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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800008 

Rev Méd Chile 2002; 130: 892-896

Ecografía realizada por cirujanos
en el manejo de pacientes con trauma

Felipe Catán G, Carlos Altamirano C, Cristian Salas del C,
Raúl Novoa R, Juan Pablo Castro C, Carmen Lagos C,
Verónica Larrea E.

Ultrasonography performed
by surgeons in the management of trauma patients

Background: Ultrasonography is useful in trauma patients to detect pleural effusions or peritoneal fluid. Aim: To assess the value of ultrasonography performed by surgeons in the assessment of trauma patients. Material and methods: A retrospective review of ultrasonography reports and clinical history of 284 trauma patients. Results: One hundred fifty six patients had blunt trauma and 128 had penetrating trauma. Ultrasonography detected peritoneal fluid in 20%, pericardial effusion in 1% and pleural effusion in 1%. Eight percent had visceral damage or hematomas, without peritoneal fluid. None of the patients with a normal ultrasonography required surgery for hemoperitoneum; however, four patients had intestinal perforations and required surgery. Conclusions: Ultrasonography had a 100% sensitivity and specificity for the detection of clinically significant hemoperitoneum. Emergency ultrasonography performed by surgeons is useful and accurate (Rev Méd Chile 2002; 130: 892-6).
(Key Words: Surgical procedures, operative; Trauma centers; Trauma severity indices; Ultrasonography)

Recibido el 14 de diciembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 2 de julio, 2002.
Unidad de Emergencia, Hospital del Salvador. Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile.

La ecografía ha tenido un desarrollo explosivo durante los últimos veinte años debido a una disminución de los costos y a una progresiva mejoría en su resolución.

Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato portátil y no invasivo ha tenido como consecuencia que muchos médicos, de distintas especialidades, se hayan ido familiarizando con este método diagnóstico.

La gran utilidad de la ecografía en el manejo de pacientes traumatizados y su uso en el intraoperatorio ha incentivado a cirujanos a capacitarse en su uso1-5. Actualmente un gran número de programas de formación quirúrgica de Estados Unidos y Europa incluyen entrenamiento ecográfico, no sólo para su uso en trauma sino también para la detección de patologías habituales y complicaciones post operatorias6.

En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecógrafo accesible para los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radiólogo permanente o de llamada pero en muchos casos el tiempo de espera y la necesidad de llevar al paciente a rayos hace que pierda parte importante de su utilidad en trauma. El tener un ecógrafo disponible y de rápido acceso permite realizar el procedimiento para descartar la presencia de líquido libre peritoneal, pleural y pericárdico en el box de trauma lo que demora sólo dos a tres minutos y puede realizarse simultáneamente con el resto de la evaluación, entregando en forma inmediata valiosa información para definir conductas7,8.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un análisis retrospectivo de la evolución clínica y de los informes de ecografías de los pacientes víctimas de algún tipo de traumatismo que fueron sometidos a ecografía de urgencia por trauma en la Unidad de Emergencia del Hospital del Salvador entre el 1 de septiembre de 1998 y el 30 de junio del 2001. El examen fue realizado por un grupo de 4 cirujanos, 2 de ellos con un entrenamiento ecográfico de dos a tres meses en el Servicio de Radiología del Hospital Salvador y los otros dos con entrenamiento en otros centros. Se incluyeron sólo aquellos pacientes politraumatizados, o con trauma contuso o heridas penetrantes torácicas o abdominales, en que existía alguna de las siguientes condiciones: compromiso de conciencia, ingesta de alcohol o drogas, examen físico dudoso, hemorragia de origen no precisado y embarazo. Se excluyeron aquellos pacientes con un examen físico y evaluación clínica concluyente de complicaciones abdominales o torácicas.

Se diseñó una hoja de recolección de datos consignando: nombre, edad, sexo, número de ficha, fecha, síntoma principal, diagnóstico clínico, presencia de embarazo, hallazgos ecográficos, nombre del operador, evolución posterior del paciente y hallazgos quirúrgicos en aquellos que fueron operados. Todas las ecografías fueron realizadas con un ecógrafo digital Medison Sonoace 6000 de 48 canales, que cuenta con dos transductores multifrecuencia, uno convexo de 2,5-3,5 y 4,5 Mhz y otro lineal de 6,5-7,5 y 8,5 MHz.

Si bien la primera aproximación del examen ecográfico fue determinar la existencia de líquido libre abdominal, pleural y pericárdico, en todos aquellos casos en que fue posible por el estado hemodinámico del paciente se exploró la cavidad abdominal en forma completa en busca de lesiones retroperitoneales o de vísceras sólidas.

Toda esta información fue almacenada y analizada utilizando el programa Epinfo 6.04 en un computador personal.

RESULTADOS

Entre 1 de septiembre de 1998 y el 30 de junio del 2001 se registraron 262.104 consultas en la Unidad de Emergencia del Hospital Salvador. En este período se realizaron 2.746 ecografías de urgencia en 2.432 pacientes. La indicación fue trauma en 284 casos (10,3%) y patología no traumática en 2.462 (89,7%) casos. El promedio de edad de ellos fue 36,3±9,3 años, 172 (60,6%) de ellos eran hombres. El trauma fue cerrado en 156 casos (54,9%) y penetrante en 128 (45,1%). Los hallazgos ecográficos más frecuentes en trauma se detallan en la Tabla 1.


De los 58 pacientes con líquido libre intraabdominal 26 (44,8%) habían sufrido traumatismo cerrado y 32 (55,2%) trauma penetrante. De ellos 55 fueron explorados quirúrgicamente, confirmándose el diagnóstico de hemoperitoneo en todos los pacientes. Tres pacientes (5,2%) que se encontraban hemodinámicamente estables fueron manejados en forma conservadora previa punción que confirmó la presencia de sangre y una tomografía axial que demostró laceraciones hepáticas grado 1 a 3 sin otras lesiones.

Los 4 pacientes con líquido pericárdico fueron sometidos a toracotomía; dos de ellos en el box de reanimación y los otros dos en pabellón. En todos ellos la etiología fue un trauma penetrante, en tres casos por arma blanca y en uno por arma de fuego.

Los pacientes con líquido pleural fueron manejados con pleurotomía, uno de ellos requirió una toracotomía por hemorragia persistente.

Del grupo de 25 pacientes en que se encontraron hematomas o lesiones de víscera sólida sin líquido libre, 2 pacientes (8%), fueron explorados por hematomas retroperitoneales de la línea media encontrándose una lesión de vena cava y una de vena renal izquierda. Otros dos pacientes (8%) en que se había encontrado un hematoma subcapsular hepático en uno y esplénico en otro, debieron ser operados en las horas siguientes por ruptura de los hematomas. En ambos casos al cambiar el cuadro clínico y la hemodinamia del paciente se repitió la ecografía, demostrándose líquido libre y la ruptura de los hematomas.

Los pacientes en que la ecografía no demostró hallazgos patológicos fueron 193 (67,9%), de ellos 124 (64,2%) fueron víctimas de trauma cerrado y 69 (35,7%) de trauma penetrante. En el grupo de 12 mujeres embarazadas que nos correspondió examinar, todas fueron víctimas de trauma cerrado, afortunadamente ninguna de ellas presentó lesiones ni se evidenció problemas en la unidad feto placentaria.

El seguimiento de los pacientes con ecografía normal fue de al menos 24 h, ninguno de ellos requirió cirugía por hemoperitoneo. Cuatro pacientes cuya ecografía inicial no mostró hallazgos patológicos y cuyas radiografías de abdomen simple fueron normales y descartó aire libre subdiafragmático o retroperitoneal, fueron explorados quirúrgicamente en las 8 h siguientes por cuadro clínico de abdomen agudo, encontrándose lesiones de víscera hueca en todos ellos.

En resumen no se detectaron falsos positivos ni falsos negativos en la detección de líquido libre peritoneal, pericárdico ni pleural, por lo que la sensibilidad y especificidad fue 100%.

DISCUSIÓN

Los grandes progresos que se han logrado en las últimas décadas en el manejo de los pacientes politraumatizados se debe en parte a conceptos inculcados en los cursos ATLS que insisten en que los pacientes deben ser manejados en forma rápida y ordenada, solucionando sus problemas de acuerdo a su gravedad.

La evaluación clínica de estos pacientes puede ser muy compleja. A pesar que en muchos pacientes politraumatizados el examen abdominal y torácico son confiables, existen muchas situaciones en que, ya sea por compromiso de conciencia, lesiones medulares u otras, deben realizarse procedimientos diagnósticos invasivos como el lavado peritoneal diagnóstico. La gran utilidad de la ecografía demostrada por varias series de radiólogos de centros de urgencia en el mundo se basa en que es un método rápido, relativamente barato y no invasivo, que puede ser realizado en el box de reanimación y entrega un resultado inmediato9-12. Esto ha llevado a que muchos cirujanos y médicos de urgencia se capaciten en el uso de esta herramienta diagnóstica13,14. De acuerdo a nuestros resultados la ecografía de urgencia nos permitió descartar con altísima sensibilidad la presencia de hemoperitoneo, hemotórax y hemopericardio. Esta evaluación se realiza habitualmente en el box de reanimación y no demora más de tres minutos cuando su objetivo es descartar la presencia de líquido libre peritoneal, pleural y pericárdico. Debido a la disponibilidad de este método, los turnos que cuentan con cirujanos entrenados, no han tenido que realizar lavados peritoneales diagnósticos ni pericardiocentesis diagnósticas en los últimos 30 meses.

Es importante destacar que prácticamente todos los trabajos relacionados con ecografía en trauma se refieren a lesiones cerradas15-17, pero en nuestra experiencia es también muy útil en el manejo del trauma penetrante por arma blanca, ayudando en la toma de decisiones sobre todo en los pacientes en estado de ebriedad.

Debe destacarse que nuestro mecanismo de control no fue otro examen radiológico, sino la evolución clínica de los pacientes, por lo que es posible que pequeñas cantidades de líquido libre o hematomas mínimos no fueran detectadas en la ecografía, pero de ser así ninguno de ellos requirió tratamientos adicionales.

Si bien la ecografía es excelente para descartar líquido libre, no permite descartar lesiones de víscera hueca en su etapa inicial, por lo que debe ser complementada siempre con radiología simple. Cuando ambos exámenes son normales deben repetirse en forma seriada ante cualquier cambio en el cuadro clínico.

Se ha demostrado que la ecografía tiene un importantísimo rol en la evaluación de las pacientes embarazadas, ya que permite detectar patología materna y evaluar la unidad fetoplacentaria18,19. Afortunadamente no detectamos lesiones en las embarazadas con trauma abdominal de nuestra serie.

Es importante destacar que aunque la ecografía es un examen extremadamente útil en urgencia su realización en trauma, especialmente aquella focalizada conocida como FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), requiere de un adecuado entrenamiento, tiempo para superar la curva de aprendizaje y revisiones periódicas de sus resultados para asegurar una adecuada calidad de los exámenes20-22.

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Correspondencia a: Dr Felipe Catán G. Unidad de Emergencia Hospital del Salvador. Av Salvador 364, Santiago de Chile.

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