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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.8 Santiago ago. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800017 

Rev Méd Chile 2002; 130: 942-943

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escritas a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Peritonitis tuberculosa
en una paciente geriátrica

Tuberculous peritonitis
in a geriatric patient

S r. Editor: La peritonitis tuberculosa es una entidad poco frecuente en países desarrollados, que afecta principalmente a individuos jóvenes. Normalmente se produce por diseminación desde un foco próximo de tuberculosis, en general un ganglio linfático intraabdominal, un foco intestinal o tubárico, o bien en el curso de una tuberculosis miliar1. El diagnóstico clínico de la peritonitis tuberculosa es complicado, pues no existen signos patognomónicos que lo apoyen.

Presentamos un caso de tuberculosis peritoneal en una mujer de 81 años de edad, hipertensa, que ingresó en el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital por deterioro general importante, fiebre vespertina de un año de evolución, no resuelta con tratamiento antimicrobiano y, desde hace 2 meses, aumento del perímetro abdominal y edemas en miembros inferiores. En la exploración, la paciente se encontraba caquéctica, con distensión abdominal, signos de circulación colateral y de oleada ascítica, y edemas en miembros inferiores.

El estudio radiológico reveló un tórax senil, con un granuloma calcificado en el lóbulo superior derecho. La ecografía y TAC abdominales confirmaron la presencia de ascitis abundante, engrosamiento peritoneal y múltiples septos en la pelvis. El estudio hematológico evidenció una anemia de tipo crónico y un recuento leucocitario de 3.630 leucocitos/mm3 (72,7% de neutrófilos). El estudio de coagulación y los parámetros bioquímicos fueron normales, salvo los valores de proteína C reactiva: 15,1 mg/dL. En la paracéntesis evacuadora se obtuvieron tres litros de líquido ascítico. Los hallazgos analíticos del líquido fueron: recuento celular de 230 células/mm3, con 60% de mononucleares; glucosa 33 mg/dL; proteínas 3,5 g/dL; lactato deshidrogenasa 2.021 UI/L; adenosina desaminasa (ADA) 52 U/L. A la vista de los resultados se solicitaron marcadores tumorales, estudio hormonal e investigación de micobacterias. Los niveles hormonales fueron normales, mientras que los valores de CA-125 resultaron muy elevados: 180,94 U/mL. La tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa, pero en el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen se observó, a los 30 días de incubación, el crecimiento de una micobacteria. La identificación posterior mediante sondas genéticas de hibridación de ADN (GenProbeâ, BioMérieux, France), dio como resultado Mycobacterium tuberculosis. El estudio de susceptibilidad reveló sensibilidad de la cepa a los tuberculostáticos de uso habitual: rifampicina, isoniazida, etambutol, estreptomicina, etionamida y pirazinamida. La paciente falleció a las pocas semanas por deterioro de su estado general, no llegándose a instaurar tratamiento tuberculostático.

La peritonitis por Mycobacterium tuberculosis, aunque se observa con relativa frecuencia en países en vías de desarrollo, es en países desarrollados una forma excepcional de la enfermedad tuberculosa que interesa sobre todo a colectivos de inmigrantes, inmunodeprimidos y pacientes sometidos a diálisis peritoneal1. La enfermedad afecta principalmente a individuos situados en el rango etario de 25 a 45 años, predominando, sobre todo, en mujeres. Así, en una reciente revisión, sobre un total de 26 casos, únicamente cuatro pacientes tenían más de 50 años y sólo 3 más de 60, siendo muy infrecuente en mayores de 70 años2. Nuestra paciente, de 81 años, supone un caso excepcional al presentar una edad muy por encima de la media. Clínicamente, la peritonitis tuberculosa se caracteriza por seguir un curso indolente durante semanas o meses3. Los hallazgos más frecuentes son la distensión abdominal, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea2,3. Los parámetros analíticos, como en el caso que presentamos, muestran leucocitosis sólo en menos del 15% de los pacientes, y asociación con anemia en 59% de los mismos. El líquido ascítico procedente de peritonitis tuberculosa presenta, en general, características de exudado, con valores de proteínas entre 2,5 y 3 g/dL. El recuento celular, en general, oscila entre 150 y 4.000 células/mm3, con predominio linfocitario2,3. Aunque la sensibilidad y especificidad de los niveles de ADA en el líquido ascítico son altas en el diagnóstico de una peritonitis bacteriana, sobre todo niveles mayores de 50 U/L, pueden producirse falsos negativos, especialmente en pacientes cirróticos, y falsos positivos, en ciertas neoplasias, peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y peritonitis por Chlamydia4. El cultivo en medios selectivos para micobacterias y la tinción de Ziehl-Neelsen tienen una sensibilidad diagnóstica inferior al 8% y 4%, respectivamente, pero la positividad del cultivo permite confirmar la sospecha clínica facilitada por los niveles elevados de ADA. El método ideal para diagnosticar la peritonitis tuberculosa es la laparoscopia con biopsia dirigida, que siempre debería realizarse en pacientes con ascitis no explicada, sobre todo si es exudativa. El aspecto de la cavidad peritoneal permite un correcto diagnóstico de sospecha en el 85-95% de los casos3,5. En nuestra paciente, dicho procedimiento no pudo realizarse por el mal estado general que presentaba.

José Luis Puerto A1, Pedro García-Martos1, José Antonio Girón2.

Servicios de Microbiología1 y Medicina Interna
2
, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz, España

Correspondencia a: José Luis Puerto Alonso. Parque Stadium, blque. 6, 4º-C. 11405 Jerez de la frontera (Cádiz). España. Telf. 956.31.44.61.E-mail: puertoalonso@hotmail.com

REFERENCIAS

1. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88: 989-99.         [ Links ]

2. Demir K, Okten A, Kaymakoglu S, Dincer D, Besisik F. Tuberculous peritonitis-reports of 26 cases, detailing diagnostic and therapeutic problems. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 581-5.         [ Links ]

3. Manohar A, Simjee AE, Affejee AA, Pettengel KE. Symptoms and investigative findings in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsy over a five years period. Gut 1990; 31: 1130-2.         [ Links ]

4. Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh WG, Rynders GP. Ascitic fluid adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology 1996; 24: 1408-12.         [ Links ]

5. Bhargava DK, Shriniwas, Chopra P, Nijhawan S, Dasarathy S, Kushwaha AK. Peritoneal tuberculosis: Laparoscopic patterns and its diagnostic accuracy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 109-11.         [ Links ]

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