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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800015 

Rev Méd Chile 2002; 130: 931-938

Sobrevida, viabilidad y pronóstico
del prematuro

María Eugenia Hübner G, Rodrigo Ramírez F.

Survival, viability and prognosis of
preterm infants

An heterogeneous group of newborns with different gestational ages, birth weight, nutritional status and different risks of morbidity and mortality are classified as premature. Therefore the definition of premature children subgroups is mandatory. Very low weight premature babies are those with a birth weight of less than 1500 g. In Chile, they correspond to 0.9% of newborns and they contribute to neonatal mortality with 50 to 70% and to infantile mortality, with 25 to 30%. Survival of extremely premature babies has improved significantly in the last decades, due to a better perinatal care, the appearance of neonatal intensive care units, the routine use of mechanical ventilation, the perinatal use of steroids and the introduction of exogenous surfactant. However, survival varies considerably according to the place of birth, birth weight and gestational age and may be associated with different degrees of physical and mental disability. The imminent birth of a child in the limit of viability will require complex and difficult ethical decisions. There is consensus that the limit of viability is 23 weeks and that it fluctuates between 24 and 26 weeks in different parts of the world (Rev Méd Chile 2002; 130: 931-8).
(Key Words: Infant mortality; Infant, premature; Infant, very low birth weight)

Recibido el 9 de enero, 2002. Aceptado el 8 de abril, 2002.
Servicio de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago de Chile.

La sobrevida de los prematuros de muy bajo peso ha experimentado una mejoría significativa en las últimas décadas, debido principalmente a los avances en la medicina perinatal, al advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales, la introducción y el desarrollo de la ventilación mecánica, la incorporación de técnicas de monitoreo no invasivo, siendo el factor de mayor impacto en los últimos 20 años, el causado por el uso más prevalente de corticoides prenatales para acelerar la maduración pulmonar y la introducción del surfactante exógeno.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) con el apoyo de centros europeos, definió como prematuro a aquel recién nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas (259 días), basado en que los recién nacidos (RN) entre 37-38 semanas (alrededor del 16% en nuestro medio), serían de bajo riesgo, especialmente en países en desarrollo, donde este grupo se comporta como RN maduros y por tanto no necesitan atención especial. Sin embargo, la Academia Americana de Pediatría (AAP) propone el límite en aquel recién nacido menor de 38 semanas; esto último por el reconocido mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas. Independientemente de la definición utilizada, hoy el término prematurez, parece insuficiente, ya que comprende un grupo de niños muy heterogéneo que tienen edad gestacional, peso de nacimiento, estado nutricional, riesgos y morbimortalidad diferentes, por lo que, ha sido necesario catalogarlos en subgrupos. Así surgen los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN) que corresponden a los menores de 1.500 g, los recién nacidos de extremo bajo peso de nacimiento (RNExtr.BPN) o prematuros extremos que se refiere a los menores de 1.000 g o menores de 28 semanas y el RN micronato o neonato fetal que son aquellos que tienen un peso entre 500 y 750 g y constituyen el grupo de mayor riesgo.

Los RN menores de 1.500 g en distintas publicaciones, constituyen alrededor de 1% de los nacidos vivos, siendo en nuestro país 0,92%, mientras que los menores de 1.000 g dan cuenta sólo de 0,34% de los recién nacidos vivos, con diferencias regionales según INE 19991. Entre el año 1982 y 1999 el Hospital Clínico de la Universidad de Chile arrojó un promedio de 1,2% de recién nacidos menores de 1.500 g lo que se explica por ser un centro de referencia de patología de alto riesgo, dado el gran desarrollo que ha alcanzado la unidad de medicina perinatal2.

Se han hecho muchos esfuerzos para prevenir la prematurez, sin embargo la incidencia de ésta no ha disminuido significativamente, como se observa en EEUU en los últimos 25 años; con la excepción de Francia y Finlandia ningún país ha comunicado una disminución en la incidencia del parto prematuro3-5. Sólo gracias a programas instituidos en Francia y Finlandia desde hace dos décadas, se ha logrado una reducción de 31% de nacimientos prematuros. Una de las principales metas de las investigaciones biomédicas perinatales, ha sido la mejor comprensión de la etiopatogenia del parto prematuro, que constituye un importante problema de salud pública. El parto pretérmino es el principal determinante de la mortalidad infantil en los países desarrollados y contribuye también a aumentar el número de niños con discapacidad1,6. El impacto que tiene el grupo de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso en la mortalidad neonatal es enorme; es responsable aproximadamente de 50 a 70% de la mortalidad neonatal y de 25 a 30% de la mortalidad infantil. En Chile la mortalidad infantil ha declinado en forma vertiginosa desde tasas de 337 por mil en el año 1900, hasta 10,3 por mil en el año 19981. La mortalidad neonatal ha disminuido desde 115 por mil en 1914 a 6 por mil en 1998, ocurriendo el 75% de ella durante los primeros 7 días de vida o mortalidad neonatal precoz1,7,8. En la medida en que la mortalidad infantil decrece aumenta el impacto de la mortalidad del recién nacido con peso inferior a 1.500 g.

Existen numerosas publicaciones en la literatura médica acerca de la sobrevida y pronóstico de los recién nacidos prematuros extremos, sin embargo resulta difícil establecer comparaciones entre ellas, ya que la mayoría difieren en el tamaño de la muestra, en la heterogenicidad de las poblaciones estudiadas como también en el uso de diferentes definiciones. Las tasas de sobrevida suelen ser estimadas sobre todos los partos, todos los recién nacidos vivos o todos los recién nacidos admitidos en una UTI neonatal; también difieren por sexo, raza y niveles socioeconómicos9,10. Una tasa de sobrevida a los 28 días de vida puede ser sustancialmente diferente que una estimada al primer día de vida o al alta hospitalaria. Está demostrado que los porcentajes de mortalidad son mayores para el sexo masculino que para el femenino a similares rangos de edad gestacional y peso de nacimiento; así por ejemplo, un recién nacido de sexo masculino de 24 semanas de edad gestacional con peso de nacimiento de 700 g, tiene un riesgo de mortalidad de 51%, mientras que para el sexo femenino se reduce el riesgo a 35%. El lugar de nacimiento también puede influir en el pronóstico ya que existen importantes diferencias tanto tecnológicas como en las prácticas neonatales y obstétricas9-12.

Otro elemento importante a considerar cuando se comparan las tasas de mortalidad de diferentes países, es que en algunos de ellos el aborto está permitido, evitando así muchas veces el nacimiento de recién nacidos malformados, que tienen clara influencia en la mortalidad; en la actualidad se considera que las malformaciones congénitas son responsables de 40% de la mortalidad infantil7. A pesar de estas limitaciones, es interesante analizar y comparar la sobrevida de recién nacidos de muy bajo peso en diferentes realidades: local (Hospital Clínico de la Universidad de Chile), nacional (Chile), regional, de algunos países latinoamericanos agrupados en el Neocosur (red colaborativa neonatal del cono sur de América, a la cual pertenece nuestro Servicio) y de algunos centros americanos más desarrollados agrupados en redes colaborativas de información.

En los rangos más bajos de edad gestacional (EG) y peso de nacimiento (PN) ocurren cambios significativos en la mortalidad por cada semana de gestación adicional y por cada 100 g que incremente el peso, por ello resulta más útil y necesario desglosar las tablas de sobrevida por semana de EG y cada 100 g.

Lemons et al11 publicaron recientemente un estudio prospectivo del National Institute of Childhood and Human Development Neonatal Research Network (NICHD) que incluye 4.438 recién nacidos entre 501 y 1.500 g (equivalente a todos los recién nacidos con PN <1.500 g nacidos en Chile durante dos años), en el que participaron 14 centros. Los datos fueron recopilados entre enero de 1995 y diciembre de 1996 describiendo una notable sobrevida global de 84%. Cuando se analiza la mortalidad de este grupo según peso de nacimiento, los recién nacidos entre 501 y 600 g tienen una sobrevida sólo de 27%, logrando una mejoría extraordinaria entre 601 y 700 g con 63% de sobrevida y 75% para aquellos con un rango de peso entre 701 y 799 g. Para el grupo entre 500 y 750 g la sobrevida alcanzó a 54%. Al hacer el análisis según edad gestacional, se observó una mortalidad de 100% en los RN de 21 semanas de gestación, logrando sobrevida de 21% con 22 semanas, 30% con 23 semanas, 48% con 24 semanas, y hasta 75% con 25 semanas. Estas cifras suelen ser similares en distintos centros de EEUU y países desarrollados; el estudio reciente de Gould en California mostró una sobrevida de 54,1% para RN entre 501 y 750 g12.

En Sudamérica los centros que integramos el grupo Neocosur (Neonatología Cono Sur) realizamos un estudio prospectivo que incluyó 385 recién nacidos menores de 1.500 g provenientes de 11 centros de 4 países (Chile, Argentina, Perú y Uruguay); los datos fueron recopilados entre octubre de 1997 y agosto de 1998. Se encontró una sobrevida global del grupo de 73%13. Al hacer el análisis según peso de nacimiento, destacó una sobrevida sólo de 16% para el grupo de recién nacidos entre 501 y 600 g, de 33% para aquellos entre 601 y 700 g y de 50% para los recién nacidos que pesaron entre 701 y 800 g. La mortalidad según edad gestacional fue de 100% para los RN con 22 y 23 semanas de gestación, con sobrevida de 20% con 24 semanas y de 50% en aquellos con gestación entre 25 y 26 semanas. Destacó en este estudio una gran variabilidad entre los diferentes centros, que va desde una sobrevida global para los menores de 1.500 g de 89% (comparable con los mejores centros de países desarrollados) a 50% en el centro de peor resultado. La mayoría de las unidades participantes estaban afiliadas a universidades y otras pertenecían a servicios públicos de salud, sin embargo existieron diferencias en tamaño, recursos humanos y tecnología, pero principalmente había diferencias en algunas prácticas clínicas, como por ejemplo en el uso de corticoides prenatal que varió sorprendentemente entre 6 y 71%.

En Chile, la sobrevida para los niños entre 1.000 y 1.499 g es 77,1%, mientras que para recién nacidos entre 500 y 900 g es sólo 34,4%. Al estudiar la sobrevida según edad gestacional, para los menores de 24 semanas es tan sólo 5,5% mientras que en el grupo entre 24 y 27 semanas la sobrevida alcanza a 39,2%2,7. El reciente informe de la Comisión Nacional de Seguimiento del Prematuro (Ministerio de Salud), que estudió a 1.652 recién nacidos <1.500 g no encontró sobrevida bajo las 24 semanas de gestación, 10% a las 24 semanas, 18,2% a las 25 semanas y 50% a las 26 semanas. Analizado por peso de nacimiento, se observó sobrevida en 8% de RN con peso entre 500 y 599 g al nacer, 22% en aquellos con peso entre 600 y 699 g y 31% entre 700 y 799 g; la sobrevida global en los < 750 g fue 20%. Resulta interesante consignar que en este último grupo, 57% de las muertes ocurrieron durante el primer día de vida14.

En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, la sobrevida en 220 recién nacidos con peso entre 501 y 1.500 g, nacidos entre 1992 y 1998 fue 76,5%; entre 500 y 599 g de peso al nacer fue 50% y sobre el 60% para los niños entre 700 y 799 g. Al hacer el análisis según edad gestacional a las 25 semanas hubo una sobrevida de 67% y a las 26 semanas 78%2,15.

En la Tabla 1 se compara la sobrevida según edad gestacional obtenida en los diferentes estudios a los cuales hemos hecho referencia y se observa que la viabilidad se inicia aproximadamente a las 22-23 semanas en centros desarrollados, mientras que en Sudamérica representada por el Neocosur y en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile la viabilidad se inicia a las 24 semanas, aunque con mejores resultados en éste último.


VIABILIDAD

Con el advenimiento de nuevas tecnologías y agentes farmacológicos la ventana de la vida se ha ido ampliando en forma significativa. Muchos recién nacidos que antes no sobrevivían ahora sí lo hacen, pero no siempre libres de diversos grados de discapacidad física y mental. El nacimiento inminente de un recién nacido pretérmino en el límite de la viabilidad está acompañado de complejas y difíciles decisiones éticas. El equipo médico encargado de atender ese nacimiento tiene que determinar en condiciones de una gran incertidumbre, qué es lo mejor para la madre y el recién nacido. La decisión de iniciar una activa resucitación en los recién nacidos extremadamente inmaduros, es cada vez más controvertida a medida que va disminuyendo su peso y la edad gestacional y adquiere especial relevancia la estimación lo más objetiva posible de su pronóstico y las posibilidades que tiene de alcanzar una mínima capacidad cognitiva y de relación con su entorno. El pronóstico inmediato de la prematurez extrema se basa en la valoración de la edad gestacional, peso de nacimiento y su condición clínica al nacer. En la Tabla 2 se observa una relación aproximada entre peso de nacimiento y edad gestacional en edades extremas16.


Aunque el peso de nacimiento sea una medida precisa y se puede obtener inmediatamente después de nacer, su valor es relativo para predecir viabilidad. Frente a una elevada incertidumbre existen dos criterios: a) un criterio estadístico basado en los resultados actualizados de morbimortalidad del propio centro, y b) un criterio individualizado al caso concreto considerando el análisis médico y la voluntad de los padres17-20. Por cada semana de edad gestacional adicional y por cada 100 g de peso se pueden lograr cambios significativos en la sobrevida. Un recién nacido que pesa 750 g será catalogado como adecuado para la edad gestacional desde las 22 semanas a las 26 semanas, pero este rango de 4 semanas puede significar una sobrevida que va entre 0% al 64%19. El rápido incremento en la sobrevida con cada semana adicional de edad gestacional entre 22 y 26 semanas está probablemente en gran parte relacionado al crítico desarrollo pulmonar que ocurre en este intervalo. El uso de la edad gestacional (cuando se conoce) y su relación con la sobrevida parece ser muy superior. Aunque no hay un acuerdo sobre cuánto es demasiado pequeño, existe una aceptación tácita que 23 semanas sería el límite de la viabilidad18-21. Numerosas referencias parecen validar este límite de viabilidad por lo que utilizando criterio estadístico parecería prudente en nuestro medio no establecer una reanimación activa a edad gestacional igual o menor a ésta (Mortalidad del 100% en nuestro Hospital Clínico y en el grupo Neocosur y del 75% para NICHD). El problema principal se centra entre las 24 y 26 semanas por las diferentes realidades en el mundo. Basados en datos recientes, Sauve sugiere no reanimar a recién nacidos con peso inferior a 500 g por tener pronóstico extremadamente malo22; mientras que Chervenak sugiere realizar intervención neonatal agresiva con 24 semanas o más de gestación23.

La Asociación de Neonatología de la Sociedad Española de Pediatría18 sugiere que el límite de peso y edad gestacional serían 600 g y 26 semanas de gestación, en los recién nacidos de peso y/o edad gestacional inferior deben existir argumentos poderosos para iniciar reanimación. En 1994 la Sociedad Canadiense de Pediatría16,20,24 recomendó que a un RN con 22 semanas de gestación se debía iniciar tratamiento sólo si los padres, debidamente informados, lo solicitaban. Entre las 23 y 24 semanas de gestación, se enfatiza el rol de los padres en la opción de resucitación y debe existir flexibilidad en la iniciación o abandono de las medidas según la condición del recién nacido. Finalmente en RN con 25 semanas de gestación, se recomienda iniciar la reanimación si no existen anomalías congénitas incompatibles con la vida.

En 1995 la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología20,25 discutió la alta mortalidad y morbilidad de los RN entre 23 y 25 semanas de edad gestacional y sugirieron consultar a los padres pero no definieron recomendaciones específicas para la resucitación.

En Chile no ha habido un pronunciamiento de este tema ni a nivel ministerial ni a través de la Sociedad Chilena de Pediatría; la Rama de Neonatología tampoco hace recomendaciones específicas.

PRONÓSTICO

Aunque el desarrollo de sofisticadas unidades de cuidado intensivo neonatal ha permitido bajar las tasas de mortalidad y reducir las discapacidades mayores en los niños entre 1.000 y 1.500 g, el desarrollo neurológico de los recién nacidos prematuros extremos que pesan menos de 1.000 g, es aún incierto. La heterogenicidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios para evaluar el desarrollo neurológico ha contribuido a tener muy diferentes resultados, publicándose rangos entre 6,7 y 32% de déficit mayores, con una prevalencia de parálisis cerebral en aumento y problemas intelectuales en la edad escolar y adolescencia26. Se han definido déficit mayores que incluyen parálisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos y pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsiones crónicas; usualmente se hacen evidentes antes de los 2 años y requieren programas especiales de educación e intervenciones terapéuticas individuales. Por déficit menores se entienden alteraciones del tono, postura, reflejos, alteraciones visuales leves, signos neuromotores.

Recientes revisiones de RN entre 22 y 26 semanas de gestación encontraron 20 a 25% de déficit mayores, siendo más prevalente el déficit mental (17-21%) y luego la parálisis cerebral con 12-15%; la ceguera y la sordera son menos frecuentes (5-8% y 3-5%, respectivamente)27. Ment28 refiere que a la edad de 8 años más de 50% de los recién nacidos que pesaron menos de 1.000 g requirieron dedicación especial y refuerzo en clases, 20% necesitó educación en colegios especiales y 15% habían repetido por lo menos un curso.

La hemorragia intraventricular (HIV), cuya incidencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional, es claramente un factor crítico y determinante en el desarrollo neurológico posterior por la presencia de injuria cerebral asociada a una HIV26,28,29. Allan sugiere que aun los recién nacidos con HIV leve, tienen alteraciones cognitivas cuando se comparan con sus pares sin hemorragia. Este autor hizo un seguimiento de 333 RN con peso entre 600 y 1.250 g hasta los 72 meses de edad corregida, los que participaron en un trabajo randomizado de prevención de HIV con indometacina y encontró que 3% de los niños sin HIV tenían parálisis cerebral comparado con 16% de los niños con HIV grado 1-2 y 44% de los niños con HIV de grado 3 y 429.

Las anormalidades en la ecografía identificables en la primera semana de vida son altamente predictoras de una subsecuente parálisis cerebral. Los pretérminos con hemorragia intraventricular (HIV) especialmente de desarrollo precoz tienen alto riesgo de desarrollar déficit mayores26. La presencia de ecolucencia periventricular, ecodensidad periventricular y dilataciones ventriculares, indicarían daño de la sustancia blanca periventricular y se asocian con riesgo 15 veces mayor de parálisis cerebral26,28-30. El recién nacido prematuro tiene un riesgo al menos 70 veces mayor de tener parálisis cerebral (PC) que un recién nacido normal, predominando las formas espásticas. En la patogenia de la PC se combinan factores prenatales y del período neonatal. El factor más importante prenatal son las infecciones intrauterinas, la infección perinatal y otros factores de riesgo como la muerte del otro gemelar, desprendimiento de placenta, isquemia cerebral que podrían gatillar la cascada de citoquinas resultando en un daño en el desarrollo cerebral30.

Wood et al31, en una publicación reciente estudió un grupo de 4.004 recién nacidos, de 20 a 25 semanas de edad gestacional, procedentes de 276 maternidades del Reino Unido e Irlanda, entre marzo y diciembre de 1995. La vulnerabilidad de esta población resultó evidente, ya que de los 1.185 RN vivos, aproximadamente 30% murió en sala de partos y 43% falleció durante su hospitalización. Al seguir a los 283 RN que sobrevivieron hasta los 30 meses, 49% fueron normales, 23% presentó déficit mayores y 25% déficit menores. El promedio de coeficiente intelectual fue 84 (±13) y el promedio del desarrollo sicomotor fue 87 (±13). Los puntajes no variaron sustancialmente según edad gestacional, parto único o múltiple. Pero el sexo masculino tuvo puntajes significativamente más bajos que los RN femeninos. El estudio de Vohr y cols32 que analizó una serie de 1.151 RN con una edad gestacional promedio de 26 semanas, alcanzó una sobrevida de 63%. Estos niños fueron evaluados a los 18 meses de edad corregida y se encontró 25% con examen neurológico anormal, 37% con un CI < 70. Los autores atribuyen esta favorable sobrevida a una política agresiva de resucitación para todos los RN entre 24 y 25 semanas de gestación. Saigal33 analizando estos dos estudios previos comenta que, si bien no son estrictamente comparables, aparentemente la morbilidad neurológica en los niños en el límite de la viabilidad es igualmente alta, independientemente de la implementación de intervenciones agresivas. Tales intervenciones resultarían en un mayor número de sobrevivientes y en un aumento del número absoluto de niños con discapacidad; sin embargo sería compensada con un aumento también del número absoluto de sobrevivientes sanos. Entonces aún con la más sofisticada tecnología, persiste el dilema de señalar el pronóstico de cada recién nacido en forma individual; ¿quién puede decidir iniciar o no, continuar o no, los cuidados intensivos cuando existe el mismo riesgo de discapacidad neurológica o desarrollo normal una vez que el niño sobrevive?

En Chile no hay publicaciones referidas a seguimiento de RN con edad gestacional en el límite de la viabilidad como las mencionadas. El seguimiento del prematuro extremo debe ir mucho más allá de los primeros años de la infancia, hay evidencias que el adolescente que nació pretérmino con extremo bajo peso tiene riesgo de desarrollar problemas que incluyen: alteraciones cognitivas, trastornos del aprendizaje y desadaptación social. Es difícil establecer la prevalencia de estos problemas por la falta de definición y estandarización de las mediciones. Es interesante la alta correlación entre problemas de comportamiento y tomografía axial computada de cerebro anormal34-36. Los hallazgos de una alta prevalencia de lesiones estructurales cerebrales en adolescentes que fueron prematuros34-37 crea la urgencia y la necesidad de estandarizar los seguimientos de los prematuros a largo plazo y evaluar los cuidados perinatales.

En conclusión, proponemos considerar frente a la amenaza de un parto prematuro:

  • La asistencia de un parto prematuro debe ser realizado en un centro perinatal altamente calificado con atención multidisciplinaria obstétrica y neonatal.
  • Las unidades perinatales deben contar con protocolos actualizados de prevención y tratamiento del parto prematuro con claros criterios del uso de corticoides antenatal, tocolíticos, etc.
  • Correcta valoración del estado de salud del feto y riesgos asociados que pudieran existir.
  • Estimación prenatal lo más precisa posible de la madurez del feto. La variación en la estimación prenatal del peso fetal mediante ecografías puede ser de 10 a 20%, de modo que al estimar que un feto pesa 600 g puede pesar realmente 500 ó 700 g. Estas diferencias de peso o variaciones de la edad gestacional de 1 a 3 semanas tienen serias variaciones en la sobrevida y morbilidad.
  • Se debe hacer un análisis de los riesgos y pronósticos a corto y largo plazo ponderados en relación a datos propios de la unidad y de los datos publicados en la literatura médica.
  • Al momento de nacer pueden cambiar las condiciones estimadas prenatalmente y será necesario modificar las decisiones previas.
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Correspondencia a: Dra. María Eugenia Hübner G. Servicio de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago de Chile. Fono 2328293. E-mail: drhubner@lycos.com

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