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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800013 

Rev Méd Chile 2002; 130: 917-924

Proliferación de escuelas
de medicina en Latinoamérica:
causas y consecuencias

Alejandro Goic G.

Proliferation of medical
schools in Latin America.
Causes and consequences

Significant changes in university education have occurred in Latin America, caused by the strategic importance that it has on economical and social development. The educational system expanded and science, technology and informatics, experienced an important development. The eighties were characterized by a reduction in government expenditures, a more efficient use of resources, an increase in the number and variety of universities and university students. The creation of new universities, mostly private, was favored by a highly unregulated market. In Latinamerica, more new universities were created during the eighties than in the previous one hundred years. Since 1981, the number of universities in Chile increased from 8 to 60, the type of institutions was diversified, the government financing of public universities decreased substantially and the regulatory role of the market was emphasized. These changes have been quantitatively understandable but qualitatively unsatisfactory. Since 1981, the number of university students between 19 and 24 years old has triplicated. The number of medical schools and the annual admission of students has duplicated. In most Latin American countries, there is an insufficient number of physicians (Chile has one physician per 783 inhabitants). Since the decade of the nineties, an effort has been made to regulate the market, to introduce new barriers for the acceptance of new educational institutions, to improve the transparency of the system and to preserve the quality of teaching. The quality control of medicine and health is one of the most serious problems in Latin American countries. This includes accreditation of medical schools, health centers and specialists. In Chile there have been some progress in these topics but quality control is still unsatisfactory (Rev Méd Chile 2002; 130: 917-24).
(Key Words: Education, medical; Schools, medical; universities)

Recibido el 19 de junio, 2002. Aceptado el 21 de junio, 2002.
Conferencia dictada en el Congreso Anual del Capítulo Chileno del
American College of Surgeons, 1-4 de mayo de 2002, Santiago de Chile.
Director, Unidad de Planificación de la Educación Médica (UPEM).
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

En América Latina han ocurrido cambios significativos en la educación superior en las últimas dos décadas, en el marco de un mundo globalizado que muestra nuevas realidades políticas, económicas y sociales. Lo cierto es que hoy en día, se aprecia una manera de concebir, organizar, coordinar y financiar el sistema educacional distinta a la tradicional. Para los gobiernos nacionales se ha hecho evidente la necesidad de lograr transformaciones en las instituciones de educación superior, en lo que respecta a la calidad y eficiencia de su gestión, así como a la pertinencia de sus programas educacionales. Se persigue un sistema más equitativo y una mayor diferenciación y diversificación de la educación superior, en razón de las necesidades del desarrollo económico y social. La diferenciación, entendida como la emergencia en el sistema educacional de nuevas partes o unidades que se incorporan funcionalmente a él, y la diversificación, referida a la variedad o tipo de entidades educacionales y programas1. En nuestros países, estas nuevas políticas sobre educación superior están aún en desarrollo, sin que por ello algunos de sus efectos dejen de ser evidentes para cualquier observador.

Para una mejor comprensión del tema, revisemos primero los hechos que caracterizan lo que podríamos llamar "el nuevo escenario de la educación superior en Latinoamérica," sus razones y tendencias y, luego, sus consecuencias. Es en este escenario en el que se inserta la proliferación de escuelas de medicina.

El punto de partida de los cambios parece haber sido la toma de conciencia, cada vez mayor de parte de los gobiernos nacionales y de los organismos internacionales vinculados a la educación, de la importancia estratégica que tienen la educación, en general, y la educación superior, en particular, para promover el crecimiento económico y el desarrollo social de los países, aumentar la competitividad de las economías nacionales y acceder a una sociedad global basada en el uso del conocimiento y la tecnología1-10. Según algunos indicadores, Latinoamérica muestra un grado de competencia regional decreciente a medida que aumentan las exigencias de conocimientos. Con el fin de corregir esta situación desfavorable, se ha dado particular importancia, por una parte, a la expansión y perfeccionamiento del sistema de educación superior y, por otra, al desarrollo de las ciencias, de la tecnología y la infraestructura de información. Algunos organismos internacionales han aportado recursos económicos para que los gobiernos nacionales promuevan mecanismos que aseguren la calidad de los servicios educacionales, se acreciente la pertinencia de los programas docentes y la investigación, se estrechen vínculos con el desarrollo nacional y regional y con el sector productivo, se invierta más en docencia e investigación y desarrollo y se busquen nuevas formas de financiar la educación, incluyendo la recuperación de parte de los costos por los usuarios del sistema educativo.

La década de 1980-89 se caracterizó por los siguientes fenómenos (Tabla 1): a) una reducción absoluta o relativa del gasto destinado a educación superior. No obstante, posteriormente, y en relación a una mejor situación económica, hubo un incremento importante del gasto público en educación superior. Por ejemplo, entre 1985 y 1995, en América Latina, el gasto por alumno creció de US$ 480 a US$ 937; b) un énfasis en el uso más eficiente de los recursos, en razón a que no son ilimitados y compiten con otras necesidades sociales; c) un aumento significativo de la tasa de estudiantes que cursan estudios superiores, el que puede considerarse masivo de acuerdo a los estándares establecidos1. En 1995, se registró en América Latina un número superior a 8 millones de estudiantes, mostrando algunos países megasistemas de educación superior de más de 1 millón de alumnos. Esta masificación de la enseñanza superior ha planteado a los gobiernos


complejos y difíciles problemas, relativos principalmente a la equidad de acceso, financiamiento, calidad de los procesos formativos, eficiencia interna de las instituciones y vinculación con el mercado laboral y el sector productivo; d) un llamativo aumento del número y variedad de instituciones de educación superior. Los gobiernos optaron por facilitar la creación de instituciones educacionales privadas, con el fin de poder canalizar y absorber la demanda por estudios superiores sin costo para el Estado, el que está fuertemente requerido por otras necesidades sociales primarias, entre ellas la educación básica y media. Los entes privados aprovecharon la oportunidad que se les ofrecía de incorporarse a un mercado altamente desregulado y, por consiguiente, de bajas exigencias de entrada al sistema, motivados por razones ideológicas o por las expectativas de generar ganancias o por una mezcla de ambos factores.

En 1995, existían en Latinoamérica y el Caribe más de 5.000 instituciones de enseñanza superior, 15% de ellas, propiamente universidades. Algo más de la mitad son universidades privadas que matriculan, en general, entre 40 y 65% del total de estudiantes de enseñanza superior. Según la Asociación Internacional de Universidades11, en 1998 se registraban en Brasil 118 universidades, en México 108, en Argentina 83, en Chile 66, en Perú 47, en Venezuela 33 y en Bolivia 11, predominando en la mayoría de estos países las instituciones privadas (Tabla 2). De hecho, sólo durante la década 1980-89 se crearon en Latinoamérica tantas universidades privadas como en los cien años anteriores. En Chile, por ejemplo, desde 1981 el número de universidades ha crecido más de 7 veces: de 8 a 60 instituciones y se ha diversificado su tipo (Tabla 3).



Respecto al financiamiento de las instituciones públicas, en varios países se han producido cambios significativos, en términos de una disminución de su financiamiento directo por el Estado, forzando a las universidades a obtener recursos adicionales a través de: a) el pago de aranceles por los estudiantes, b) la prestación de servicios y, c) la postulación a fondos concursables, tanto para proyectos de desarrollo institucional como para la investigación. El caso chileno es muy ilustrativo, ya que las universidades públicas, en promedio, sólo obtienen 48% de sus ingresos por financiamiento fiscal y el resto por ingresos propios. Sin embargo, algunos países de la región han mantenido formas de financiamiento más tradicionales para sus universidades públicas.

Lo que se aprecia es que, en la mayoría de los países, los sistemas nacionales de educación superior han pasado de ser simples y homogéneos a ser complejos y heterogéneos. Se advierte una mayor presencia del mercado, evidenciada en la política financiera respecto a los establecimientos públicos y en la competencia entre instituciones públicas y privadas.

Si uno observa lo ocurrido desde una perspectiva exclusivamente cuantitativa, la proliferación de instituciones de educación superior tiene algunos fundamentos comprensibles. Así, en nuestros países, el número de jóvenes entre 19 y 24 años que seguían estudios superiores o post secundarios era muy bajo comparativamente con los países de mayor desarrollo. Dentro de los países latinoamericanos, Chile tenía un índice de estudiantes muy inferior a México, Brasil, Argentina y Venezuela. A su vez, las instituciones de educación superior existentes no tenían capacidad para absorber la demanda creciente de los jóvenes por educación superior. En el caso chileno, con anterioridad a 1981, las universidades tradicionales en su conjunto sólo podían satisfacer alrededor de un tercio de la demanda de jóvenes que deseaban seguir estudios universitarios12. Parecía necesario, entonces, provocar un cambio que abriera posibilidades a los jóvenes deseosos de continuar sus estudios más allá de la educación media. La política establecida en la década 1980-89 condujo a la diferenciación de instituciones y a intentar la diversificación del sistema de educación post secundario, para lo cual se crearon universidades, institutos profesionales y centros de formación técnica13,14. Sin embargo, la creación de estas nuevas instituciones que iban a proporcionar nuevas posibilidades educacionales, no se acompañó de los resguardos suficientes para garantizar su calidad y, en razón de ello, surgieron y persisten fuertes críticas a la nueva realidad de la educación superior.

Desde que se expandiera el sistema de educación superior en Chile, el número de estudiantes se ha triplicado: de 119.000 a 381.000. Así, el índice de jóvenes entre 19 y 24 años que siguen estudios post secundarios ha subido en nuestro país de 88,5 en 1981 a 305,5 por mil en 2000 (Tabla 4).


En lo que concierne a medicina, sabido es que por diversas razones, la demanda por estudios médicos es alta y, en muchos países, el número de médicos es insuficiente. En los países latinoamericanos en las últimas dos décadas se han multiplicado las escuelas de medicina, lo que en algunos de ellos se había iniciado varias décadas antes. En el Directorio Mundial de Escuelas de Medicina15 de la OMS 2000, se registran en Brasil 82 escuelas, en México 55, en Perú 17, en Chile 16, en Argentina 14, en Bolivia 10 y en Venezuela 9 (Tabla 5). Hay que señalar que, en general, las escuelas de medicina han proliferado en menor medida que las universidades. En nuestro país, en la última década se ha más que duplicado el número de escuelas. Actualmente en Chile hay 16 escuelas de medicina, 9 de ellas en Santiago (Tabla 6), la mayoría privadas, y el número de estudiantes que ingresan a los estudios de medicina se ha duplicado en el último decenio: de 542 en 1990 a 1.122 en el presente año. A mi juicio, salvo excepciones, en la mayoría de nuestros países existe todavía un amplio campo laboral para los médicos y otros profesionales de la salud, sin riesgos de que el aumento en el número de graduados vaya a producir una plétora de profesionales. Es lo que ocurre en Chile en que, de acuerdo a mis propios estudios16, hay 19.896 médicos activos, lo que establece una relación de 1 médico por 783 habitantes como promedio nacional. En los países que, en la nomenclatura internacional, se designan "con economía de mercado consolidada", el rango va entre 1 médico por 714 habitantes y 1 por 213 habitantes12.



En este cuadro de explosiva creación de universidades privadas y de crecimiento de la población estudiantil, han surgido serios problemas de coordinación, regulación y de financiamiento del sistema educacional. Paralelamente, se ha hecho evidente una creciente preocupación y una aguda crítica social por la calidad de la enseñanza que estas instituciones entregan.

En los años 1990-99, lo ocurrido en la década anterior obligó a la autoridad pública a reaccionar en cierto sentido en la dirección opuesta1,10. Las políticas gubernamentales buscaron: a) regular el mercado de educación superior privada; b) introducir nuevas barreras de entrada al sistema o hacer más exigentes las existentes; c) hacer más transparente la información para los usuarios y, d) resguardar de un modo más activo la calidad de los estudios impartidos y la fe pública depositada en las certificaciones expedidas por las nuevas instituciones (Tabla 7). En otras palabras, poner énfasis en el control de calidad del sistema de educación superior, que es el principal problema que enfrentan nuestros países, incluido Chile.


Los gobiernos se han visto obligados a: a) promover leyes normativas del sistema educacional, b) proveer estímulos para el desarrollo

institucional, c) crear nuevas instancias de coordinación del sector, d) poner en marcha procesos de evaluación y acreditación de las instituciones y sus programas académicos, e) experimentar nuevas formas de financiamiento para las instituciones públicas, f) implementar sistemas de información universitaria y g) promover programas de postgrado acreditados. Estas políticas gubernamentales han adquirido diversa expresión y grado de avance en los distintos países de nuestra región, pero no es difícil reconocer rasgos comunes en muchos de ellos.

En lo que se refiere a la regulación del sistema, los países han debido moverse entre dos modelos extremos: el de la regulación gubernamental, dirigida a normar y dirigir detalladamente al sistema y sus partes; o bien, formas de regulación ligadas al mercado, en que las partes del sistema actúan con autonomía o un mínimo de regulaciones, sin una intervención significativa de la autoridad pública. En la experiencia latinoamericana, en la generalidad de los casos, ha habido una tendencia a adoptar alternativas intermedias entre la regulación estatal y el mercado.

Conviene recordar que el concepto de calidad de la educación superior, es multidimensional. Se refiere tanto a la excelencia y distinción, como a la conformidad con determinados estándares, costo y eficiencia de las instituciones, aptitud para satisfacer las necesidades de los usuarios y capacidad de transformación y cambio. En varios países se crearon Comisiones Nacionales de Educación Superior, que han puesto en marcha procesos formales de acreditación.

A mi juicio, en el caso de medicina, el problema central no reside tanto en la multiplicación de escuelas o el aumento en el número de estudiantes, sino que en el grado de estrictez de los requisitos para su creación y en el aseguramiento de la calidad de los programas que ofrecen12. Tal vez, el control de calidad en medicina y salud sea en la actualidad uno de los asuntos socialmente más relevantes para la medicina y la salud en nuestros países: asegurar a la sociedad la calidad, tanto de la formación profesional médica, como de los servicios sanitarios que dan asistencia médica a la población.

El control de calidad en medicina y salud incluye tres temas de la mayor importancia: la acreditación de las escuelas de medicina, acreditación de los centros asistenciales y la acreditación de los especialistas. En términos generales, la evaluación, previa a la certificación, implica un proceso de examen o análisis sistemático y crítico de instituciones o personas, con el fin de medir su mérito o capacidad para cumplir con responsabilidad social la tarea que han asumido12,17-19. Por su parte, la certificación implica atestiguar formal y documentadamente por un ente calificado que la institución o persona evaluada reúne los requisitos previamente establecidos, indispensables para cumplir adecuadamente sus funciones. En lo fundamental, los procesos de evaluación se centran en examinar críticamente el programa de formación de pregrado conducente al título de médico-cirujano o doctor en medicina, estableciendo el grado de cumplimiento de estándares de calidad previamente definidos en rubros tales como: gobierno y administración, programa académico (o currículum en su sentido amplio), académicos, estudiantes, servicios para los estudiantes, infraestructura, administración, financiamiento y recursos educacionales (ASOFAMECH, 1994)*. En Chile, hasta ahora, la evaluación compromete sólo a las escuelas de medicina tradicionales en forma voluntaria. Es previsible que, en el futuro, se incorporarán al proceso las nuevas escuelas, voluntariamente o a través de disposiciones legales imperativas. Dada la importancia social de la medicina, esta última alternativa parece ineludible. Hasta el momento, las 6 escuelas de medicina tradicionales se han acreditado: 3 de ellas -las más antiguas- han obtenido acreditación completa (por 7 años) y, las otras 3, acreditación parcial (por 2 años). Las 10 escuelas restantes no se han evaluado ni acreditado. También se ha planteado la necesidad, no sólo de acreditar las instituciones y sus programas, sino que, también, evaluar las competencias de los egresados de las escuelas a través de un examen nacional. Sobre esto se realizó una experiencia piloto el año pasado.

Respecto a la evaluación y acreditación de hospitales, clínicas y consultorios, no existen procedimientos rigurosos, formales ni sistemáticos, conducidos por agencias autónomas. Esto es explicable, entre otras razones, por la carencia crónica de recursos en el sector público, que inhibe a la autoridad sanitaria a propiciar controles de calidad, pues probablemente se comprobaría que muchos establecimientos no reúnen los requisitos necesarios para prestar una adecuada atención de salud a la población. Sin embargo, el aumento de la conciencia social y de los derechos sanitarios de parte de los usuarios habrá de presionar tarde o temprano, para que estos procedimientos sean aplicados con rigor y regularidad. Esta acreditación es indispensable no sólo por razones asistenciales sino que también educacionales: la calidad de los establecimientos sanitarios en cuanto a infraestructura, organización e implementación tecnológica, incide fuertemente en el aprendizaje de las habilidades clínicas y la experiencia práctica de los alumnos, tanto de pregrado como postgrado. No sólo tienen un fuerte impacto en la formación técnico-profesional sino que representan modelos sociales que modulan la formación de los alumnos como ciudadanos.

Por otra parte, la creciente especialización de los recursos humanos ha conducido a la necesidad de implementar sistemas que evalúen y acrediten a los especialistas17,18. La acreditación de especialistas tiene varias facetas que están interrelacionadas: a) el relativo a la acreditación de los programas de formación que ofrecen las escuelas de medicina, que debieran ser evaluados y acreditados, idealmente, por observadores externos; b) la acreditación de los centros en que se forman los especialistas (lo que está estrechamente vinculado a la acreditación de los establecimientos de salud); c) la certificación y, eventualmente, recertificación de los especialistas médicos que han adquirido la especialidad formalmente o en el trabajo en servicios clínicos calificados; y, d) la regulación legal del ejercicio de las especialidades. Nuestro país tiene una experiencia de casi medio siglo en certificación de centros formadores y de los especialistas.

Un problema adicional es la creciente movilidad profesional más allá de las fronteras nacionales, proceso que seguramente irá en aumento en nuestros países, por razones económicas, políticas, oportunidades de campo laboral y de perfeccionamiento profesional u otras como la conformación de mercados comunes. El reconocimiento internacional de los títulos profesionales y de habilitación para el ejercicio de la profesión se vería grandemente favorecido si en todos los países existieran procesos similares de evaluación y acreditación de las escuelas de medicina y de las competencias profesionales de médicos y especialistas. Algunos ponen objeciones a la acreditación institucional en educación y salud y sostienen que será el mercado el que resolverá la cuestión de calidad de instituciones y profesionales. Pareciera legítimo discutir a qué tipo de organismos y de qué naturaleza -gubernamental o privado- le compete llevar a cabo estos procesos, pero lo que no parece admisible es poner en duda la legitimidad de esta forma de control de la sociedad sobre instituciones que tienen gran relevancia social. A mi parecer, cualquiera sea la fórmula, lo más importante es que sea un organismo autónomo, integrado por personas independientes y cuyos miembros sean elegidos por sus méritos profesionales y académicos, sin interferencia de intereses de otra naturaleza.

En suma, existen razones técnicas y prácticas para favorecer la evaluación y acreditación de las escuelas de medicina y servicios de salud pero, además, hay una obligación ética para la profesión médica: someter a las instituciones de educación superior y a los servicios de salud, públicos y privados, a procesos de acreditación que resguarden la fe pública en la calidad de la formación profesional y aseguren la calidad de las instituciones de salud. En último término, se trata de definir el mejor modo de garantizar la calidad de los médicos y especialistas que las escuelas de medicina entregan a la sociedad, así como la de los establecimientos públicos y privados en que los estudiantes se forman y los médicos ejercen.

La acreditación de las escuelas de medicina se ha hecho, a mi juicio, más perentoria en las últimas décadas, en la medida que se ha producido en casi todos nuestros países una débilmente regulada creación de nuevas escuelas de medicina y un importante aumento en el número de estudiantes de medicina, sin que exista una información precisa de los recursos humanos disponibles en salud ni de su proyección en el tiempo. Los procedimientos de evaluación y acreditación en medicina y salud tanto del pregrado como del postgrado no sólo son indispensables sino que imperativos y requieren una implementación urgente antes que se hagan evidentes los efectos sociales negativos de la formación de médicos y especialistas en escuelas y hospitales de baja calificación. Es necesario actuar con urgencia, antes que los eventuales daños humanos y sociales provocados por esta situación sean irreversibles. Tengo el convencimiento que las sociedades científicas médicas, por naturaleza y prestigio, así como otras instituciones médicas, están llamadas en sus respectivos países, a jugar un rol activo de fuerte apoyo a los procesos de control de calidad en medicina y salud.

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Correspondencia a: Dr. Alejandro Goic G. UPEM Independencia 1027. Fono: 678 6352. Santiago de Chile.E-mail: agoic@entelchile.net

* Asociación de Facultades de Medicina de Chile: "Propuesta para la Acreditación de los Programas conducentes al grado de Licenciado en Medicina y el título profesional de Médico Cirujano". Documento enviado al Ministerio de Educación y Consejo Superior de Educación.

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