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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700015 

Rev Méd Chile 2002; 130: 809-815

Un análisis de la situación actual de
las especialidades médicas en Chile

Oscar Román A.

The present situation
of medical specialties in Chile

During the fifties and sixties, physicians were mostly prepared as general practitioners. However, the progress in scientific knowledge and the introduction of complex technologies required the training of specialists. A number of sub specialties have been progressively added to the four basic specialties, namely Internal Medicine, Pediatrics, Obstetrics and Gynecology and General Surgery. The Post Graduate Schools of the traditional universities devised courses and training periods to teach these sub specialties. The Association of Medicine Schools has been in charge of the accreditation of the new training centers. Since the training of new specialists required the collaboration of hospitals of the public National Health Service, there is a special commission that coordinates the relationships between teaching requirements and medical attention in these hospitals. There is still a controversy on the exact proportion of general practitioners and specialists that the country needs, the role of Family Practice and the role of prevention and health promotion (Rev Méd Chile 2002; 130: 809-815).
(Key Words: Education, medical; Physicians, family; Specialties, medical)

Recibido el 25 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 25 de abril, 2002.
Profesor de Medicina, Universidad de Chile.

Existen cuatro elementos que influyen sobre las instituciones que actúan en el campo de la salud de un país, particularmente en el nuestro, a saber, los avances en el conocimiento, las nuevas presiones culturales y éticas, las renovadas demandas de carácter social y económico y el entorno político, económico y administrativo en que se mueven tales instituciones1.

El primer factor, avances de los conocimientos científicos y tecnológicos, significa la aparición de nuevos problemas, nuevas preguntas, nuevas respuestas y particularmente en relación al tema de las especialidades, la aparición de nuevas áreas del conocimiento y/o la profundización de las ya conocidas. Importante también es "establecer no sólo como confirmamos, mantenemos y hacemos progresar lo nuevo sino también como desechamos lo que ya no sirve y que frecuentemente es un lastre difícil de abandonar"1.

El segundo aspecto son los desafíos de carácter ético-cultural. Particularmente en la Medicina, el incremento del conocimiento en ciertas áreas específicas genera problemas éticos y culturales que es necesario responder. Así, por ejemplo, la Bioética es un campo cada vez más amplio y conflictivo, si recordamos solamente los problemas de fecundación asistida, de ingeniería genética, de eutanasia, etc2,3.

Un tercer aspecto se refiere a las nuevas necesidades del país en el campo de la Medicina. Recordemos que en 1960 se estableció que los médicos que egresaban debían ser médicos generales de zonas y no especialistas, lo que permitió una elevación de la cantidad y también de la calidad de la atención médica en regiones4. ¿Qué es preciso hacer ahora, con más de un cuarto de siglo de evolución? ¿Será necesario formar sólo especialistas o un determinado tipo de especialistas para el primer nivel de atención y otros para los niveles sucesivos? Son preguntas que trataremos de comentar más adelante.

El cuarto aspecto es la existencia de modificaciones de las políticas, estructuras e instrumentos del Estado con respecto a la atención de salud, tanto en los aspectos formativos del recurso humano5 como en las acciones asistenciales propiamente tales. Todo ello tiene un condicionante básico, que es el financiamiento, ahora mixto, estatal y privado, con todas las discusiones ideológicas y políticas que ello involucra3.

Realidad actual. La habilitación legal en nuestro país la otorga el Estado. El título de Médico-Cirujano es habilitante para el ejercicio profesional. Pero el título no hace ninguna distinción de capacitación ni especialización, por lo que un médico puede ejercer y publicitar cualquier especialidad. Sin embargo, la creencia popular que el médico puede resolver cualquier problema de salud ya no es válida, por lo que es necesario crear diversas restricciones para no caer en "mala práctica" o en problemas interprofesiones5. Por lo tanto, se hace necesario regular no sólo el ejercicio sino también la formación del especialista médico.

La educación superior al presente no es gratuita en el país y los aportes financieros complementarios del Estado son limitados, aun para las universidades estatales6. La educación de post-título, que nos ocupa en relación a las especialidades, significa gasto que debe solventarse. Las primitivas becas primarias, instituidas a fines de la década de 1950-59, eran financiadas por el Ministerio de Salud, que así preparaba a los especialistas de las llamadas especialidades básicas, para que ejercieran una medicina de la mejor calidad posible y de preferencia en regiones4. Luego, por la presión de los profesionales recién egresados para especializarse, fue necesario buscar otras fuentes de financiamiento, pero de acuerdo a las ideas neoliberales imperantes en la década 1980-89, se decidió establecer becas "autofinanciadas", que, aun cuando regidas y controladas por la Escuela de Graduados, dejó fuera de la posibilidad de especialización a los médicos que no las podían solventar. Ambos sistemas constituyeron dos polos diversos de financiamiento, aunque complementarios en la práctica. Actualmente las becas autofinanciadas han sido eliminadas, siendo necesario buscar nuevas soluciones económicas.

Los últimos rectores de la Universidad de Chile han insistido en que la educación superior depende de un "Estado que no se define en un sistema en competencia financiera, en el que participan los privados cada vez con mayor fuerza"1. A las universidades estatales o públicas, pertenecientes al sistema del Consejo de Rectores, el Estado entrega casi la misma cantidad de recursos que a las universidades privadas, vía los aportes a los estudiantes según puntaje. Para aclarar el punto, es preciso recordar que el Consejo de Rectores denominó universidades privadas a las que reciben aporte fiscal, como la Universidad Católica y universidades particulares a las que no lo reciben6. Las universidades particulares están naciendo cada vez en mayor número y una vez alcanzada su autonomía, pueden crear cualquier tipo de carrera. Así, van a ir generando un creciente número de egresados de la salud, cuyo campo laboral está sujeto a una libre competencia de acuerdo al régimen neoliberal que nos rige. Todos los egresados de medicina, con miras a competir en tal mercado, van a optar necesariamente por una especialización o postítulo en una Universidad de nivel mayor, sea en las clásicas (de Chile, Santiago, Valparaíso) o en las privadas (Católica, Concepción, etc). Ello conlleva una suerte de atochamiento en éstas, que tienen disponibilidades limitadas y un financiamiento que, en gran medida, recae sobre el Estado1,7.

Un riesgo evidente que puede visualizarse en este cuadro general que hemos reseñado es el predominio del afán de lucro o del negocio en la educación superior1, que ocasiona diversos problemas como el hacer docencia sin la necesaria fortaleza académica o privilegiar el marketing, al destacar campos de especialización susceptibles de pronta y gran capacidad de ingresos, sin que ello se acompañe de una preparación científica y universitaria valórica adecuada. Ello implica mayores riesgos si pensamos que no existen aún mecanismos de regulación de las especialidades ni de los centros que forman a muchos de los especialistas8,9.

Al respecto es interesante destacar la ecuación del Dr. Lavados1, que establece la razón entre relevancia y pertinencia, que es siempre difícil lograr. La relevancia se refiere al campo de aplicación a lo que está fuera de la universidad y la pertinencia implica la importancia de lo que se puede hacer adecuadamente como universidad en función de su "significancia valórica", o en forma más simple, de sus ideales superiores. De acuerdo con ello, los mayores desafíos que enfrenta el desarrollo de las especialidades médicas se refieren a "desarrollar programas de post-título que sean necesarios para la realidad del país, que sean de alta calidad pero que, a la vez, sean de gran pertinencia y que no signifiquen costos indebidos para la sociedad"1,8,9.

En cuanto a la relación entre la asistencia y la docencia, el ex Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Dr A. Goic, acota que en la década de 1950-59 se implementó el sistema de especialistas por beca primaria y se definieron los médicos generales de zona, financiados por el Estado a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) de entonces. Ello se logró sin dificultades porque la relación docente-asistencial era estrecha y amistosa y porque los niveles de decisión estaban radicados en el Director del SNS y en el Decano de la U de Chile4. Pero la situación actual ha cambiado en forma significativa. La relación docente-asistencial ha debido reencauzarse y renovarse de acuerdo al Decreto Supremo dictado en 199110, se han creado nuevas universidades y carreras de medicina y la proporción generalista/especialista se ha invertido en forma inesperada a favor de los segundos11. La demanda por especialización ha aumentado y como la capacidad de los centros formadores universitarios reconocidos y acreditados tiene limitaciones, han surgido programas paralelos de formación en centros ajenos a las universidades que no tienen un claro control ni evaluación de calidad y/o de excelencia9.

Fortalezas de la situación actual

1. La habilitación legal de las especialidades dio un paso importante y significativo con la incorporación del Título de Especialista, que a proposición de la Facultad de Medicina, fue aprobado por el Consejo Universitario de la Universidad de Chile. Este título tiene el respaldo legal de la Contraloría General de la República, que así convalida los Programas respectivos de la Universidad y de su Escuela de Graduados6. De esta forma, la "Universidad" confiere y da garantía de idoneidad para el país a la condición de especialista, lo que ha sido un avance fundamental. Ello tiene implicancias legales y administrativas de significación.

2. Otra fortaleza de nuestro sistema ha sido la creación de la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM), realizada por iniciativa del Profesor Donoso Infante hace más de 20 años. Mediante este sistema, se ha establecido no un título sino una Certificación de preparación e idoneidad en una determinada especialidad. Conacem es un ente privado que asocia en su quehacer a las universidades representadas por asociación de Facultades de Medicina (ASOFAMECH), al Ministerio de Salud, al Colegio Médico y a las directivas de las distintas Sociedades Científicas correspondientes a las especialidades reconocidas por el ente certificador. Este ya ha certificado como especialistas a poco más de 8 mil médicos11.

3. Los programas de postítulo de la Facultad de Medicina se basan en planes de estudio contenidos en el DU 0966 de 1989, que incluye a 29 especialidades primarias y 28 especialidades derivadas de Medicina Interna, Pediatría, Gineco-Obstetricia y Cirugía. Tal decreto universitario estableció los planes de estudio de los diversos programas. Afortunadamente, las especialidades reconocidas por Conacem son muy similares a las establecidas por el decreto universitario6,11.

4. La acreditación de los Centros Formadores de especialistas es efectuada por una Comisión de Acreditación, dependiente de ASOFAMECH y que es asesorada por distinguidos especialistas, profesores de medicina de las diversas universidades integrantes de Asofamech. Los parámetros que dichas comisiones evalúan para su decisión son la implementación física y tecnológica y la idoneidad del cuerpo docente con que cuentan, estableciendo además el número de alumnos que pueden recibir formación adecuada anualmente.

5. Otra fortaleza ha sido reactualizar la Comisión Nacional Docente-Asistencial (CONDAS), en funciones desde 1991. Ella está constituida por los decanos integrantes de ASOFAMECH y representantes del Colegio Médico, que asesoran al Ministro de Salud en las cuestiones relacionadas con el uso de instituciones y estructuras asistenciales por los Centros Docentes, como hospitales, consultorios, institutos especializados, etc. El problema más relevante de esta relación ha tenido que ver con el uso de los campos clínicos asistenciales por las universidades, para entregar una docencia práctica y efectiva en las carreras de la salud. El reciente documento "Normativa sobre el uso de los campos clínicos de los Servicios de Salud por los Centros Docentes" constituye un avance en esta materia10.

Debilidades

1. Como ya anticipamos, el título de Médico-Cirujano es habilitante para el ejercicio profesional, y por tanto, para cualquier especialidad. En el hecho, la definición de especialista fue entregada en los primeros tiempos del Servicio Nacional de Salud, por intermedio de su reglamento de concursos, a la estadía por más de 3 años en un servicio clínico especializado. Los avances ya comentados han permitido normar el acceso a las especialidades. Sin embargo, cualquier médico que obtenga su título, aunque no sea certificado por Conacem, puede irrogarse la denominación de especialista. Por tanto, se hace necesario regular no sólo el ejercicio de una especialidad sino también su formación y acreditación. Para algunos ha nacido así la necesidad de una Ley de Especialidades Médicas12, que ha sido propiciada por algunos diputados. Sin embargo, tal iniciativa no ha prosperado porque encierra el riesgo de crear conjuntamente una serie de restricciones que pueden ser improcedentes o contraproducentes.

2. La capacidad de los centros formadores tiene un límite, que es variable de una especialidad a otra. Además, hay escaso número de centros formadores acreditados13.

3. Existen especialidades en falencia, en las que las necesidades superan a la disponibilidad de especialistas. Ello hay que diferenciarlo de las seudofalencias, en las cuales se forma un número aparentemente adecuado de especialistas, pero existe falencia de ellos en el sector público porque gran parte del recurso humano formado es contratado por el sector privado (anestesiólogos por ejemplo).

4. Los Médicos de Familia, en los cuales se puso mucha esperanza para mejorar la gestión y el nivel de la Atención Primaria de Salud (APS), son aún pocos en el país y el interés de las nuevas generaciones ha disminuido, principalmente porque no se les concede realmente un status de especialista en la atención municipalizada, haciéndoles iguales exigencias que a los médicos generales y con similar remuneración14.

5. La realidad del país en cuanto a proporción de especialistas versus generalistas, si bien no exactamente evaluada, de acuerdo a los datos disponibles presenta una exagerada proporción de especialistas en relación a los médicos generales11,15. Si consideramos como adecuada y común en el mundo desarrollado una relación 80/20, con predominio marcado de médicos generales, en nuestro país la relación es 50/50 y en algunas regiones de 40/60. Se ha pensado llevar especialistas básicos a la atención de primer nivel, lo que determinaría transformar la atención primaria y la atención global de salud en una realizada por especialistas, lo que para los estándares de un país en desarrollo podría ser demasiado oneroso.

6. Los programas de formación de especialistas tienen un costo, que es preciso solventar, para lo cual se han discutido posibilidades como involucrar al Ministerio, a las universidades mediante créditos de postítulo o establecer un "Fondo nacional para la formación de especialistas" como ha sido planteado también12. En todo caso, los programas no podrían ser gratuitos, dadas las condiciones actuales de financiamiento universitario. Lo que no se debería replantear es la autofinanciación por los mismos postulantes.

Eventuales soluciones a considerar

1. Lograr programas estructurados de especialización comunes a todas las universidades en las diferentes especialidades y también la aplicación de similares instrumentos de evaluación. Estos programas pueden ser cooperativos, esto es, conducidos por una escuela o universidad determinada, pero realizados en otros centros de acuerdo a los recursos humanos y tecnológicos que ellos dispongan.

2. Lograr que los centros formadores sean homogéneos para asegurar un nivel académico similar en calidad y tecnología.

3. Obtener un compromiso sólido y profundo de los profesores con sus facultades de medicina, en relación a cumplir, con dedicación y excelencia, no sólo las metodologías y exigencias actuales sino también velar por el logro de un efectivo proceso de modernización de la educación y la salud4, que debe comprender la formulación, realización práctica y evaluación continua de "programas explícitos de especialización en las diversas disciplinas", supervisados y administrados por la escuela de graduados.

4. No sólo es necesario supervisar la formación del especialista médico, sino también regular su ejercicio profesional. Entre la alternativa de establecer una Ley de Especialidades12, que tiene limitaciones e inconvenientes ya enunciados, parece preferible optar por una adecuada regulación, que establezca con claridad las acciones que un determinado especialista puede desarrollar, aunque ello no sea fácil. La regulación tiene defectos, que es necesario reconocer, como la posibilidad de provocar conflictos de competencia entre varios especialistas (ejemplo, oncólogos), pero su principal debilidad reside en su presunta ilegalidad, porque puede contraponerse a la legislación vigente4,13.

5. Evitar la fuga de docentes ante expectativas más atractivas, lo que aumenta la carga de los que permanecen. Este problema se ha visto agravado con la creación de nuevas universidades con carreras de medicina y de la salud, que han contratado a docentes especialistas de trayectoria en las universidades tradicionales.

6. Introducir la investigación clínica en la formación de post-título.

7. Realizar una "acreditación" cuidadosa y satisfactoria de los campos clínicos y centros formadores, con énfasis en la calidad del producto final estableciendo evaluaciones normadas de los programas de especialización.

8. Normar y regular, en los convenios docente-asistenciales, la colaboración de profesionales asistenciales, en particular de especialistas, que son escasos y cuya acción docente podría comprometer su labor básica asistencial.

9. Estudiar la distribución regional de los diversos especialistas, que tienden a concentrarse en centros urbanos muy desarrollados, en desmedro de regiones o ciudades alejadas y de menor población. Ello permitiría conocer mejor las verdaderas necesidades de especialistas del país.

10. Gestionar adecuadamente la aplicación de la nueva Ley 19.66417, que modificó el Estatuto Médico, por cuanto ella considera una primera etapa de destinación y formación que, previa una estadía de tres años en atención primaria, permite optar a programas de especialización que ofrezcan los Servicios de Salud o el Ministerio, de acuerdo a sus necesidades. Para su cumplimiento, los servicios de salud podrán celebrar convenios con los centros formadores respectivos.

Aspectos controversiales

En el debate actual se discuten posibles soluciones para las carencias, insatisfacciones y listas de espera de las atenciones del primer y segundo nivel, una de las cuales es la obligación de los médicos que ingresan al sistema público de cumplir un mínimo de tres años en la APS. Sin embargo, si no se asegura para ellos una carrera funcionaria (que la Ley 19.664 también pretende) o una capacitación en servicio adecuada, junto a remuneraciones justas, muchos de los egresados se volcarán al sistema privado, atochándolo, o bien optarán por emigrar del país.

Otra forma de enfrentar el problema podría ser disponer de especialistas básicos en la atención primaria. Al respecto, existe un proyecto que plantea que una gran parte de los médicos generales se preparen como especialistas básicos (pediatras, internistas y gíneco-obstetras) durante su estadía en la APS mediante el sistema de tiempo compartido. De esa forma se elevaría la calidad de la atención y así se reducirían las referencias (interconsultas) hacia el segundo nivel, con lo que se podría disminuir o hacer desaparecer las listas de espera en hospitales y consultorios de mayor complejidad. Estos especialistas básicos, actuando con una tecnología de apoyo poco compleja, pudieran constituir una solución a mediano plazo18,19.

Sin embargo, las facultades de medicina han hecho ver algunos reparos al proyecto, basándose principalmente en el alargamiento a 6 años del tiempo de formación como especialistas y a la necesidad de readaptar o modificar sustancialmente los programas de especialización, que actualmente están bien estructurados y evaluados.

Respecto al número y tipo de especialistas que requiere el país, existen diversas posiciones. En teoría, la respuesta es "todos los especialistas que sean necesarios para responder a las necesidades y al cuidado de la salud, tanto en cobertura universal como en profundidad, de acuerdo al progreso de la Medicina"7.

Tal desideratum es imposible para un país como el nuestro, limitado en recursos y en capacidad tecnológica de última generación o de punta. Parece entonces prudente adecuar la capacitación del recurso médico a las necesidades de los niveles primario y secundario-terciario de atención, en función de lograr el mejor resultado posible en calidad y eficiencia de la atención entregada a la población.

Sabemos que la atención de salud en el mundo y en nuestro país está estructurada en redes de acuerdo a los niveles de complejidad de los problemas, y por tanto en cada uno de los niveles se deberá contar con el o los profesionales capacitados. Así, en la atención de primer nivel deben actuar médicos y equipos de salud capaces de reconocer, diagnosticar, tratar o derivar adecuadamente la gran mayoría o todas las enfermedades. Se reconoce que el médico general o primario no está bien capacitado actualmente para esa labor, aunque es preciso reconocer que mucho se ha avanzado al respecto con el cambio curricular de las escuelas de medicina afiliadas al Consejo de Rectores, aunque aún dichas promociones no egresan7.

CONCLUSIONES

Mirando en perspectiva el problema generado por la especialización en salud y en forma constructiva, es preciso recordar que el principio fundamental que debe guiar a las instituciones involucradas es el de "resguardar la fé pública"15. La sociedad creó las universidades para educar y el Ministerio de Salud para organizar la atención de salud4,5. Por ello, la mayoría de los médicos, académicos y legisladores piensan que la universidad tiene como misión específica la de formar profesionales y especialistas en sus áreas de acción. La constitución de grupos docentes requiere de experiencia y de tiempo y no se pueden improvisar. Por ello es tan importante clarificar y precisar la relación docente-asistencial en este campo. Como derivación inmediata es necesario explicitar y documentar el concepto de hospital docente-asistencial, lo que se ha realizado en el documento marco aprobado por CONDAS y refrendado en enero de 200210.

Por otra parte, la proporción de especialistas versus generalistas del país muestra un exagerado predominio de especialistas, lo que para los estándares de un país en desarrollo constituye un costo demasiado oneroso. La graduación de médicos capacitados para una acción moderna y de calidad en el primer nivel permitirá en el futuro inmediato mejorar la resolutividad de la APS y contener la sobrecarga de atención en los niveles secundario y terciario (consultorios de especialidades y hospitales). Al respecto, debería reenfocarse el papel inicial de los consultorios de alta resolutividad en salud o CRS, los que deberían contar con especialistas básicos para constituir un real filtro hacia los niveles superiores más especializados.

Como política de país, podría aceptarse el camino seguido por la profesión médica al privilegiar la especialización, pues el mayor costo podría no incidir fuertemente en el presupuesto de salud, dadas las condiciones de relativa baja remuneración del gremio médico y de sus especialistas funcionarizados. Sin embargo, para el presupuesto global de salud, ello significaría un encarecimiento significativo porque a las remuneraciones del recurso humano es preciso sumar los mayores costos de tecnología y exámenes que conlleva la acción del especialista.

En último término, la solución de tal dilema debe enfrentarse con una visión de país. Es necesario encaminarse con decisión y energía a buscar y acordar una solución definitiva, que considere la realidad actual, pesando los mayores costos que tiene la especialización y la medicina altamente tecnificada, por un lado, y la necesaria pero posible mejoría de la resolución de problemas de la medicina general en la atención primaria, que tiene un costo menor y una capacidad significativa de proyectar dicha economía sobre los niveles secundario y terciario.

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Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Salvador 221. Teléfono 2257189. Fax 5567576.
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