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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700008 

Rev Méd Chile 2002; 130: 768-772

Hemofiltración continua en pacientes
con complicaciones abdominales del
síndrome hemolítico urémico

Felipe Cavagnaro SM, Andrea Vogel S, Ricardo Ronco M,
José Ignacio Rodríguez C.

Continuous hemofiltration in children
with abdominal complications of
hemolytic uremic syndrome.
Report of ten cases

Background: Close to one half of patients with hemolytic uremic syndrome (HUS) will require a dialytic therapy, mainly peritoneal dialysis (PD). In some cases, PD may have relative or absolute contraindications, usually when HUS is associated to severe intra-abdominal complications. Aim: To report the results of continuous hemofiltration use, in children with abdominal complications of HUS. Material and methods: Retrospective review of the files of 40 patients that were admitted to our pediatric unit with HUS, since 1995. Six children had relevant intra-abdominal complications and were treated with continuous hemofiltration (CHF). Four additional children, with similar HUS related complications and treated with CHF before 1995, were included in the analysis. Results: The age of the patients ranged from 5 to 66 months old. An arterio-venous CHF was performed in four and veno-venous CHF in six children. The duration of CHF was 93.2 hours in average. Adequate control of volemia was achieved in every patient; diafiltration with peritoneal dialysis solution was added in five patients, to improve azotemia. Four patients had complications related to the vascular access or the anticoagulation procedure. The procedure was terminated due to improvement of diuresis in five cases, transfer to PD in four and a cardiorespiratory arrest in one. Only one patient developed a chronic renal failure during the follow up. Conclusions: CHF is an effective and safe alternative of acute renal replacement therapy in the management of renal failure in pediatric cases with HUS, aggravated with abdominal complications (Rev Méd Chile 2002; 130: 768-72).
(Key Words: Hemofiltration; Hemolytic-uremic syndrome; Kidney failure, acute)

Recibido el 23 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 15 de mayo, 2002.
Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una de las principales causas de insuficiencia renal aguda (IRA) en la edad pediátrica1-3, y ocupa un lugar importante entre las patologías que pueden producir daño renal crónico en la infancia2. En aproximadamente 50% de los casos, la gravedad de esta IRA hace necesaria alguna técnica de reemplazo renal agudo3-5, siendo la diálisis peritoneal aguda (DPA) el procedimiento más usado3,5,6. Un porcentaje de los pacientes con SHU puede desarrollar complicaciones relacionadas con la enfermedad que contraindiquen total o parcialmente el uso de la DPA7, como ocurre en cuadros con compromiso intestinal inflamatorio o isquémico grave. En estos pacientes, así como en aquellos en los que la DPA ha fracasado, otras técnicas dialíticas deben ser intentadas. Debido a que el grupo etario en que habitualmente se presenta el SHU corresponde a lactantes y preescolares2, la hemodiálisis es usualmente poco aconsejable, surgiendo la hemofiltración continua (HFC) como la alternativa más apropiada en los pacientes pequeños con complicaciones abdominales secundarias que requieren reemplazo renal agudo8. El presente trabajo evalúa, desde el punto de vista metodológico y clínico, incluyendo indicaciones y complicaciones, nuestra experiencia en pacientes lactantes y pre-escolares afectados con SHU y que fueron manejados con HFC por desarrollar complicaciones abdominales que desaconsejaban el uso de DPA.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes egresados de nuestro Servicio entre enero de 1995 a febrero de 2000 con el diagnóstico de SHU. De ese grupo general, se obtuvieron los datos de aquellos pacientes que requirieron algún tipo de reemplazo renal agudo durante el período de hospitalización. La presente revisión se centró en el subgrupo de niños con SHU que requirieron HFC en cualquiera de sus variedades, debido a complicaciones abdominales que no hacían recomendable usar DPA como alternativa dialítica. De este último grupo de pacientes se obtuvo información demográfica, forma de presentación y evolución clínica intrahospitalaria, detalles de la técnica de hemofiltración usada, y seguimiento a corto y largo plazo.

La HFC fue realizada en cada caso según técnica descrita por uno de los autores9, usando hemofiltros con superficie de filtración de 0,25 y 0,4 m2 (Renafloâ, Renal System, Minneapolis, Minn, USA), dependiendo del tamaño del paciente. Se asoció diafiltración en aquellos pacientes en los que el control de la azotemia no pudo lograrse sólo con HFC.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, se identificaron 40 pacientes con diagnóstico de SHU (edad promedio 28,7 meses, 50% varones), lo que constituyó un promedio de 8 pacientes con esta patología por año. El 98% de los casos refirió diarrea como pródromo (SHU-D+), y 70% de ellos se presentó durante primavera y verano. De ellos, 17 (42,5%) requirieron reemplazo renal agudo: 11 (27,5%) sólo DPA, 3 (7,5%) sólo HFC, y 3 (7,5%) ambas técnicas. No hubo diferencias en relación a la edad del grupo general vs el grupo reemplazado (27,5 meses, p: NS).

Para efectos del análisis de los casos de SHU sometidos a HFC (n: 6), adicionamos otros 4 pacientes con similares características clínicas y manejo intrahospitalario, hospitalizados en nuestro Servicio entre 1990 y 1994, y comunicados por algunos de los autores en una publicación anterior10, completando así un total de 10 pacientes.

Como se aprecia en la Tabla 1, 60% del grupo en estudio correspondió al sexo femenino, con una edad promedio de 32,6 meses (rango 5-64 meses). La indicación de HFC en ellos fue la presencia de IRA asociada a complicaciones abdominales de suficiente magnitud como para contraindicar la DPA, al menos en forma relativa. La inflamación colónica severa, con o sin necrosis, fue claramente la complicación más frecuente. Todos los pacientes ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); 4 de ellos requirieron conexión a ventilación mecánica y 3 necesitaron apoyo con drogas vasoactivas debido a la gravedad de su condición. Durante la fase inicial se utilizó furosemida en infusión continua en todos los pacientes, con la intención de lograr una adecuada respuesta diurética (>1 cc/kg/h), sin lograrlo. El promedio de días de oliguria fue 13,3 días.


Como se observa en la Tabla 2, se realizó HFC veno-venosa en 6 y arterio-venosa en 4 pacientes. En promedio, la duración de este procedimiento fue 93,2 h (rango de 12-195), usándose 1,6 filtros (rango 1-4) por paciente. Inicialmente se utilizaron como accesos vasculares principalmente ambos vasos (arteria y vena) femorales, situación que cambió posteriormente a la elección de acceso venoso único con catéter de doble lumen. La solución de reemplazo fue infundida pre-filtro en 7 y post-filtro en 3 pacientes, utilizándose, en forma equitativamente distribuida, solución de Ringer lactato o solución preparada en nuestra farmacia, en base a cloruro de sodio, bicarbonato de sodio y suero glucosado. Debió realizarse diafiltración en la mitad del grupo hemofiltrado para un mejor control de la azotemia y trastornos electrolíticos.


Cuatro de los 10 pacientes presentaron alguna complicación relacionada con el acceso vascular y/o la anticoagulación requerida en el procedimiento (2 sangrados peri-catéter y 2 hematomas en sitio de punción). Ningún niño presentó alteraciones hidroelectrolíticas o ácido-básicas importantes en ese período. El término de la HFC se debió a mejoría de la diuresis en 5 pacientes, cambio a DPA, una vez que su situación abdominal y hemodinámica lo permitió, en un plazo promedio de 4,3 días, en 4 niños, y paro cardio-respiratorio en un caso. Este último paciente era un lactante de 5 meses con síndrome de Down y colostomía por enterocolitis necrotizante en período neonatal, trasladado desde otro centro hospitalario con el diagnóstico de SHU, síndrome séptico y paro cardio-respiratorio reciente recuperado. A las 36 h de iniciada la hemofiltración presentó descompensación hemodinámica brusca con nuevo paro cardio-respiratorio que no respondió a maniobras de resucitación.

El promedio de estadía hospitalaria y en UCI en estos 10 niños fue 24,9 (rango 4 a 55) y 15,8 (rango 4 a 39) días, respectivamente. De los 9 pacientes que sobrevivieron la etapa aguda, se dispuso de registro de seguimiento por un período >2 años en 6 de ellos. El 50% (3 pacientes) no había presentado secuelas durante este período. De los otros 3 niños, 1 evolucionó con insuficiencia renal crónica, 1 presentó obstrucción intestinal por bridas y 1 desarrolló un retraso del desarrollo psicomotor (DSM), como secuela de infartos de ganglios basales.

DISCUSIÓN

El SHU continúa siendo una importante etiología de IRA en la población pediátrica de nuestro país. Además, la importancia relativa de esta patología como causa de nefropatía crónica se ha mantenido en constante crecimiento1-3, pese a la mejoría en la calidad de vida de nuestra población así como de un mejor manejo médico-quirúrgico del cuadro agudo y sus complicaciones. La gravedad del daño renal es variable, requiriéndose alguna forma de reemplazo renal agudo, tanto por alteraciones metabólicas y electrolíticas como por hipervolemia, en porcentajes descritos en la literatura que van entre 56 y 74%3-5. En nuestra serie, esta cifra fue algo menor (17/40, 42,4%), lo que puede deberse al diagnóstico de casos más leves de SHU por un mayor índice de sospecha clínica, o bien a una mayor tolerancia del equipo tratante en aceptar niveles elevados de azotemia sin recurrir al reemplazo renal. Al respecto, Schulman y Kaplan describen una breve experiencia con buenos resultados en pacientes con SHU no oligúricos en quienes se realizó un manejo sin diálisis pese a elevados niveles de nitrógeno ureico y creatinina plasmáticos11. Esta posición ha sido positiva y paulatinamente incorporada en los últimos 3 años por nuestro grupo de trabajo (experiencia aún no tabulada), con buenos resultados en relación a disminución de morbilidad relacionada a cirugía de colocación de catéter de Tenckhoff y diálisis peritoneal aguda, sin necesariamente prolongar el tiempo de estadía intrahospitalaria.

Dentro de las complicaciones extrarrenales agudas del SHU, destacan las del sistema gastrointestinal2,12. El compromiso severo de algunos de estos órganos (sólidos y/o huecos) puede condicionar una situación intra-abdominal grave, de eventual resorte quirúrgico (necrosis colónica, invaginación intestinal, pancreatitis, etc.), que harían poco recomendable el uso de DPA como técnica dialítica. Además, algunas de estas situaciones pueden disminuir la eficiencia de la DPA, como ocurre con las ostomías y laparotomías recientes. En nuestra casuística predominó el compromiso intraabdominal secundario a lesión colónica isquémica, aunque sólo tres pacientes debieron ser intervenidos quirúrgicamente por esta causa.

El porcentaje de pacientes con esta patología sometidos a hemofiltración continua, con o sin DPA previa, dependerá de la experiencia del equipo médico en esta técnica y de las contraindicaciones individuales de cada paciente para el uso de otros procedimientos dialíticos (DPA o hemodiálisis). Nuestro estudio retrospectivo evidenció que 15% (6/40) de los niños hospitalizados con SHU requirieron HFC, cifra alta en relación al total de los niños que fueron dializados (6 de 17, 35%). Este porcentaje puede estar sobredimensionado, en parte, por el hecho que nuestro Servicio Pediátrico es un centro de referencia de pacientes con insuficiencia renal aguda, y a que la hemodiálisis fue considerada de mayor riesgo que la HFC en este grupo de lactantes y preescolares.

Las complicaciones relacionadas a la técnica fueron bajas, destacando los problemas hemorrágicos en sitios de punción vascular secundarios a la anticoagulación con heparina. Salvo un sangrado leve por el sitio de colostomía en un paciente, ningún otro paciente evidenció hemorragias en otros parénquimas. La utilización de heparina como anticoagulante continúa siendo frecuente, aunque algunas experiencias extranjeras con otros agentes como el citrato han mostrado menores tasas de complicaciones de este tipo en HFC13,14. No hay comunicaciones nacionales ni experiencia local con este tipo de anticoagulación. La importancia del uso juicioso de anticoagulantes y su monitoreo frecuente con pruebas rápidas de coagulación debe ser constantemente enfatizada en este procedimiento.

La mortalidad asociada a SHU es variable, con cifras desde menos de 2% hasta 16%1-3,5. Nuestro único paciente fallecido fue recibido en condiciones clínicas muy graves y su muerte no pareció estar relacionada al uso de HFC. En efecto, nuestra impresión es que la mortalidad del grupo presentado hubiese sido mucho mayor de no haber procedido con este tipo de sustitución renal aguda. No hay datos que permitan afirmar que pacientes pediátricos con SHU oligúricos sin complicaciones severas tengan mejor pronóstico renal y vital, manejados con HFC en comparación con DPA.

Al considerar el grupo de todos los pacientes hemofiltrados se observa una transición desde la HFC arterio-venosa hacia la veno-venosa, lo cual fue influenciado por la adquisición de una bomba de hemofiltración. Este hecho amplía los beneficios del procedimiento al permitir hemofiltrar a pacientes independientemente de su débito cardíaco y/o presión arterial. También, y en relación a lo anterior, se observó un mayor uso de catéteres venosos de doble lumen, evitando el daño arterial y la necesidad de una segunda vía venosa central.

La adición de diafiltración en la mitad de los casos en HFC facilitó sustancialmente la corrección de sus trastornos metabólicos y electrolíticos, al tiempo que se mantenía un absoluto control de su volemia, aun en casos de anuria persistente. La diafiltración permite sumar el mecanismo de difusión, especialmente por gradiente mantenida de concentración de moléculas, al de convección, propio de las gradientes de presión a ambos lados de una membrana9.

La evolución de los pacientes con SHU hacia IRC, en porcentajes que van desde 20% a 50%, no es claramente predecible por las características del cuadro agudo, describiéndose como un factor muy importante, en este respecto, la duración de la anuria y la presencia de hipertensión durante la fase aguda1,2,5,15. Sólo uno de los 6 pacientes seguidos por más de 2 años desarrolló IRC, aunque este plazo parece ser aún breve para definir el pronóstico renal de estos niños. Se ha propuesto un seguimiento a largo plazo (5-10 años) para definir mejor la real incidencia de esta complicación1,2. Recientemente, Small y cols, publicaron un estudio de pacientes pediátricos con SHU D+ seguidos por más de 5 años; en él concluyen que el seguimiento a largo plazo pudiera ser restringido a aquellos que presentan proteinuria, hipertensión, ultrasonido renal anormal y/o velocidad de filtración glomerular alterada dentro del primer año post SHU3.

En conclusión, nuestra experiencia en pacientes pediátricos con SHU graves, complicados con patología abdominal severa, avala la hemofiltración como un método de reemplazo renal agudo seguro y efectivo en este tipo de pacientes, en los que otros procedimientos dialíticos pudieran estar contraindicados.

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Correspondencia a: Dr. Felipe Cavagnaro SM. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44, Santiago, Chile. Fax: 56-2-638 8194. E-mail: fcavagna@med.puc.cl