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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800009 

Rev Méd Chile 2002; 130: 897-900

Leucemia mieloide crónica en
hemofilia B

Camilo Larraín A.

Chronic myeloid leukemia
in hemophilia B. Report of one case

A known hemophiliac B male (blood coagulation factor IX level of 15%), HIV negative, in whom a Philadelphia chromosome positive chronic myeloid leukemia developed at the age of 29 years, is presented. The leukemia was diagnosed after an upper digestive tract bleeding, due to a duodenal ulcer. Two years elapsed between the diagnosis of leukemia and the start of busulfan therapy. During that period and after the start of treatment, the hemorrhagic tendency did not increase. The follow up of the patient was almost 8 years, with favorable clinical response to busulfan therapy. The patient survived more than twice the average survival of chronic myeloid leukemia patients treated with busulfan. A reciprocal influence between chronic myeloid leukemia and hemophilia appears illustrated by this case report (Rev Méd Chile 2002; 130: 897-900).
(Key Words: Busulfan; Hemophilia B; Leukemia, myeloid, Philadelphia-positive)

Recibido el 10 de enero, 2002. Aceptado el 7 de marzo, 2002.
Sección Hematología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

En la literatura médica occidental hay una sola descripción de la aparición de una leucemia mieloide crónica en un paciente con hemofilia. Se trataba de un hemofílico A de 40 años (Factor VIII disminuido a 20% de lo normal) HIV negativo en quien presentó una leucemia mieloide crónica cromosoma Filadelfia positiva. Desgraciadamente no se menciona la evolución ulterior del caso1. Es de interés conocer qué sucede en un hemofílico (en quien la ruptura de vasos sanguíneos es seguida de hemorragias profusas) si se desarrolla una enfermedad como la leucemia mieloide crónica que se caracteriza por una intensa neoformación e infiltración por un tejido extraño que determina una modificación de la arquitectura de un órgano, por ejemplo el bazo en el que éste aumenta sobre 10 y 15 veces su tamaño original. A la vez conviene conocer el curso que adoptará la leucemia mieloide crónica al presentarse en un hemofílico, ¿será su evolución más rápida y maligna? Hasta la fecha no hay información alguna disponible.

El siguiente es el caso de un hemofílico B en quien, a los 29 años, se presentó una leucemia mieloide crónica cuya evolución pudo ser seguida casi 8 años desde su diagnóstico.

Caso clínico: Nacido en 1961, ingresó en 1975 al Hospital Clínico de la Universidad de Chile por una hemartrosis aguda de rodilla izquierda, en el examen se comprobó también limitación moderada de los movimientos de las articulaciones de ambos codos; tenía antecedentes de hematomas traumáticos y de alveolorragias de varios días de duración post extracción dentaria. Un hermano del paciente presentaba sintomatología en todo similar; no se comprobaron otros casos de hemofilia en la familia.

Se hospitalizó por hematoma en 1988, en la ocasión se solicitaron anticuerpos para VIH y para hepatitis B, ambos exámenes dieron resultado negativo, en la ocasión una medición de Factor VIII de la coagulación mostró una concentración de 70%. Hasta la fecha los hemogramas mostraban anemia moderada en ocasiones, sin otras alteraciones. Los episodios de anemia mejoraban con la administración de hierro oral.

En 1990 un nuevo estudio de coagulación mostró un nivel de Factor VIII de 110% y un porcentaje de Factor IX de la coagulación de 15%, por lo que se concluyó que el paciente padecía una hemofilia B.

En diciembre de 1990 se hospitalizó por una hemorragia digestiva alta abundante, 2 endoscopias comprobaron la existencia de una úlcera duodenal, en el hemograma se comprueba intensa anemia (hemoglobina de 65 g/l y una leucocitosis de 39x109/l, había neutrofilia con predominio de neutrófilos segmentados pero había también metamielocitos y mielocitos neutrófilos. Recibió como tratamiento transfusiones sanguíneas repetidas y de plasma fresco normal (Figura 1).


Figura 1. Curso clínico de una leucemia mieloide crónica en un paciente con hemofilia B.

Reingresó en julio de 1991 por un nuevo episodio de hemorragia digestiva severa, comprobándose esta vez una leucocitosis de 45x109/l con un recuento diferencial similar al anterior, número de plaquetas normal y una acentuada anemia secundaria a la hemorragia digestiva. En el examen físico el bazo se palpaba en el reborde costal y la ecografía abdominal mostraba esplenomegalia moderada. Se pensó en la existencia de una leucemia mieloide crónica en su etapa inicial, razón por la cual se hizo una determinación de fosfatasa alcalina del citoplasma de los neutrófilos, la que estaba muy disminuida; un estudio citogenético de la médula ósea mostró traslocación 9/22.

En diciembre de 1991 el bazo se palpaba 2 cm bajo el reborde costal, en el hemograma la hemoglobina era de 131 g/l, la cifra de leucocitos alcanzaba a 46,9x109/l, y en el recuento diferencial había 86% de neutrófilos, de los cuales 14% eran metamielocitos, 7% mielocitos y 2% promielocitos, el recuento de plaquetas era de 470x109/l.

En marzo de 1993 se hospitalizó por un hematoma extenso de pierna derecha, por lo cual recibió repetidamente plasma fresco. El bazo se palpaba 14 cm bajo el reborde costal y en el hemograma una hemoglobina de 93 g/l, leucocitos 153x109/l y en el recuento diferencial 42 neutrófilos segmentados, 30 baciliformes, 8 metamielocitos, 12 mielocitos, 2 promielocitos, 1 mieloblasto, 1 monocito, 4 linfocitos, plaquetas 321x109/l. Se inició tratamiento con 6 mg diarios de busulfán, medicación que se redujo en la medida que el recuento de leucocitos disminuía y que se suspendió a fines de junio de 1993. En agosto de ese año el estado del paciente era excelente y el hematoma de la pierna derecha se había reabsorbido casi totalmente, se apreciaba atrofia moderada de la musculatura de la pierna y muslo derechos, el bazo ya no se palpaba, la cifra de hemoglobina era de 160 g/l, había 8x109/l leucocitos, y la fórmula leucocitaria mostraba 75% de neutrófilos con 2 juveniles y 1 mielocito, plaquetas 87x109/l.

En los 5 años siguientes estuvo en buenas condiciones y hacía una vida normal, se controlaba en policlínica cada 2 meses, en algunos controles el bazo se palpaba 1 ó 2 cm bajo el reborde costal, la cifra de hemoglobina fluctuaba entre 130 y 165 g/l, el recuento leucocitario entre 4 y 8 x109/l, con un recuento diferencial normal y una cifra de plaquetas entre 45 y 110x109/l. Recibía por períodos entre 2 y 6 miligramos de busulfán a la semana. En el mismo lapso presentó algunos hematomas y hemartrosis leve en los codos, por lo que recibió transfusiones de plasma fresco.

En abril de 1998 presentó extenso hematoma en hombro izquierdo, en el hemograma había 121 g/l de hemoglobina, alza de leucocitos a 15,3x109/l con 2% de mielocitos y 2% de mieloblastos, se indicó plasma fresco y se aumentó el busulfán a 6 mg semanales, el bazo se palpaba 3 cm bajo el reborde costal. En junio de 1998 el hematoma había desaparecido, el bazo se palpaba 6 cm bajo el reborde costal, la hemoglobina era de 120 g/l, había 19x109/l leucocitos, con 5% de metamielocitos, 2% de mielocitos, 3% de promielocitos y 9% de mieloblastos, plaquetas 131x109/l, por lo que se aumentó busulfán a 2 mg diarios y luego a 3 mg diarios, pues persistía leucocitosis de 17x109/l y se observaban 5 metamielocitos, 2 mielocitos, 3 mieloblastos y 15% de basófilos en el recuento diferencial; la hemoglobina se mantenía en 125 g/l. No se demostró presencia de anticuerpos anti VIH ni para enfermedad de Chagas; no se demostró antígeno de superficie de hepatitis B.

En septiembre de 1998 la hemoglobina era de 115 g/l, había 3,8x109/l leucocitos con un recuento diferencial de 68 segmentados, 3 baciliformes, 1 eosinófilo, 2 basófilos, 5 monocitos y 21 linfocitos, el recuento de plaquetas fue de 140x109/l, el paciente estaba en buenas condiciones generales, ingería diariamente 2 mg de busulfán. En octubre presentaba dolores erráticos, estaba pálido y el bazo se palpaba 2 cm bajo el reborde costal, la hemoglobina había descendido a 78 g/l, reticulocitos 1%, leucocitos 2x109/l con 61% de segmentados, 1 baciliforme, 1 eosinófilo, 1 basófilo, 10 monocitos y 26 linfocitos, plaquetas 66x109/l. La impresión clínica fue una aplasia medular, por lo que se suspendió busulfán. Ocho días después continuaba en iguales condiciones clínicas, había 74 g/l de hemoglobina, 2,8x109/l leucocitos con 42 segmentados, 1 baciliforme, 1 basófilo, 8 monocitos y 48 linfocitos, plaquetas 8x109/l. Falleció 3 semanas después.

No se dispuso de información médica respecto de la circunstancia inmediata que precedió a su muerte.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de hemofilia B en este caso está documentado en los repetidos hematomas, en hemartrosis de rodillas y codos con secuela post hemorrágica (leve), por una disminución del Factor IX sanguíneo a 15% de lo normal y por la existencia de un hermano con igual cuadro clínico y de laboratorio; en lo que se refiere a la leucemia mieloide crónica la gran esplenomegalia, el enorme aumento del número de leucocitos con predominio de metamielocitos y mielocitos, la presencia de cromosoma Filadelfia aseguran dicho diagnóstico.

La aparición de la leucemia mieloide crónica no se acompañó de una intensificación de la tendencia hemorrágica ya que si bien el comienzo clínico de la leucemia coincidió con hemorragias digestivas éstas se debían a una úlcera duodenal sangrante, de las que el paciente se recuperó bien y no experimentó un incremento de la tendencia hemorrágica en los 2 años siguientes, lapso durante el cual el bazo aumentó mucho su tamaño y el número de leucocitos sobrepasó los 150x109/l; esta vez el paciente ingresó al hospital por un hematoma que si bien era extenso se reabsorbió en lapso habitual en un hemofílico, tampoco presentó hemorragias más intensas en los años siguientes que las que había tenido antes de presentarse la leucemia y requirió pocas transfusiones de plasma. A la vez el hecho de establecerse en un hemofílico, no se acompañó de disminución de la sobrevida de la leucemia mieloide crónica en el paciente, ya que su evolución fue más prolongada (casi 3 veces) que el promedio de sobrevida de 36 meses propio de los enfermos con leucemia mieloide crónica tratados con busulfán2, de acuerdo, por lo demás, con lo que se anticipaba dado los pocos factores de riesgo que presentaba la leucemia al iniciarse la terapia3.

Respecto de la presentación de otras modalidades de leucemia en hemofilia, está descrita la aparición de leucemia aguda, linfática y no linfática en algunos pocos casos, en ocasiones en hemofílicos portadores de VIH4, también en hemofílicos VIH negativos, hasta 1994 se habían documentado 5 de estos últimos5. No se ha descrito leucemia linfática crónica en hemofílicos, lo que podría explicarse porque la leucemia linfática crónica predomina en la ancianidad y la mayor parte de los hemofílicos fallece antes de alcanzar la vejez, debido a complicaciones como VIH6,7 o enfermedad hepática crónica de origen viral8, situación que podría modificarse en los próximos años con los avances tecnológicos recientes que permiten fabricar hemoderivados libres de virus contaminantes.

REFERENCIAS

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2. Larraín C, Cruz A, Codoceo V. Leucemia Mieloide Crónica tratada con Busulfán. Características clínicas, factores pronósticos, efectos del tratamiento y sobrevida en 82 observaciones. Rev Méd Chile 1984; 112: 898-911.         [ Links ]

3. Kantarjian H, Smith TL, Mc Credie KB, Keating M, Walter RS, Talpaz M, Hester J et al. Chronic myeloid leukemia: A multivariate analysis of the Associations of Patient Characteristics and Therapy With Survival. Blood 1985; 66: 1326-35.         [ Links ]

4. Turner ML, Watson HG, Russell L, Langlands K, Ludlan CA, Parker AC. An HIV positive haemofiliac with acute lymphatic leukemia successfully treated with intensive chemotherapy and syngoneic bone marrow transplantation. Bone Marrow transplantation 1992; 9: 387-9.         [ Links ]

5. Kawakami K, Takezaki T, Nakazono S, Kitahara T, Ikarimoto N, Tanaka I, Miyata K, Joshioka A. Acute childhood leukemia in a patient with hemophilia: first report in Japan. Acta paediatr Japonica 1994; 36: 91-4.         [ Links ]

6. Eyster ME, Schaefer JH, Ragni MV, Gorenc T, Shapiro S, Cutter S, Kajani M et al. Changing causes of death in Pensylvania's hemophiliacs 1976-1991: impact of liver disease on acquired inmunodeficiency syndrome (letter). Blood 1992; 79: 2494-5.

7. Ragni MV. Progresion of HIV in hemophilia. Haemophilia 1998, 4: 607.         [ Links ]

8. Triger DR, Preston FE. Chronic liver disease in haemophiliacs. Br J Haematol 1990; 74: 241.         [ Links ]


Correspondencia a: Dr Camilo Larraín A. Sección de Hematología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Santiago de Chile. Fono: 678 8420.

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