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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700012 

Rev Méd Chile 2002; 130: 793-797

Siliconomas. Caso Clínico

Lorena Gutiérrez C, Alfonso Montes A.

Siliconomas. Report of one case

In the early 1950s, the liquid silicone breast injection technique was developed in Japan. This breast augmentation method had local and systemic complications. Nevertheless, this technique is still used in some countries like Chile. We report a 41 years old woman, consulting due to breast pain and a nodule in her left breast. The clinical work up confirmed the presence of siliconomas, caused by silicone breast injections one year before. The physical and radiological findings (mammograms, ultrasound and breast MRI) of this woman are reported (Rev Méd Chile 2002; 130: 793-7).
(Key Words: Breast implants; Mammography; Silicones)

Recibido el 4 de diciembre, 2001. Aceptado el 3 de abril, 2002.
Corporación Nacional de Cáncer. Servicio de Radiología, Clínica Santa María.

En Japón, en la década de 1950-59 se inició el uso de inyecciones mamarias de silicona líquida como método de aumento de volumen mamario1. Sin embargo, poco tiempo después comenzaron a comunicarse diversas complicaciones locales como mastalgia, ulceraciones y fístulas, así como migración a distancia de pequeñas cantidades de silicona, con la producción secundaria de granulomas, que se alojaban a nivel de axila, cuello, tórax, codo, pared abdominal, etc, por lo cual esta técnica fue abandonada2-4. Actualmente este método fue reemplazado por el uso de prótesis de silicona, con mejores resultados estéticos y menor porcentaje de complicaciones.

En nuestro país aún es posible encontrar casos de inyección mamaria de silicona líquida, el que se realiza sin una adecuada supervisión médica, tiene un alto costo y las pacientes aparentemente no son informadas sobre los riesgos del procedimiento.

CASO CLÍNICO

Paciente sexo femenino de 41 años que consultó por mastalgia izquierda y aumento de volumen nodular en el cuadrante superoexterno izquierdo. Multípara de 1, sin uso hormonal actual y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. Al examen físico se constató un aumento de volumen nodular parcialmente delimitado de aproximadamente 1 cm en el cuadrante superoexterno a izquierda, además una nodularidad pequeña, difusa bilateral; en la región axilar no se palpaban adenopatías.

Se le realizó una mamografía bilateral, en la cual se observaba innumerables imágenes nodulares de muy alta densidad, bien delimitadas, de 2 a 10 mm de diámetro, dispersas en todos los cuadrantes, que se sobreproyectaban a la totalidad del tejido glandular, quedando éste totalmente cubierto por las imágenes antes descritas y sin poder ser evaluados adecuadamente algún signo como microcalcificaciones, lesiones estrelladas o espiculadas así como tampoco la presencia de nódulos intraglandulares (Figura 1). Se le consultó a la paciente sobre algún tipo de inyección intramamaria ya sea de silicona o parafina, como técnica de aumento de volumen mamario, que pudiera explicarnos la presencia de este tipo de imágenes mamográficas, antecedente que la paciente negó. Inmediatamente posterior a la mamografía se le realizó una ecografía mamaria, con un equipo ATL 5000, con transductor lineal de alta resolución observándose innumerables imágenes ecogénicas de contorno nodular superior asociado a un intenso refuerzo posterior, característico de la imagen ecográfica de silicoma libre intramamaria. Estas imágenes se repitieron a lo largo de todas las áreas examinadas, abarcando completamente ambas mamas. En algunos sectores aislados se observaron imágenes hipoecogénicas redondeadas con refuerzo posterior sugerente de imagen quística (Figura 2). Se le volvió a consultar a la paciente por la inyección directa de silicona en la mama y ella refirió inyección mamaria de un producto que ella desconocía, en una institución no médica, un año antes.


FIGURAS 1A Y 1B. Mamografía bilateral (proyecciones laterales medio oblicuas). Se aprecian innumerables imágenes nodulares de alta densidad que abarcan la totalidad del tejido mamario, lo cual impide la evaluación de los signos clásicos de cáncer.


FIGURA 2. Ecografía mamaria de alta resolución que evidencian múltiples contornos nodulares ecogénicos con un intenso refuerzo posterior, denominado signo de la tormenta de nieve, además una imagen nodular hipoecogénica asociada a un refuerzo posterior muy intenso.

Dada la imposibilidad de evaluar la mama con los exámenes tradicionales (mamografía y ecografía) así como la presencia de un nódulo palpable y mastalgia izquierda, se sugirió como examen complementario una resonancia nuclear magnética de mama para descartar la presencia de un proceso neoplásico en el área en estudio. Una semana después se realizó una resonancia nuclear magnética en un equipo Siemens de 1.5 Tesla con un coil específico para mama. Las imágenes revelaron tejido glandular de aspecto fibroquístico en moderada cantidad con imágenes líquidas con aspecto de quistes aislados que no superaban un centímetro, de aspecto simple, bilaterales. Se constató la presencia de glóbulos de silicona en forma bilateral, abarcando todos los cuadrantes y desde el celular subcutáneo hasta el área adiposa retromamaria ubicada inmediatamente sobre el músculo pectoral y ascendiendo sobre éste hacia superior más allá del campo de estudio. Para certificar la presencia de silicona se utilizó una secuencia especial (Invertion Recovery) que suprime toda señal que no sea de silicona (piel, grasa, tejido mamario, líquido) mostrando solamente el área de extensión de la silicona (Figura 3). Además se realizó un estudio dinámico con Gadolinio (medio de contraste), no obteniéndose ninguna imagen que sugiriera un foco de neoplasia en el cuadrante superoexterno izquierdo.


FIGURA 3. Resonancia magnética de mama, secuencia STIR, demuestra la existencia de lóculos de silicona abarcando la totalidad de ambas glándulas desde el celular subcutáneo a la porción anterior del músculo pectoral y asciende por sobre el límite del campo de visualización del examen.
DISCUSIÓN

A lo largo de los años se han utilizado múltiples elementos y diversas técnicas para la reconstrucción mamaria así como para aumentar el volumen mamario, ya sea por alteraciones congénitas, del desarrollo, traumáticas o estéticas. El primer intento comunicado es de Czerny quien realizó el trasplante de un lipoma de la región lumbar a la mama post extracción de un adenoma en 1895. En 1899, Gersuny introdujo el uso de inyecciones de parafina subcutánea como método de aumento de volumen mamario. Sin embargo, los resultados no fueron los esperados ya que entre los 3 y 8 años posteriores se describieron ulceraciones y fístulas mamarias así como embolismos retinales, pulmonares y cerebrales, parafinomas y poliartritis crónica como procesos secundarios a esta técnica.

En Japón a principios de 1950 comenzó la práctica de la inyección mamaria de silicona líquida. Esta era mezclada con agentes inflamatorios para su fijación (probablemente veneno de serpiente en sus primeras etapas). Dado que se necesitaba abundante cantidad de silicona para un propósito estético, ésta se dispersaba y producía lagunas satélites, se describieron mastitis, destrucción del parénquima, drenaje cutáneo espontáneo y migración hacia el abdomen1-5.

Signos radiológicos. Los signos radiológicos de los siliconomas son característicos, y difieren según la técnica utilizada. En la mamografía se identifican como imágenes radioopacas de muy alta densidad, dispuestas en lóculos de tamaños variables, que oscurecen el tejido glandular subyacente, no pudiendo éste ser evaluado así como tampoco descartar la presencia de signos que sugieran cáncer en estas áreas, además pueden existir imágenes de alta radiodensidad en los linfonodos debido a migración de la silicona intraglandular por los conductos linfáticos hacia la axila6,7.

Con ultrasonido existen signos bastante específicos, hay un patrón sonográfico exclusivo de esta condición que consiste en área ecogénica asociada a refuerzo posterior intenso conocido como signo de la tormenta de nieve (Figura 2). Otra apariencia de la silicona libre es una colección hipoecogénica o anecogénica similar a un quiste pero asociada a un intenso refuerzo posterior4,7.

La resonancia nuclear magnética de mama es una técnica de buen rendimiento en la evaluación de los siliconomas ya que determina la extensión del compromiso glandular, si existen glóbulos de silicona a nivel de los linfonodos y además descartar la presencia de otros tumores. A través de secuencias selectivas (T1 invertion Recovery) se pueden eliminar todas las señales provenientes de la piel, celular subcutáneo, tejido mamario y agua, permaneciendo sólo la señal emitida por la silicona y como resultado se obtiene una imagen de fácil interpretación4,7,8.

Anatomía patológica. Microscópicamente existe reacción a cuerpo extraño, necrosis grasa, procesos no específicos a la inyección de silicona, la presencia de silicona puede confirmarse por microscopia electrónica, espectroscopia infrarroja y otras técnicas. La reacción inflamatoria crónica y la fibrosis varían en intensidad y los cambios reactivos pueden interpretarse erróneamente como un liposarcoma cuando no se tiene el antecedente9,3.

Tratamiento y pronóstico. Muchas veces puede ser necesaria la mastectomía total para controlar la inflamación y complicaciones cosméticas secundarias, con reconstrucción secundaria utilizando prótesis de silicona10,11. Sin embargo, los resultados cosméticos no siempre son satisfactorios especialmente cuando las pacientes tienen infiltración cutánea. En los casos en que la paciente rechaza la opción de la mastectomía debe realizarse un riguroso examen clínico periódico y ante la sospecha de cambios a la palpación o aumento del dolor, idealmente hacer una resonancia nuclear de mama para descartar la presencia de un carcinoma, si este recurso no está disponible o al alcance de la paciente, deberán biopsiarse la zona sospechosa como método diagnóstico8.

Concluimos que el uso de la inyección directa de silicona en el tejido mamario con el fin de aumentar el tamaño glandular está discontinuado, ya que existen amplios estudios que demuestran múltiples efectos adversos1-5. La silicona por ser un elemento externo produce una respuesta a cuerpo extraño con formación de múltiples granulomas, que muchas veces requiere disección extensa de estas áreas lo que puede producir importante pérdida de tejido; sin embargo, si no son tratadas puede haber induración de la piel, destrucción local de tejido, ulceración, cicatrices, deformidad y daño neural. Además se dificulta la detección de carcinomas, el examen físico es complicado debido a la nodularidad, retracción cutánea, inversión del pezón, masas de consistencia firme que pueden simular u ocultar un cáncer, más aún cuando se ha producido migración axilar y hay aumento del tamaño de los linfonodos sugiriendo una enfermedad probablemente diseminada. Los signos radiológicos de esta entidad son característicos, sin embargo, descartar una neoplasia subyacente es una ardua tarea especialmente cuando no se cuenta con resonancia nuclear magnética, en estos casos el diagnóstico definitivo sólo se obtiene con estudio histológico del área sospechosa.

REFERENCIAS

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Correspondencia a: Dra. Lorena Gutiérrez C. Corporación Nacional de Cáncer. Capellán Abarzúa 037, Providencia, Santiago. Fono: 7375520. Fax: 7329540.E mail: loligutierrez@hotmail.com