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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700010 

Rev Méd Chile 2002; 130: 779-786

Trasplante hepático en adultos:
casuística de Clínica Alemana de
Santiago

Juan Hepp K, Horacio Ríos R, Leopoldo Suárez P,
Mónica Zaror Z, Marta Quiroga G, Gabriela Rodríguez M,
Rodrigo Valderrama L, Roberto Humeres A,
Franco Innocenti C, Edgar Sanhueza B, Rodrigo Zapata L,
Rubén Cárdenas S, José M Palacios J, Juan Abarca Z,
Carlos Montalván R, Luis M Noriega R, Domingo Videla T,
Enrique Reynolds H, Ricardo Espinoza A, Renato Sandoval S,
Montserrat Rius A1.

Adult liver transplantation:
A single-center experience from Chile

Background: The success of orthotopic liver transplantation (OLT) has resulted in its widespread use for different liver diseases. Aim: To report our 8 years experience with adult OLT at Clinica Alemana de Santiago. Patients and methods: In all transplantations done at the center, we recorded patient's overall data and survival, postoperative medical and surgical complications and causes of death. Results: Between November 1993 and September 2001, 51 consecutive OLT were performed in 44 patients (22 females, median age 45 years old). Thirty eight patients presented with chronic and 6 with acute or sub-acute liver failure. Cryptogenic cirrhosis and hepatitis C infection were the most common causes for OLT. Postoperative bleeding and extra-hepatic biliary complications were seen in 17.6 and 21.5% of cases respectively. Acute rejection, bacterial infections, CMV infection or disease and post OLT hemodialysis were the most common medical complications (51, 31, 19.6 and 19.6% of cases respectively). The overall 1 and 5 years survival rates were 80% and 73% respectively. Considering exclusively the last 22 OLT performed since January 1999, the 1 year survival rate has improved to 91%. Conclusions: Liver transplantation in Chile provides a good long term survival with acceptable morbidity, due to a multidisciplinary approach management. The survival rates have improved over the last few years probably due to better surgical techniques, ICU care and immunosuppression. These overall results are comparable with those from other Centers in developed countries (Rev Méd Chile 2002; 130: 779-86).
(Key Words: Immunosuppression; Liver diseases, Liver failure; Liver transplantation; Transplantation, orthotopic)

Recibido el 16 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 6 de junio, 2002.
Clínica Alemana Santiago

1 Enfermera Universitaria

Un largo camino ha sido recorrido desde marzo de 1963, fecha en que T Starzl realizara el primer trasplante hepático ortotópico (THO) en un ser humano en Denver, USA1. Las conclusiones de la "Conferencia de Consenso sobre THO" realizada en Washington, USA en 19832, permitieron que en Europa y Norteamérica se iniciara un rápido desarrollo de esta opción terapéutica, llegando en la actualidad a realizarse aproximadamente 5.000 THO por año en USA y también en Europa occidental. En Latinoamérica la implementación del THO ha sido lenta y dificultosa. Nuestra literatura cita un intento en 1969, en Valparaíso, falleciendo la paciente al término de la intervención3. En agosto de 1985 nuestro equipo inició el trabajo clínico en el Hospital Militar, logrando los primeros THO con sobrevida en Chile4. En esa época también se iniciaron programas en San Pablo, Brasil; Medellín, Colombia y Buenos Aires, Argentina.

En nuestro país fue necesario crear las instancias para superar las dificultades propias del THO, es decir organización-donantes-financiamiento, fundando en 1987 la Corporación Chilena Pro Trasplante Hepático, en 1989 la Corporación Fomento al Trasplante encargada del procuramiento de órganos, reforma a la Ley de Trasplantes en 1995 y el convenio Fonasa (1996) para el financiamiento del THO de los pacientes beneficiarios del sistema público de salud en los centros acreditados. De este modo, en la segunda mitad de la década 1990-99 se han consolidado cuatro centros de THO en Santiago5, realizando en conjunto en el último trienio 2,5 trasplantes/año por millón de habitantes.

El objetivo de esta comunicación es presentar la casuística y experiencia del trasplante hepático en adultos realizados por nuestro equipo, desde que iniciáramos los THO en la Clínica Alemana de Santiago en noviembre de 1993.

MATERIAL Y MÉTODO

Nuestro equipo inició los THO el 14 de agosto de 1985. Desde noviembre de 1993 a septiembre de 2001 hemos efectuado 51 THO consecutivos en 44 pacientes adultos operados en Clínica Alemana de Santiago, los que constituyen el grupo de pacientes a estudiar. Los datos obtenidos de todos los pacientes se encuentran registrados en el protocolo de trabajo, complementándose con la ficha clínica. Se consideraron como adultos a los pacientes de 15 o más años. Se consideró para estudio al paciente que completó un seguimiento mínimo de tres meses. Las complicaciones médicas y quirúrgicas, como las reoperaciones registradas, son las que ocurrieron durante los primeros doce meses postrasplante. La sobrevida actuarial se calculó según método de Kaplan-Meier. Nuestro protocolo de THO se ha modificado a medida que se han consolidado nuevos conceptos o ha sido posible incorporarlos. Actualmente los aspectos centrales del protocolo que consideramos en el seguimiento y estudio son los siguientes:

a. Donante cadáver de igual grupo sanguíneo, salvo urgencias en que trasplantamos sólo con grupo compatible, perfundiendo con la solución de preservación de la Universidad de Wisconsin (Viaspan, DuPont Pharma; Willmington Delawre 1980, USA)6. b. Trasplante realizando secuencialmente la hepatectomía en el receptor, colocación opcional de bomba para shunt porto-cavo-axilar7, implante del injerto anastomosando vena cava y vena porta, reperfusión del injerto, anastomosis arterial, reconstitución del tránsito de la vía biliar dejando catéter de drenaje biliar. Colangiografía intraoperatoria y biopsia hepática previo al cierre del abdomen. Uso rutinario de recuperador de sangre desde el campo operatorio, salvo en pacientes con cáncer hepático. c. Estada en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) mientras sea necesario, ventilación mecánica postoperatoria lo más breve posible, manejo de hemodinamia y productos sanguíneos según requerimientos. Colangiografía y biopsia hepática al 7° día postoperado. Realimentación por vía digestiva precozmente. d. Inmunosupresión en base a corticoides iniciando 2 g de Metilprednisolona durante la fase anhepática intraoperatoria, manteniéndola en dosis decreciente por una semana para sustituir por 20 mg de Prednisona oral al 7° día, 15 mg al mes, y según evolución intentar eliminar esteroides a los 6 meses de postoperado. Ciclosporina-A (Neoral, Novartis Pharma AG, Basilea, Suiza) iniciado por vía oral el día uno del trasplante, para alcanzar niveles séricos de 350 ng/ml el primer mes, 150 ng/ml a los 6 meses y se mantiene en forma indefinida. Micofenolato mofetil (CellCept, Roche Pharmaceuticals, Nutley NJ, USA) que sustituyó a la Azatioprina (Imuran, Glaxo Wellcome Farmacéutica Ltda, Chile) en 1996, 2 g/día por vía oral. e. Profilaxis antibiótica peri operatoria con Ampicilina y Ceftriaxona por 3 días, salvo situaciones especiales. Vigilancia de infección por citomegalovirus (CMV) con seguimiento de antígeno pp65 y tratamiento según resultado8. Profilaxis con Sulfametoxazol + trimetoprin 480 mg oral día por medio durante 6 meses y Acyclovir 800 mg/día durante 3 meses. f. Seguimiento postoperatorio con control de exámenes mensuales el primer año y bianual de por vida.

RESULTADOS

Edad y sexo: Los 51 trasplantes se efectuaron en 44 pacientes, 22 mujeres y 22 hombres, entre 15 y 67 años con una edad media de 45 años. Los donantes tenían una edad promedio de 33 años.

Diagnóstico etiológico: Se anotan en la Tabla 1. De 9 pacientes con infección por virus hepatitis C (VHC), había tres de ellos que presentaban un carcinoma hepatocelular (HCC). Seis pacientes (14%) fueron trasplantados por insuficiencia hepática aguda o subaguda, 3 de ellos sin etiología definida. Un paciente portador de una hiperplasia nodular focal (HNF) de gran tamaño9, cursó con una insuficiencia hepática severa por compresión del sistema venoso hepático y síndrome ascítico masivo. Otra paciente trasplantada en el extranjero 9 años antes, debió ser retrasplantada de urgencia por falla hepática subaguda asociada a progestágeno sintético.


Entre los diagnósticos concomitantes destacaron 8 pacientes con síndrome hepatorrenal, 6 diabéticos, 3 pacientes con trombosis portal y uno portador de shunt porto sistémico colocado por vía transyugular (TIPS) meses antes del THO.

Retrasplante: La causa de los 7 retrasplantes (6 pacientes) está anotada en la Tabla 2. En tres pacientes fue una mala función inicial grave del injerto durante el postoperatorio precoz, dos por mala función progresiva del injerto y trombosis de la arteria hepática derecha accesoria en el tercero.


Características del trasplante hepático: El tiempo de espera promedio de la lista electiva fue de 135 días. 33 pacientes (65%) se encontraban en domicilio y el resto (35%) con distinto grado de gravedad estaban hospitalizados.

En 30 pacientes (59%) había cirugía previa en el cuadrante superior derecho del abdomen, con las consiguientes dificultades operatorias por adherencias e hipertensión portal. Se utilizó puente porto-cavo-axilar con bomba durante 24 THO (47%), y se empleó la anastomosis de cava tipo "Piggyback"10 en 30 casos (59%). En 6 pacientes hubo que hacer reconstrucción especial de arteria hepática (2 puentes y 4 cirugías de banco) y en 7 pacientes se reconstituyó el tránsito biliar mediante anastomosis bilodigestiva.

El tiempo de isquemia total del injerto fue 7 h y 23 min en promedio, oscilando entre 3 h, 10 min y 11 h.

Complicaciones: Las complicaciones quirúrgicas ocurridas durante el primer año postrasplante se describen en la Tabla 3. Las complicaciones vasculares relacionadas con el injerto se presentaron en 8 pacientes (16%) y las de la vía biliar extrahepática en 11 pacientes (22%). Las complicaciones médicas (Tabla 4) ocurrieron habitualmente en las primeras semanas postrasplante destacando la disfunción renal, muchas veces preexistente como síndrome hepatorrenal (8 casos), obligando a dializar a 10 pacientes (20%); la infección por citomegalovirus (CMV) en la que utilizando el criterio de vigilancia con seguimiento del antígeno pp658 fue necesario tratar a 10 pacientes (20%); y cuadros bacterianos intercurrentes en 16 pacientes (31%).



Reoperaciones: Fue necesario reintervenir a 33 trasplantados (65%), tal como se anota en la Tabla 5. El hemoperitoneo fue la principal causa en el postoperatorio inmediato (18%). Problemas vasculares fueron causa de reoperaciones en 7 pacientes (14%) y las deficiencias de la anastomosis biliar (estenosis, isquemias y filtraciones) sumaron 11 reintervenciones (18%) sobre la vía biliar extrahepática durante el primer año postrasplante.


Rechazo: Fueron tratados por rechazo agudo celular 26 pacientes (51%), siendo catalogados por la biopsia como moderado o severo en 17 casos. Luego de un primer ciclo con esteroides, el rechazo persistió en 5 pacientes (19% de los rechazos tratados), recuperando a otros 3 pacientes. Dos pacientes evolucionaron con rechazo crónico y requirieron retrasplante. Se utilizó anticuerpos monoclonales o policlonales en 5 oportunidades, una vez como inducción. En dos pacientes se cambió la Ciclosporina por Tacrolimus (Prograf, Fujisawa USA, Deerfield, IL USA) para lograr mejor inmunosupresión.

Tiempo de hospitalización: La estadía hospitalaria de los pacientes que fueron dados de alta recuperados osciló entre 7 y 105 días, con una media de 24 días.

Sobrevida y calidad de vida: Las causas de mortalidad se describen en la Tabla 6, destacando que 7 pacientes fallecieron en los primeros dos meses con problemas relacionados con el postoperatorio inmediato. No hubo mortalidad intraoperatoria en un trasplante original ni tampoco en un retrasplante.


El tiempo de seguimiento y control de los pacientes fue de 3 a 97 meses. La sobrevida actuarial de todos los pacientes de la serie a un año fue 80%, a los 2 años 77% y a cinco años 73%. Desde enero de 1999 hasta septiembre de 2001 se trasplantaron 22 pacientes, con una sobrevida actuarial al año de 91%. (Figura 1).


FIGURA 1. Sobrevida actuarial THO adultos.

La sobrevida real de los 5 pacientes retrasplantados con más de un año de evolución fue 60% a los 12 meses.

En cuanto a la calidad de vida se apreció que entre los 25 pacientes vivos a los 12 meses de seguimiento, 21 trasplantados (84%) se habían reintegrado a su vida habitual con inmunosupresión y controles médicos periódicos, realizando una actividad física moderada, los más jóvenes completando sus estudios y los adultos reincorporándose a una vida familiar normal y asumiendo una actividad laboral regular.

DISCUSIÓN

La implementación del trasplante hepático en nuestro país fue precoz4, si se mira en el contexto latinoamericano, con un recorrido difícil, ya que no existía la infraestructura para donación de órganos ni el aporte financiero que requiere el procedimiento. Recién en 1993, al iniciarse los programas de trasplante hepático en dos clínicas privadas11,12, con el fortalecimiento de la organización del procuramiento de órganos13, la reforma de la Ley de Trasplantes y la definición del Ministerio de Salud de financiar un convenio para el THO de sus beneficiarios, se ha logrado implementar en la segunda mitad de los años noventa una actividad progresiva de THO en el país5. Sin embargo, a pesar de existir instituciones con tecnología y equipos médicos en condiciones de hacer un mayor número de trasplantes, el THO crece en nuestro medio con lentitud debido a limitantes en la donación de adecuados injertos hepáticos y la falta de recursos económicos para hacer más trasplantes.

En el contexto planteado hemos querido analizar nuestros resultados en el THO en adultos, considerando que se trata de una serie clínica, que incluye todos los pacientes trasplantados desde el comienzo del programa en Clínica Alemana Santiago, hasta llegar en la actualidad ha realizar más de un trasplante hepático al mes, lo que resulta de gran importancia, ya que es sabido que los resultados mejoran a medida que el número de pacientes tratados aumenta. De hecho la mitad de los pacientes de esta casuística fueron operados en los últimos tres años.

Al revisar los diagnósticos que llevaron al THO, destacan entre las cirrosis la producida por virus hepatitis C, la forma biliar primaria y la autoinmune. La forma criptogénica corresponde a un grupo de pacientes en fase avanzada y difícil de caracterizar, entre los cuales se enmascaran algunas cirrosis de Laennec, síndrome de sobreposición y posiblemente algunas secuelas de estatohepatitis no alcohólicas no conocidas. En el Registro Europeo de Trasplante Hepático14 que incluye más de 20.000 pacientes trasplantados por cirrosis, el 42% de los pacientes eran portadores de enfermedades virales, especialmente virus hepatitis C, seguido de cirrosis alcohólica (30%), biliar primaria (13%) y de causa desconocida (8%).

En nuestra casuística a 6 pacientes (14%) fue necesario trasplantarlos de urgencia por falla hepática aguda o subaguda, presentaciones que implican mayor morbimortalidad. En Europa la indicación de THO por falla aguda o subaguda es de 9%14. Nuestra tasa de retrasplante de 14% y su mayor mortalidad, es semejante a las cifras habituales de casuísticas extranjeras15-18. La literatura16,19 señala que las principales causas de retrasplante son el rechazo crónico (22%-31%), oclusión vascular (17%-30%), falla primaria del injerto o daño isquémico (16%-27%), recidiva enfermedad original (6%-8%) y complicaciones biliares (4%-6%).

La alta incidencia de patología concomitante como síndrome hepatorrenal, diabetes y trombosis portal reflejan la condición de gravedad de nuestros pacientes trasplantados, lo que se expresa en 20% de diálisis postoperatoria20 y la incidencia de infecciones intercurrentes. En el mismo sentido de complejidad, uno de cada tres pacientes se encontraba hospitalizado al momento de su trasplante por complicaciones de su enfermedad y el 59% de los pacientes tenía cirugía previa en el cuadrante superior derecho del abdomen, lo cual implica mayor expectativa de morbimortalidad.

Entre las complicaciones quirúrgicas durante el primer año del trasplante resaltan las relacionadas con la arteria hepática, que en nuestra serie es 11,7%, mayor que las habitualmente reportadas de aproximadamente 7%21,22, publicándose cifras entre 2,5% y 25%21-23. También se hacen notar las complicaciones relacionadas con la anastomosis biliar, que en series extranjeras son entre 15% y 30%24-27. La mayor experiencia adquirida con el paso del tiempo ha ido mejorando nuestras cifras de problemas quirúrgicos, los cuales constituyen el "talón de Aquiles del trasplante hepático"28-30.

Las complicaciones médicas se observan en las primeras semanas del postoperatorio de un paciente inmunodeprimido, debilitado por su enfermedad crónica o como consecuencia de situaciones preexistentes, como síndrome hepatorrenal. Uno de cada tres pacientes requirieron tratamiento por una infección bacteriana, la que habitualmente fue de origen respiratorio, biliar o por catéteres. El citomegalovirus es detectado por un seguimiento seriado con antígeno pp65 y llega a requerir de tratamiento en el 20% de los pacientes8.

La estada hospitalaria con frecuencia se ve prolongada por condiciones ajenas a la evolución clínica de los pacientes trasplantados, como provenir de regiones del país o por condiciones socio-económicas desfavorables. La mitad de los pacientes son beneficiarios del Ministerio de Salud, lo que ha obligado a darlos de alta en condiciones de estabilidad y autonomía, hasta que sus hospitales de origen estén dispuestos para hacerse cargo. La estadía media de 24 días la hemos podido reducir en los últimos años con alta hospitalaria incluso al 7° día postoperatorio en los casos favorables, con la consecuente reducción en los costos.

En cuanto a la sobrevida actuarial de nuestros pacientes trasplantados entre los años 1993 y 2001 medida a uno y cinco años de 80% y 73%, respectivamente, es comparable con cifras del registro colectivo americano31 y europeo14 del mismo período en adultos (81% y 72%, 79% y 68%, respectivamente) y con la sobrevida que comunican centros que han realizado un gran número de THO32-37. De igual modo nuestros resultados comparan favorablemente con los reportados en Argentina38 y Brasil39. Nuestra sobrevida actuarial a un año de los pacientes trasplantados entre 1999 y 2001 de 91% es también equivalente a las últimas cifras conocidas del registro americano de 88%31,40 y del registro europeo de THO (años 95-2000) de 83%14. Los resultados descritos ratifican la validez del THO en nuestro medio, el cual si es ejecutado en un momento oportuno y favorable, irá acompañado de una alta probabilidad de éxito41.

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Agradecimientos:

Los autores agradecen a todos los médicos y personal de colaboración que han participado en la atención de los pacientes trasplantados, especialmente a los médicos y enfermeras de la UCI adultos, radiólogos del Departamento de Imágenes, personal de pabellón de cirugía y banco de sangre de Clínica Alemana, Santiago.


Correspondencia a: Dr. Juan Hepp K. Clínica Alemana. Vitacura 5951. Santiago, Chile