad.


La PA se registró dos veces en posición sentada y de pie, previo 5 min de reposo, separando cada registro por uno o 2 min21,22. La PA de comparación entre las dos poblaciones fue la resultante del promedio en posición sentada (Tabla 1).

Los criterios diagnósticos de hipertensión esencial o primaria, de las complicaciones y la indicación terapéutica se ajustaron a las normas internacionales clásicas5,10,22. Como complicaciones se consideraron los eventos cardio-vasculares (C-V) mayores, a saber, infarto miocárdico (IAM), accidente cerebro-vascular (AVE), insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y arterioesclerosis obliterante periférica. Tales complicaciones y las muertes fueron registradas acuciosamente mediante revisión de las fichas clínicas y hospitalizaciones, datos de llamadas telefónicas y certificados de defunción.

El análisis estadístico se hizo con el método de Kaplan-Maier para establecer los tiempos de sobrevida (excluyendo los pacientes con menos de un año de seguimiento y las muertes de origen no cardiovascular), el log-rank prueba de Mantel y Haenzel24 para analizar las diferencias entre cohortes y c2 para establecer la significación. El modelo de riesgos proporcionales de Cox25 se utilizó para ajustar la influencia de las distintas variables iniciales en los resultados.

RESULTADOS

Cambio de la presión arterial. La PA se redujo significativamente con la terapia, a cifras promedio de 155/89 mmHg en hombres y 158/90 mmHg en mujeres. Estas no difirieron significativamente con las reducciones y valores promedio obtenidas en el grupo de menor edad (Tabla 1).

Factores de riesgo al ingreso. En la Tabla 2 se anota la frecuencia de los factores de riesgo (FR) al ingreso. La incidencia del colesterol total >200 mg/dl fue significativamente menor en hombres y mujeres añosas, como también lo fue la obesidad en mujeres, en tanto que la diabetes fue mayor en los hombres sobre 65 años. En los restantes factores de riesgo no hubo diferencias entre ambas cohortes.


Compromiso orgánico previo. Setenta y un pacientes sobre 65 años habían sufrido un evento cardiovascular previo, 38 de ellos un IAM, 16 pacientes un AVE, en 9, arritmias severas (dos pacientes sufrieron un bloqueo A-V completo y requirieron un marcapasos definitivo, y siete pacientes tuvieron fibrilación auricular), 4 pacientes presentaban insuficiencia cardíaca y otros 4, insuficiencia renal inicial. La frecuencia de compromiso orgánico previo, estimada según el criterio OMS demostró una incidencia mayor, aunque no significativa, en los hipertensos añosos (Tabla 3).


Complicaciones y mortalidad (Figura 1). La incidencia de complicaciones fue significativamente mayor en total como en particular, para cada una de ellas, en la cohorte adulta mayor. También lo fue la mortalidad total (20,6 vs 12,1% por año).


Figura 1. Comparación entre las tasas de mortalidad y de complicaciones expresadas en %/año. En blanco, mayores de 65 años, en gris, menores de esa edad.
DISCUSIÓN

La condición de adulto mayor se puede establecer en términos de edad cronológica o de edad fisiológica. Esta última parece más significativa y válida23,26, pero de acuerdo a varios autores5,26, la forma práctica es hacerlo en términos de número de años. Este último criterio está de acuerdo con los estudios demográficos chilenos y normas ministeriales del país27, por lo que lo hemos adoptado. Sin embargo, la literatura muestra cortes realizados a los 60 años15 y aun promedios de 70 años14,16.

Un elemento básico a considerar en este trabajo es que muchos sujetos mayores asintomáticos no son estrictamente normales de acuerdo a un examen más afinado, utilizando técnicas de laboratorio complementarias22. Muchos tienen arterioesclerosis de variada cuantía, otros han tenido infarto miocárdico asintomático o síntomas larvados o no reconocidos de insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal inicial1,5,26. Como la hipertensión arterial es una afección asintomática en sus inicios, el problema mayor es aceptar que sujetos sobre 65 años comiencen a desarrollar la enfermedad en esa época de la vida. Por ello, en este estudio hemos optado por diferenciar dos poblaciones sólo en función de la edad de comienzo del tratamiento anti-hipertensivo.

Si se reconoce que en las poblaciones blancas occidentales y más aún, en los negros americanos, la PA se eleva con el avance de la edad3,5,10 a diferencia de las poblaciones primitivas2,6,7, se podría argumentar que gran parte de la población mayor de 60 ó 65 años no es totalmente normal desde el punto de vista C-V26. Algunos autores postulan que es un hecho probado que la PA sube con la edad, especialmente en las poblaciones blancas occidentales y más aún en los negros americanos3,5,10. Si se acepta que el alza de PA con la edad no es un fenómeno normal ni responde a un substrato orgánico sin alteraciones, resultaría que, como más de 50% de la población occidental mayor de 60 años tiene cifras de PA elevadas, no debería considerarse normal22. Esta suposición es avalada, en nuestro estudio, por el registro inicial de complicaciones previas de ambas poblaciones, que mostró que la población mayor tenía eventos o daño orgánico preexistente en 64% de los casos, en comparación a 46% de la población menor.

Antes de concluir que efectivamente el hipertenso añoso tuvo una incidencia mayor de complicaciones y muertes a pesar del tratamiento, es preciso descartar tres posibles distractores: presencia significativa de hipertensión previa a los 65 años no diagnosticada o reconocida, acción paralela del envejecimiento natural y efecto dispar del tratamiento sobre la PA entre las dos poblaciones.

El primer factor no puede eliminarse porque si bien los pacientes no presentaban antecedentes de hipertensión a menor edad, ello no puede descartarse del todo. Para poder hacerlo habría sido necesario realizar previamente estudios con monitoreo de PA de 24 h y otros en busca de compromiso orgánico secundario a ella (ecocardiograma, proteinuria, etc).

El segundo factor, el envejecimiento agregado, es importante por cuanto crea condiciones fisiopatológicas especiales que pueden influir en una mayor tasa de daño vascular9,26. Algunas de ellas son el endurecimiento de la pared de grandes arterias y de la aorta, que provoca disminución de la distensibilidad26,28,29, mayor intensidad de la onda de reflujo arterial y por ende, mayor PA sistólica con el aumento resultante del trabajo expulsivo del ventrículo izquierdo5,23,28-30. A ello hay que sumar los cambios esclerosos y de disminución de diámetro del que son susceptibles las arterias menores y arteriolas, que induce un aumento de la resistencia periférica10,26,28-31 y la reducción del número de nefrones en la medida que aumenta la edad32. El envejecimiento, en consecuencia, es un factor que puede influir en el desarrollo de daño vascular y daño orgánico sistémico en el adulto mayor y que, por tanto, puede contribuir a condicionar mayor mortalidad.

El tercer factor se puede descartar en nuestro estudio, pues el cambio de la PA fue estadísticamente similar con la terapia realizada en ambas poblaciones.

En resumen, la mayor incidencia de complicaciones y muertes observadas en la población hipertensa diagnosticada sobre 65 años no puede imputarse a diferencias muy marcadas de los factores de riesgo al ingreso ni al resultado y tipo de familias de fármacos utilizados. En cambio, aparecen como posibles factores condicionantes el mayor daño orgánico presente al ingreso y la acción fisiopatológica desfavorable del envejecimiento que actuaría en forma paralela.

Al iniciarse tardíamente la terapia en relación a la edad cronológica, por muy efectiva que ella sea en controlar las cifras de PA, no alcanza a influir sobre la progresión del daño vascular como lo haría en hipertensos tratados desde edades menores. Tal suposición podría estar sustentada por dos estudios previos de nuestro grupo que mostraron una reducción de la mortalidad a medida que el tiempo de tratamiento aumentaba desde los 15 a los 26 años de seguimiento12,13.

Por tanto, pareciera que en la medida que el tiempo de terapia es mayor, cualquiera sea la edad de inicio de ésta, el resultado sería mejor desde el punto de vista de complicaciones y mortalidad. Ello lleva a insistir en un diagnóstico lo más precoz posible de la afección y su tratamiento inmediato, con medidas farmacológicas o no farmacológicas asociadas, de acuerdo a las normas del último consenso internacional22.

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Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Salvador 221. Fono 2257189. Fax 5567576.
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