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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700006 

Rev Méd Chile 2002; 130: 753-759

Análisis de las interconsultas
de pacientes nuevos recibidas
en un policlínico de reumatología
de un hospital terciario

Ana María Werner C, Hellmuth Leal L1.

Analysis of referrals of new patients
to the rheumatology section of a
tertiary hospital

Background: The prevalence of rheumatic diseases is approximately 15% in the general population. Aim: To assess the concordance between the original and final diagnosis of patients referred to a rheumatology unit. Patients and methods: During 2000, all new patients referred to the rheumatology section of Temuco General Hospital were recorded. The concordance between the referral diagnosis given by general practitioners or general internists and the final diagnosis reached at the rheumatology unit was analyzed using the Kappa index. The modified version of the American College of Rheumatology nomenclature was used as reference. Results: The clinical records of 787 outpatients, 83% females, aged 54.7±14 years old, were analyzed. Twenty seven percent of patients were referred with the diagnosis of connective tissue diseases, 26% with extra articular diseases and 24% with osteoarthritis. The concordance between referral and final diagnosis reached at the rheumatology unit had a kappa of 0.6 for general practitioners and 0.72 for general internists. Conclusions: Although the overall concordance between referral diagnosis, given by general practitioners or general internists, and final rheumatological diagnosis is good, there are still major discrepancies that should be improved (Rev Méd Chile 2002; 130: 753-9).
(Key Words: Connective tissue diseases; Diagnosis, differential; Rheumatology; Rheumatic diseases)

Recibido el 31 de agosto, 2001. Aceptado en versión corregida el 23 de mayo, 2002.
Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Temuco.
Facultades de Medicina, Ingeniería, Ciencias y Administración. Universidad de La Frontera.
Temuco - Chile.
1 Doctor en Ciencias Biológicas

La prevalencia de las enfermedades reumatológicas en la población general, según estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos de América, alcanza a 15%1. Otros estudios efectuados en determinadas áreas geográficas de España, ésta alcanza aproximadamente a 40%2, lo cual nos da una idea acerca del impacto socioeconómico y sanitario que causan estas enfermedades. Las estadísticas indican que las enfermedades reumatológicas se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad, incapacidad y utilización de servicios sanitarios3, y por otra parte las enfermedades del aparato locomotor y tejido conectivo representan más de 10% de las consultas realizadas por los médicos de atención primaria4.

En Chile existen escasos estudios epidemiológicos en el campo de la reumatología, de éstos aún no han aparecido estudios nacionales tendientes a analizar la concordancia diagnóstica entre el nivel primario y terciario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un gran interés por conocer la patología reumatológica de mayor prevalencia5-11.

El análisis de los enfermos atendidos en los policlínicos de reumatología es importante, porque permite obtener una información más precisa de las características de los pacientes referidos, como también la utilidad de pesquisar el grado de conocimiento de estas patologías que posee el grupo derivante mayoritario, que son los médicos generales3.

En el presente trabajo se realizó una evaluación prospectiva de las primeras consultas recibidas en un policlínico de reumatología de un hospital de atención terciaria, con el objetivo de analizar la concordancia diagnóstica entre el diagnóstico de derivación y el diagnóstico reumatológico final, así como, conocer la patología reumatológica más frecuente de estas primeras consultas.

MATERIAL Y MÉTODO

Procedencia y selección de pacientes: El Hospital Regional de Temuco, IX región de La Araucanía, Chile, como hospital de tercer nivel es centro de referencia para toda la región. Cuenta con una población total de 781.242 según el censo de población de 1992, y de 874.245 habitantes estimados para el año 2000, cuya población adulta es de 615.378 (70,39%) habitantes12.

La Unidad de Reumatología es la única existente en la red hospitalaria de la región, por ello, los pacientes que acuden a la consulta reumatológica lo hacen a través de una interconsulta de derivación.

En este trabajo se presenta el estudio de las interconsultas recibidas en el policlínico de reumatología durante el período comprendido entre 03 enero-29 diciembre de 2000. El total de consultas reumatológicas realizadas durante este período por la Unidad, que contaba hasta el 03 de enero de 2000 con 3 reumatólogos (19 h semanales destinadas a policlínico), y un reumatólogo con 44 h semanales y de ellas 15 h destinadas a policlínico, sumaron un total de 5.205 atenciones, correspondiendo 1.860 a pacientes nuevos. Lo presentado en este trabajo, corresponde a la atención de policlínico de un reumatólogo que realizó un total de 2.345 (45,1%) atenciones, siendo de éstos 787 pacientes nuevos con interconsultas de derivación.

Se estudiaron las interconsultas de todos los pacientes nuevos, considerándose en esta calidad aquellos pacientes que consultaron por primera vez en este servicio, y aquellos en los que se realizó una nueva historia clínica de ingreso por haber pasado más de tres años desde su última consulta.

Criterios de clasificación: Todos los diagnósticos reumatológicos se codificaron mediante el sistema de clasificación propuesto por el American College of Rheumatology (ACR)13. Debido a que en las interconsultas derivadas surgieron diagnósticos que son síntomas de alguna patología reumatológica no contemplada en la mencionada clasificación, así como enfermedades no reumatológicas, utilizamos la nomenclatura del ACR modificada, con la adición de otras categorías no contempladas: categoría XI para los síntomas de patologías reumatológicas (XIa: Artralgias, XIb: Algias) y categoría XII para enfermedades no reumatológicas. Además, se confrontó el diagnóstico reumatológico de derivación con el diagnóstico reumatológico definitivo a fin de conocer el grado de concordancia existente.

La concordancia diagnóstica en este estudio, se definió como: "la correspondencia del diagnóstico de derivación y el diagnóstico reumatológico final, por categoría según la versión modificada de la nomenclatura y clasificación del ACR". A fin de tabular la concordancia diagnóstica, cuando se encontró más de un diagnóstico reumatológico final para un mismo paciente, se optó por considerar aquel mejor relacionado con el diagnóstico de derivación.

Variables recogidas: Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia de la interconsulta, diagnóstico de derivación, diagnóstico reumatológico definitivo y carácter de urgencia de las interconsultas. Conjuntamente con los datos previamente mencionados, se recogió por el facultativo que atendía cada interconsulta, otros antecedentes como: escolaridad, actividad, lugar de origen, antecedentes reumáticos previos, otras patologías no reumatológicas concomitantes, tratamiento y destino final de los pacientes, con el objetivo de crear una base de datos para estudios posteriores.

Análisis estadístico: El estudio de la concordancia diagnóstica se realizó calculando el índice kappa (k), así como su intervalo de confianza a 95% (IC 95%), con el paquete estadístico SPSS14-16. Se consideraron los siguientes valores como indicadores de concordancia diagnóstica: Muy Bueno k ³0,8; Bueno k ³0,6 y <0,8; Moderado k ³0,4 y <0,6; Regular k ³0,2 y <0,4; Deficiente k <0,2.

RESULTADOS

En el período de estudio comprendido entre enero y diciembre de 2000, se recibieron 787 pacientes nuevos que acudieron con interconsulta para ser evaluados por reumatólogo. Este grupo de pacientes nuevos (55,4%), correspondió a un universo total de 1.420 pacientes atendidos en un policlínico de reumatología en los cuales se efectuaron 2.345 atenciones, durante el período antes mencionado. Lo anterior, corresponde a un promedio de 1,65 consultas por paciente y por año.

La edad promedio correspondió a 54,7±14 años (rango 15-90 años). En la distribución por sexos se observó una mayor frecuencia en mujeres (82,5%; N= 649), cuya edad promedio fué de 54,75±14 años. Analizado los intervalos por edades se aprecia que la mayor diferencia sobre los hombres se encuentra entre los 50 y 59 años (Figura 1).

FIGURA 1. Distribución de las interconsultas por edad y sexo.

El motivo de consulta más frecuente para ser evaluado por el reumatólogo fue el de enfermedades del tejido conectivo con 27,2% (Categoría I, n=214), seguido de enfermedades extraarticulares con 26,1% (Categoría IX, n=205), y de artrosis con 24,1% (Categoría III, n=190) (Figura 2).


FIGURA 2. Diagnóstico de derivación versus diagnóstico reumatológico definitivo según categoría ACR modificada.

El mayor porcentaje de procedencia de las interconsultas correspondió a Medicina General (M General) (64%), seguido de Medicina Interna (M Interna) (14,7%) (Tabla 1).


La concordancia diagnóstica medida con el índice kappa global fue buena (k=0,62 IC 95% 0,60-0,64). Respecto a la concordancia de los grupos mayoritarios de derivación se encontró un kappa de 0,60 (IC 95% 0,58-0,62) y de 0,72 (IC 95% 0,68-0,76) para M General y M Interna, respectivamente.

La concordancia diagnóstica global por categorías se muestra en la Tabla 2, en las cuales fue posible obtener el índice kappa. Se observa que las categorías correspondientes a espondiloartropatías (II) y desórdenes neurovasculares (VII) correspondieron a un kappa de regular concordancia diagnóstica con un valor de 0,35 y 0,29, respectivamente.


Los índices kappa obtenidos de las categorías más frecuentes según procedencia, se muestran en la Tabla 3, observándose que con M Interna se obtuvo una concordancia diagnóstica de buena y muy buena, en tanto que con M General fue moderado y buena. Se observa una diferencia de concordancia al comparar los grupos derivantes mayoritarios cuando se aplica la concordancia por categorías, específicamente en la categoría de mayor derivación que fueron las enfermedades del tejido conectivo existe una diferencia de kappa de 0,35 con un kappa de 0,54 y un kappa de 0,89 para M General y M Interna, respectivamente. La segunda categoría de mayor derivación como fueron las enfermedades extraarticulares también apreciamos diferencias entre el grupo derivante de M General con un kappa de 0,59 y M Interna con un kappa de 0,63.


En la Figura 3 se observa el grado de concordancia entre el diagnóstico de derivación y el dado por el reumatólogo aplicado a patologías reumatológicas específicas, llamando la atención la baja concordancia diagnóstica cuando confrontamos el diagnóstico de fibromialgia y los síndromes dolorosos regionales.


FIGURA 3. Concordancia diagnóstica entre diagnóstico de derivación y el diagnóstico reumatológico definitivo según patologías. Valores expresados como kappa (%) ± IC 95%.

Del total de interconsultas, en 106 casos el diagnóstico de derivación se incluyó en las categorías XIa artralgias (n=75; 70,7%), XIb algias (n=28; 26,4%) y XII enfermedades no reumatológicas (n=3; 2,8%). Las categorías XIa y XIb quedaron todas incluidas como diagnóstico reumatológico final en las categorías de las enfermedades extraarticulares, específicamente fibromialgia y síndromes dolorosos regionales, así como también en la categoría de las artrosis.

Fueron derivadas con carácter de urgente 5,3% (n=42) de todas las interconsultas. De éstas 42,8% (n=18) fueron derivadas como artritis reumatoide (AR) activa. Cabe señalar que de los 787 pacientes nuevos, 85 terminaron con diagnóstico de AR, lo que representa 10,8% del total de las interconsultas. La distribución de la AR por edad y sexo se muestra en la Figura 4, correspondiendo 88,2% (n=75) a mujeres y 11,8% (n=10) a hombres.


FIGURA 4. Distribución de la artritis reumatoide según edad y sexo.
DISCUSIÓN

En este estudio prospectivo de un año de duración se recibieron un total de 787 pacientes nuevos con su respectiva interconsulta, de un total de 1.420 pacientes para evaluación reumatológica, esto constituye 55,42% de pacientes nuevos. Este valor es superior al obtenido en un estudio realizado en España17, con 45,4%. En otro realizado en Chile durante el primer semestre de 1987 se obtuvo 25,7% de nuevos pacientes7.

Algunas veces, el acceso de pacientes nuevos está relacionado con la incorporación de nuevos especialistas en determinadas áreas, no siendo la reumatología la excepción, por ello tal vez, aparezca un valor más elevado de pacientes nuevos; particularmente en este caso la mayor accesibilidad de los pacientes nuevos, coincidió con una mayor oferta de horas reumatológicas. Este tipo de situaciones ya ha sido comprobado y descrito en estudios anteriores2.

El promedio de edad fue de 54,7±14 años, cifra similar a la obtenida por Gumá et al17 quien encontró un valor de 58,6±15 años.

Al estudiar la distribución por sexo, se encontró un predominio femenino de 82,5%. Diversos estudios coinciden en el predominio del sexo femenino en la consulta ambulatoria reumatológica que concurren por primera vez18. Esto estaría relacionado con la prevalencia aumentada de enfermedades reumatológicas en este grupo de la población general1.

El motivo de consulta más frecuente para ser evaluado por el reumatólogo fue el de enfermedades del tejido conectivo, seguido de enfermedad extraarticular y de artrosis. Esto difiere del diagnóstico reumatológico final en que las enfermedades extraarticulares y la artrosis son las más frecuentes, seguido de las enfermedades del tejido conectivo.

Tanto las enfermedades extraarticulares como la artrosis, aparecen como las categorías más frecuentemente diagnosticadas por el reumatólogo, en parte éstas aparecen con un claro predominio sobre el resto de las categorías, debido a que cuando derivaron con diagnósticos de artralgias y algias, todas ellas se distribuyeron como diagnóstico reumatológico final principalmente en la categoría de las enfermedades extraarticulares seguido de artrosis.

Podemos decir al igual que otros estudios17 que si bien las enfermedades extraarticulares y la artrosis son las primeras en frecuencia como primera consulta reumatológica, cada vez destacan más las enfermedades del tejido conectivo, existiendo una tendencia a controlar estas últimas, y por tanto, a dar de alta de un hospital terciario a pacientes con enfermedades extraarticulares y artrosis.

El grado de concordancia diagnóstica global fue buena, con un kappa de 0,62, pero observamos diferencias en los grupos mayoritarios -M. General y M Interna-, con un kappa 0,60 y kappa 0,72, respectivamente. Mayor discordancia se observa cuando lo desglosamos por categorías más frecuentes (Tabla 3). En las enfermedades del tejido conectivo, M Interna obtiene un kappa 0,89 (muy bueno), en tanto que M General tiene un kappa 0,54 (moderado). Esto lo podríamos atribuir a la diferencia que existe en los planes curriculares de formación de cada grupo, antecedente que ha sido descrito previamente3.

Las enfermedades extraarticulares alcanzaron un kappa global de 0,53, podemos apreciar en la Figura 3 la amplia variación entre las patologías que están agrupadas en esta categoría, como son fibromialgia con un K=0,07, síndrome doloroso regional con K=0,30, lesiones yuxtaarticulares con K=0,60 y lumbago idiopático con K=0,68. Estas discrepancias podemos explicarlas específicamente para la fibromialgia en que a menudo acuden con el diagnóstico de artralgias y artrosis, lo cual redunda en una concordancia diagnóstica deficiente; esto mismo ha sido descrito por Trenor et al19.

La segunda patología más diagnosticada por el reumatólogo fue la artrosis, en el presente estudio se obtuvo un K=0,58, que corresponde a una concordancia diagnóstica moderada, esta discordancia también se puede explicar debido a que acuden con el diagnóstico de derivación de artralgias y algias, no alcanzando por ello una mejor concordancia diagnóstica.

Las características y los diferentes períodos de formación de los médicos especialistas y médicos generales pueden explicar las diferencias en el grado de concordancia diagnóstica obtenidos. Estos resultados podrían ser utilizados por los reumatólogos y los médicos generales para plantear actividades conjuntas de formación continuada, elaboración de guías de actuación, sesiones y aumento de recursos, entre otros, tendentes a mejorar la homogeneidad de las actividades en su práctica clínica diaria.

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Correspondencia a: Dra. Ana María Werner C. Hospital Regional de Temuco, M Montt 115. Temuco. Teléfonos: 45-296481, 296403. Fax: 45-325053.E-mail: amwerner@terra.es