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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800004 

Rev Méd Chile 2002; 130: 865-868

Corrección de la anemia
en hemodiálisis, efecto del fierro
intravenoso sin eritropoyetina

Miriam Alvo A, Leticia Elgueta S, Henry Aragón V,
Alejandro Cotera F.

Use of intravenous iron without
erythropoietin for the treatment
of anemia of hemodialysis

Background: In the last two decades, the use of erythropoietin for the correction of anemia in hemodialysis patients has been recommended. In Chile, only 10% of hemodialysis patients use erythropoietin, therefore, the correction of iron deficiency must be optimized. Aim: To report the effects of intravenous iron without erythropoietin in the management of anemia in hemodialysis patients. Material and methods: Retrospective analysis of 42 patients that received intravenous ferrous sacarate in doses of 100 mg/week during 5 weeks and 100 mg bimonthly during six months. These patients did not receive erythropoietin. Results. Thirty six patients had iron deficiency. Basal ferritin was 137±22 µg/l and increased to 321±28 µg/l after treatment. Packed red cell volume increased from 24±2% to 29±3%. No adverse effects were reported. Conclusions: Iron deficiency is frequent in hemodialyzed patients. Intravenous iron is safe and effective in the treatment of iron deficiency in these patients (Rev Méd Chile 2002; 130: 865-8).
(Key Words: Anemia, iron-deficiency; Erythropoietin; Hemodialysis; Iron compunds)

Recibido el 4 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 25 de junio, 2002.
Departamento de Medicina, Sección de Nefrología, Hospital Clínico
de la Universidad de Chile, Santiago de Chile.

La anemia es un conocido factor de riesgo en pacientes en hemodiálisis crónica, que aumenta la hipertrofia ventricular izquierda y la morbimortalidad1-3. Un tratamiento adecuado de la anemia se traduce en una mejoría importante del estado general y de la capacidad funcional e intelectual.

En las dos últimas décadas se ha dado gran énfasis a la corrección de la anemia mediante el uso de eritropoyetina recombinante humana. En Chile, según la cuenta de hemodiálisis crónica del año 2000, sólo 10,5% de los pacientes en hemodiálisis usan eritropoyetina, por lo que es importante optimizar otros factores que puedan mejorar la anemia. De éstos, la ferropenia es de especial interés, dado que en hemodiálisis crónica las pérdidas de fierro superan al aporte máximo que es posible suplementar por vía oral. En la literatura existen escasas publicaciones acerca del efecto del fierro intravenoso en pacientes dializados sin uso simultáneo de eritropoyetina.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto del fierro intravenoso en la corrección de la anemia en pacientes en hemodiálisis crónica sin uso concomitante de eritropoyetina.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizó en forma retrospectiva el efecto del fierro intravenoso en todos los pacientes adultos en hemodiálisis crónica que recibieron fierro intravenoso sin uso de eritropoyetina concomitante, en dos centros de diálisis del Area Norte de Santiago. Todos los pacientes recibían hemodiálisis trisemanal con filtros de cuprofán y bicarbonato como solución de diálisis. Todos los pacientes tenían prescripción de suplementos de fierro oral. La indicación de fierro intravenoso se realizó por caída del hematocrito, anemia refractaria al tratamiento con fierro por vía oral o intolerancia a éste.

Se administró fierro intravenoso en forma de complejo hidroxiférrico con sucrosa (Venoferâ), la dosis fue de 100 mg por semana durante 5 semanas y luego una dosis de mantención de 100 mg cada 15 días por un plazo de 6 meses. El fierro se administró diluido en 100 ml de suero fisiológico al final de la sesión de hemodiálisis.

La dosis de diálisis expresada como Kt/V se calculó empleando la fórmula descrita por Daugirdas4.

Durante este período no hubo cambios en la dosis de anabólicos y los pacientes no recibieron transfusiones.

Se analizaron los resultados de hematocrito basal y luego mensual por un período de seis meses desde el inicio de tratamiento con fierro parenteral y de la ferritina basal y a los seis meses de tratamiento con fierro intravenoso.

Se utilizó el Nomograma de Van Wyck modificado por Paganini que relaciona la concentración de hemoglobina con el nivel sérico de ferritina para definir si los pacientes tenían una reserva de hierro adecuada5.

Los resultados se analizaron mediante la prueba de t Student para muestras pareadas, se consideró significativo p <0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron 42 pacientes, 20 hombres y 22 mujeres con una edad promedio de 40±19 años. Diecinueve (45%) de los pacientes tenían ferritina sobre 100 µg/L que son las cifras recomendadas por la National Kidney Foundation in Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI)6 para excluir ferropenia, sin embargo al correlacionar los niveles basales de ferritina con la de la hemoglobina inicial utilizando el nomograma de Van Wyck modificado por Paganini sólo 6 (14%) pacientes no tenían ferropenia. Figura 1.


Figura 1. Evaluación de la reserva basal de fierro en 42 pacientes en hemodiálisis crónica según el nomograma de Van Wyck modificado por Paganini4.

 

El hematocrito basal fue 24±2% con un rango de 18 a 38% y una mediana de 23%, la ferritina basal fue 137±132 µg/L.

La administración de fierro intravenoso provocó un alza significativa del hematocrito y de la ferritina como se muestra en las Figuras 2 y 3. Veinticinco pacientes (59%) lograron un hematocrito igual o superior a 30% al finalizar el tratamiento.


Figura 2. Hematocrito basal y post tratamiento con fierro intravenoso en 42 pacientes en hemodiálisis crónica. Figura 3. Ferritina basal y post tratamiento con fierro intravenoso en 42 pacientes en hemodiálisis crónica.

No hubo diferencias en los valores de hematocrito inicial y hematocrito máximo entre ambos sexos.

El alza de hematocrito fue semejante en pacientes con ferritina inicial mayor o menor de 100 µg/L. Sin embargo, si se toma el grupo que tiene una ferritina inicial menor de 50 µg/L el hematocrito máximo alcanzado es mayor que en el grupo con ferritina mayor de 50 µg/L (33 vs 30% p <0,029).

El hematocrito máximo se obtuvo entre los tres y seis meses de tratamiento. La ferropenia evaluada mediante la relación ferritina hemoglobina fue normal en 87% de los pacientes al cabo de los seis meses de tratamiento. La ferritina máxima obtenida con el tratamiento fue 683 µg/L.

Sólo 4 pacientes no respondieron con un incremento del hematocrito a la administración de fierro intravenoso, uno de ellos tuvo una hemorragia digestiva intercurrente, uno un síndrome febril prolongado de más de seis meses de evolución y dos hematocrito inicial de 33% y 38% donde no se espera una mayor alza.

No se observaron reacciones adversas atribuibles a la administración del hierro intravenoso.

La dosis de diálisis medida como K/tV fue de 1,25±0,3 en condiciones basales y de 1,24±0,2 al final del tratamiento con fierro parenteral (NS).

DISCUSIÓN

La anemia está asociada a un aumento de la morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis crónica1,2. Su tratamiento ha sido motivo de investigación de numerosos grupos en las dos últimas décadas, enfocando la atención principalmente al uso de eritropoyetina7-9.

En Chile, sólo 10,5% de los pacientes hemodializados recibían eritropoyetina en el año 2000, por lo que se hace muy importante optimizar todos los otros factores que puedan mejorar la anemia3.

Nuestros resultados muestran la existencia de ferropenia en 85% de los pacientes en hemodiálisis a pesar de el uso de fierro oral (Figura 1). Las pérdidas de sangre derivadas de la hemodiálisis, los exámenes de laboratorio y las frecuentes pérdidas de sangre por vía digestiva en estos pacientes suman 1,5 a 2 g de hierro elemental en el año. Por otra parte, la mala tolerancia gástrica, el bloqueo de la absorción intestinal del fierro oral asociado al uso de antiácidos y bloqueadores de la secreción gástrica hacen imposible que los suplementos orales de fierro logren impedir la ferropenia10-12.

Los resultados obtenidos en este estudio muestran una gran eficacia del fierro parenteral en mejorar la ferropenia, lo que se traduce en un significativo aumento del hematocrito, lográndose un hematocrito igual o superior a 30% en 59% de los pacientes. Estos resultados son semejantes a los publicados por Fudin en Israel12.

A pesar del carácter retrospectivo del presente estudio y de la medición sólo de ferritina para evaluar la ferropenia, el importante incremento del hematocrito provocado por la administración de fierro intravenoso, sin modificar otros factores que pudieran corregir la anemia apoyan la importancia de la ferropenia en la mantención de la anemia en pacientes hemodializados.

Es importante destacar que sólo 23 de los 42 pacientes tenían una ferritina basal bajo 100 µg/L cifra bajo la cual las NFK-DOQI diagnostica ferropenia. Sin embargo al emplear la relación entre cifras de hemoglobina y ferritina, 36 de los pacientes caían en el área de ferropenia. Los valores de ferritina y de saturación de la transferrina propuestos por las NKF-DOQI han sido cuestionados en diversos estudios en que se ha demostrado un beneficio en la corrección de la anemia y/o disminución de las dosis de eritropoyetina al utilizar niveles de corte mayores13-16.

El tiempo de latencia en alcanzar el hematocrito máximo en nuestro estudio, fue de 3 a 6 meses. Este tiempo probablemente podría acortarse si la administración del fármaco se hiciera en una forma más abreviada. La recomendación actual es administrar una dosis de carga de 1 g de fierro intravenoso dividido en 10 dosis de 100 mg en cada sesión de hemodiálisis. Nuestros pacientes tardaron 10 semanas (30 sesiones) en recibir un gramo de fierro. Charytan estudió el efecto temporal de la administración de hierro intravenoso en pacientes ferropénicos en hemodiálisis que recibían eritropoyetina, y demostró un aumento de la concentración de hemoglobina a partir del octavo día, cuando habían recibido 300 mg de hierro, el efecto máximo se logró a los 36 días, dos semanas después de la última dosis17.

En nuestro estudio no se registraron efectos secundarios atribuibles al uso del hierro parenteral. Recientemente se ha documentado un muy buen perfil de seguridad del sacarato férrico17,18.

En conclusión, el presente trabajo muestra que el fierro intravenoso es eficaz para disminuir la anemia en pacientes que reciben una adecuada dosis de diálisis, sin el uso concomitante de eritropoyetina, lo que probablemente mejorará la calidad de vida pudiendo disminuir la morbimortalidad de estos pacientes.

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Correspondencia a: Dra. Miriam Alvo A. Santos Dumont 942. Teléfonos: 7374131. Fax: 7350286.
E-mail: malvo@ns.hospital.uchile.cl

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