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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.6 Santiago jun. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000600007 

Rev Méd Chile 2002; 130: 645-650

Deficiencia de vitamina D
en niños con enfermedades crónicas
evaluados por osteopenia

María Loreto Reyes G1, María Isabel Hernández C2
Francis Palisson E3, Eduardo Talesnik G4.

Vitamin D deficiency
in children with chronic diseases
evaluated for osteopenia

Background: Chronic diseases in children may determine limited sun exposure, use of drugs, and other risk factors of osteopenia. Objective: to evaluate vitamin D deficiency and their risk factor, in children with chronic diseases with suspected osteopenia. Methods: We measured bone mineral density, bone remodeling markers, calcium, phosphate, parathormone, and 25 hydroxyvitamin D levels, and wrist X-ray. Results: We found 8 children of 25 with suspected osteopenia, with biochemical abnormalities suggestive of vitamin D deficiency. All children had low levels of 25 hydroxyvitamin D, 5 had reduced bone mineral density, 4 had hyperparathyroidism, 2 had hyperphosphatasemia, and 1 hypocalcemia and hypophosphatemia. None had rickets. Discussion: Osteopenia in chronic sick children is due to multiple factors; however, vitamin D deficiency is a preventable disorder. We recommend that all children with a chronic disease with risk factors for vitamin D deficiency should be monitored with 25 hydroxyvitamin D serum levels (Rev Méd Chile 2002; 130: 645-650).
(Key Words: Bone diseases, metabolic; Hydroxy cholecalciferols; Osteoporosis; 25-Hydroxyvitamin D2)

Recibido el 13 de junio, 2001. Aceptado el 23 de abril, 2002.
Este trabajo fue parcialmente financiado por la Child Health Foundation of Alabama, USA.
1 Departamento de Pediatría, Unidad de Endocrinología, Programa de Metabolismo Oseo,
Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Valparaíso.
3 Servicio de Dermatología, Clínica Alemana.
4 Departamento de Pediatría, Unidad de Inmunología y Reumatología, Escuela de Medicina,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La vitamina D cumple funciones fundamentales en la homeostasis fosfo-cálcica, a nivel intestinal, aumentando la absorción de calcio y fósforo y a nivel óseo, aumentando la movilización de los depósitos de calcio. Es así como la deficiencia de vitamina D ha sido reconocida como una causa importante de enfermedad metabólica ósea1.

La osteopenia se define como una disminución en la masa ósea y puede observarse en enfermedades genéticas o adquiridas2. Entre los factores que se asocian a una menor masa ósea en niños normales se encuentra la disminución de la actividad física y la exposición a la luz solar, la ingesta inadecuada de calcio y vitamina D, así como también factores genéticos3,4.

El raquitismo por déficit de vitamina D, prácticamente, ha desaparecido en Chile debido al aporte regular de esta vitamina a los niños con lactancia materna exclusiva. En Chile los alimentos no se suplementan con vitamina D como en los países del norte de América o de Europa1, pues en la mayor parte del territorio la radiación solar se considera suficiente para suplir los requerimientos.

Sin embargo, se ha descrito osteopenia en un gran número de enfermedades crónicas asociadas a una escasa exposición solar, a falta de ejercicio, nutrición deficiente y el uso de algunos fármacos por períodos prolongados5-7.

El objetivo de este trabajo es comunicar el hallazgo de deficiencia de vitamina D y sus factores de riesgo en un grupo de niños y adolescentes con enfermedades crónicas de diversas etiologías enviados para estudio de osteopenia y hacer una revisión de la literatura pertinente.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. Entre enero y julio de 2000, 25 niños fueron referidos al Programa de Metabolismo Oseo de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) por sospecha de osteopenia.

Evaluación. Se realizó una evaluación antropométrica (Peso, Talla, Indice Peso/Talla), y una anamnesis dirigida a patologías asociadas, tiempo diario de exposición solar, ingesta de calcio diaria, grado de actividad física y uso de medicamentos en forma crónica. Se clasificó arbitrariamente el grado de actividad física en 3 categorías: I) camina y corre sin dificultad, II) camina pero no corre, y III) no camina ni corre, manteniéndose acostado o sentado todo el tiempo. Se definió como exposición solar disminuida si era menor de 2 h diarias. Se calculó el puntaje Z (valor del individuo - valor promedio para la edad y sexo / desviación estándar para su edad y sexo) para talla usando las tablas NCHS (National Center of Health Statistics)8. Se consideró un estado nutricional deficiente cuando el Indice Peso/Talla era menor de 90%.

Radiología. Se realizó radiografía de carpo para estimación de edad ósea mediante el atlas de Greulich y Pyle9 y búsqueda de signos de raquitismo.

Densitometría. Se realizó densitometría ósea (Lunar DPX-Software pediátrico versión 4.7d) de columna lumbar, con una precisión de 1 a 2%. Se corrigió el puntaje Z para la edad estatural, que se define como la edad en que la talla medida alcanza el percentil 50, usando como referencia valores para niños españoles10. Se definió como osteopenia un puntaje Z corregido menor a ¾1,5.

Laboratorio. Se tomó una muestra de sangre total para calcemia (Ca), fosfemia (P), fosfatasas alcalinas (FA), hormona paratiroidea (PTH), transaminasa glutámico oxaloacética y de orina (muestra matinal) para calciuria, hidroxiprolina y creatininuria. Las técnicas de laboratorio antes mencionadas han sido descritas previamente11. Se realizó medición de 25 hidroxivitamina D (25(OH)D) mediante un kit comercial, (DiaSorin, Stillwater, MN, USA). El procedimiento consta de una extracción de 25(OH)D y otros metabolitos hidroxilados del suero con acetonitrilo. Después se procede al radioinmunoanálisis con anticuerpos marcados con I-125. La muestra, anticuerpo y trazador se incuban a 20-25°C por 90 min, y luego se usa un complejo precipitador con un segundo anticuerpo. El coeficiente de variación fue entre 8 y 12,6% intraensayo y entre 9 y 11% interensayo.

RESULTADOS

En 8 de los 25 pacientes se encontraron factores de riesgo y alteraciones bioquímicas sugerentes de deficiencia de vitamina D. Los 8 pacientes mostraron niveles de 25(OH) vitamina D inferiores a los valores reportados como normales (14-45 ng/mL)12. En la Tabla 1 se muestran las patologías asociadas, características clínicas, exámenes bioquímicos y densitométricos más importantes de los pacientes. Los pacientes 4, 5 y 6 han sido reportados previamente13. Seis de los 8 pacientes mostraron alteraciones bioquímicas secundarias a la deficiencia de vitamina D; 4 mostraron hiperparatiroidismo; 2 elevación de fosfatasas alcalinas y uno hipocalcemia e hipofosfemia. Ninguno mostró signos de raquitismo en la radiografía de carpo. Las edades óseas se muestran en la Tabla 1.


Los niveles de transaminasa glutámico-oxaloacética y la relación hidroxiprolina/creatinina estaban dentro de los rangos normales en todos los niños. La relación calcio/creatinina fue menor a 0,2 en todos los pacientes.

La densitometría ósea de estos pacientes mostró que 5 de ellos estaban en el rango de osteopenia (<-1,5 DS) (Tabla 1).

Los factores de riesgo de deficiencia de vitamina D y osteopenia que presentaban estos pacientes se resumen en la Tabla 2.


DISCUSIÓN

Las enfermedades crónicas pueden afectar a distintos niveles la acción de la vitamina D: 1) disminuyendo su síntesis en la piel debido a la falta de exposición solar o dermatopatías crónicas, 2) interfiriendo la absorción intestinal, 3) aumentando el catabolismo de los metabolitos de vitamina D, por uso de medicamentos como anticonvulsivantes, ó 4) interfiriendo en su acción, como en el tratamiento corticoidal14.

Nuestros pacientes presentaban una disminución significativa de actividad lúdica o deportiva exterior, si bien la mayoría de ellos, reportaban exposición solar al menos por una hora al día. En Chile existen pocos estudios que hayan evaluado la suficiencia de vitamina D en distintas latitudes. Aguirre y cols, demostraron niveles normales de 25(OH)D en jóvenes sanos residentes en la Región Metropolitana (latitud 35° S); si bien hubo una disminución de los niveles en los meses de invierno, éstos no llegaron a ser patológicos15. En Argentina se ha demostrado que en regiones australes los niveles séricos de vitamina D disminuyen significativamente en período invernal16. En Hobart, Australia (latitud 42° S), se ha reportado un requerimiento de al menos 4 h de exposición solar en invierno para mantener niveles séricos normales de vitamina D1. Estos hallazgos, sumados a los reportados en Argentina16, sugieren fuertemente que en las regiones australes de Chile se debiera evaluar la suficiencia de vitamina D en los meses de invierno, y que probablemente estos niños requerirían suplementación durante estos meses. En Buenos Aires, Argentina (latitud 35° S)17 y Los Angeles, California (latitud 24° N)1 se ha demostrado que la radiación solar es suficientemente alta para mantener niveles normales de 25(OH)D durante todo el año.

La contaminación atmosférica, especialmente el ozono, disminuye el paso de rayos ultravioleta provocando una disminución en la producción de vitamina D18, y ésta podría tener cierto rol causal en la deficiencia de vitamina D de nuestros pacientes residentes en Santiago de Chile.

Existen ciertas controversias respecto a los requerimientos de ingesta diarios de vitamina D19. Glerup y cols, demostraron que individuos con exposición solar limitada, requerirían una ingesta cercana a 1.000 IU/día para mantener niveles normales de 25(OH)D20. Por otra parte, la fortificación sistemática de los alimentos con vitamina D en Estados Unidos, puede llevar a niveles elevados de 25(OH)D en algunos individuos21. Así, pareciera más adecuado identificar específicamente los grupos de riesgo de deficiencia de vitamina D, como lo son los pacientes presentados en este estudio, y entregar a ellos una profilaxis controlada individualmente.

Los pacientes evaluados presentaban factores de riesgo reconocidos de osteopenia como son: uso de corticoides y anticonvulsivantes por tiempo prolongado, y artritis reumatoidea.

Respecto al uso de corticoides, que se administraban a dos de nuestros pacientes, no existe claridad en los mecanismos responsables de la disminución en la absorción de calcio inducida por ellos; pero se ha postulado un efecto inhibitorio en la acción de la vitamina D22,23.

En nuestro grupo de pacientes, dos de ellos recibían anticonvulsivantes, uno fenitoína y otro valproato. Desde 1967 se ha descrito la relación entre el tratamiento anticonvulsivante crónico y alteraciones bioquímicas o radiológicas sugerentes de raquitismo u osteopenia. La actividad enzimática del citocromo P450 es aumentada por fenitoína, fenobarbital y carbamazepina, lo que acelera el catabolismo de 1,25 dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) y 25(OH)D a metabolitos inactivos24. Respecto al efecto del valproato, éste no altera la actividad del citocromo P450 por lo que raramente induciría osteoporosis. Sin embargo, Kafali y cols, reportaron una disminución en la mineralización ósea en niños tratados con valproato, incluso en tratamientos cortos26. La profilaxis sistemática con 25(OH)D en pacientes que usan anticonvulsivantes es discutida, sin embargo la mayoría de los autores está de acuerdo en que estos pacientes deberían ser seguidos con niveles séricos de fosfatasas alcalinas24-26.

Con relación a la artritis reumatoidea, Pepmuller y cols, informaron niveles normales de 25 (OH) vitamina D y 1,25(OH)2D en 41 niños estadounidenses con esta patología, e ingesta adecuada de vitamina D y calcio27. No encontramos información respecto a las otras patologías que presentaban nuestros pacientes y el metabolismo de vitamina D.

Ninguno de nuestros pacientes mostró signos de raquitismo en la radiografía de muñeca, aun existiendo hipocalcemia e hipofosfemia como ocurrió en nuestra primera paciente. Probablemente esto se deba a que estos pacientes tenían un retraso significativo del crecimiento, pues el raquitismo se hace manifiesto en placas de crecimiento activas.

Los informes sobre deficiencia de vitamina D en niños con enfermedades crónicas, son escasos, y la mayoría de ellos tratan de niños con enfermedades gastrointestinales y renales. Recientemente nuestro grupo reportó el hallazgo de deficiencia de vitamina D en niños con Epidermolisis bulosa grave13. La escasez de publicaciones sobre este tema podría deberse a la suplementación de los alimentos con vitamina D en los países europeos y norteamericanos y la baja disponibilidad de ensayos para medir 25OH vitamina D en países sin suplementación de vitamina D a los alimentos.

Las patologías de nuestros pacientes se asocian a múltiples factores que llevan a osteopenia como se ha mencionado previamente. Muchos de éstos son difíciles de modificar, sin embargo la deficiencia de vitamina D es un factor previsible y tratable. Tal como se ha comunicado en niños chilenos sanos28, muchos de estos pacientes tenían una ingesta de calcio bajo la recomendada para su edad. Todas las alteraciones bioquímicas encontradas en estos niños se normalizaron luego de tratamiento con 800 UI de vitamina D y calcio.

Considerando los resultados de este trabajo, recomendamos que todo niño con patología crónica asociada a disminución de exposición solar o medicamentos que alteran el metabolismo de vitamina D sea monitorizado con niveles plasmáticos de 25(OH)D y eventualmente reciba dosis profilácticas controladas de vitamina D. Existen varios reportes acerca de los riesgos del uso de dosis altas de vitamina D29,30, de éstos, la hipercalciuria podría acentuarse en pacientes en corticoterapia crónica30. En Chile no existen preparados que contengan sólo vitamina D en dosis bajas, encontrándose asociados a calcio o vitaminas A y C. La administración por largos períodos de vitamina A por sobre los requerimientos recomendados podría inducir una intoxicación crónica. La existencia de un preparado específico de vitamina D para administrar entre 400 a 800 IU/día, facilitaría el tratamiento y la profilaxis de la deficiencia de vitamina D en estos pacientes.

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Correspondencia a: Dra. María Loreto Reyes G. Departamento de Pediatría, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica. Lira 44 Piso 1, Santiago. Fax: 6384307, mlreyes@med.puc.cl

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