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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900005 

Rev Méd Chile 2002; 130: 993-1000

Utilidad clínica de los hemocultivos en pacientes hospitalizados
por neumonía adquirida en la comunidad

Alejandro Díaz F1, Mario Calvo A2, Andrés O'Brien S3,
Gonzalo Farías G4, José Miguel Mardónez U2 y
Fernando Saldías P1

Clinical usefulness of blood cultures in hospitalized
patients with community-acquired pneumonia

Background: The clinical role of blood cultures (BC) in the management of hospitalized patients with community-acquired pneumonia (CAP) is controversial. Aim: To evaluate the clinical usefulness of blood cultures in CAP. Material and methods: We prospectively studied 244 immunocompetent adults with two or more BC obtained at admission. The diagnostic yield of BC and its impact on antibiotic therapy were assessed. Results: Mean age (x±sd) of patients was 67±20 years, 80% had underlying diseases and 29% received antibiotics prior to admission. Hospital length of stay was 10.4±10 days and global mortality was 7%. The diagnostic yield of BC was only 8.2% (20 patients). Mortality was significantly higher in patients with positive BC (20%) than in those with negative BC (5.8%). In only one of the 20 patients with positive BC (0.4% of total study population), attending physicians changed empiric antimicrobial therapy based on these results. Conclusions: This study confirms that the diagnostic yield of BC in CAP hospitalized patients is low, that mortality in bacteremic patients is high and suggests that clinical usefulness of BC to guide changes on empiric antimicrobial therapy is limited, in part because attending physicians seldom use such information (Rev Méd Chile 2002; 130: 993-1000).

(Key Words: Bacteremia; Blood cultures; Pneumonia, bacterial)

Recibido el 28 de febrero, 2002. Aceptado el 5 de agosto, 2002.

Departamentos de Enfermedades Respiratorias1, Medicina Interna2 y Radiología3 de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Alumno 6º Año Medicina4 de la P Universidad Católica de Chile.

Los hemocultivos (HC) constituyen parte de la investigación microbiológica corriente que se realiza a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La Sociedad Americana de Tórax1 (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias2 (SER) en sus guías clínicas para el manejo de la neumonía comunitaria recomiendan realizarlos en todos los pacientes que requieren hospitalización. El aislamiento de un patógeno en la sangre permite conocer el agente causal definitivo de la neumonía, el patrón de sensibilidad del microorganismo y modificar el tratamiento antibiótico empírico si el patógeno resulta ser resistente al mismo. Además, permitiría dirigir en forma más precisa la terapia antimicrobiana, lo que podría disminuir el desarrollo de resistencia a los antibióticos3. Los estudios que han evaluado sistemáticamente la etiología de la NAC4 muestran que el rendimiento de los hemocultivos oscila entre 4% y 18% por lo que la relación costo/beneficio de los hemocultivos en pacientes con NAC ha sido cuestionada5. Además, se ha informado que el cambio del esquema antibiótico inicial guiado por el cultivo se realiza en menos de 50% de los pacientes con bacteremia neumocócica6 y este cambio "guiado" no modificaría la letalidad de los pacientes hospitalizados por NAC7. El conjunto de esta información sugiere que la utilidad clínica de los hemocultivos es controvertida en este grupo de enfermos. Con el propósito de evaluar la utilidad clínica de los hemocultivos, se realizó un estudio prospectivo observacional en adultos hospitalizados por NAC.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período comprendido entre el 1 de julio de 1999 y el 31 de diciembre de 2000, se evaluaron prospectivamente todos los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por NAC en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, a quienes se les solicitaron 2 o más hemocultivos al momento de la admisión. El episodio de neumonía comunitaria fue definido como un cuadro respiratorio agudo y para incluirlo debía cumplir los criterios diagnósticos descritos por Fang y col8. Estos son: presencia de un infiltrado nuevo y persistente en la radiografía de tórax de admisión asociado a uno o más de los siguientes criterios mayores: a) tos, b) expectoración mucopurulenta o hemoptoica, c) temperatura axilar >37,8°C; o presencia de por lo menos dos criterios menores: a) dolor torácico pleurítico, b) disnea, c) compromiso de conciencia, d) síndrome de condensación en el examen físico pulmonar o e) recuento de leucocitos mayor de 12.000/mm3. Se excluyeron a los pacientes que tenían alguno de los siguientes criterios de inmunosupresión: portador de VIH, neoplasia activa, neutropenia (<1.000 por mm3), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los 3 meses previos al ingreso, uso ≥20 mg/día de prednisona o su equivalente durante el mes anterior y hospitalización por cualquier causa durante los 30 días previos al ingreso actual.

Parámetros clínicos y de laboratorio. En la admisión al hospital se registraron los antecedentes clínicos, el cuadro de presentación, lugar de ingreso, los signos vitales, la saturación arterial de oxígeno medida por oxímetro de pulso y los exámenes de laboratorio que usualmente se solicitan en esta institución: gases arteriales, hemograma, electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico, creatinina plasmática y glicemia.

Radiografía de tórax. La radiografía de tórax de ingreso fue evaluada por un radiólogo (AO) involucrado en el estudio que desconocía el cuadro clínico. Los hallazgos radiográficos fueron clasificados como patrón de relleno alveolar, intersticial y/o mixto. La extensión del compromiso radiográfico se clasificó en unilobar, multilobar (≥2 lóbulos) o bilateral y se registró la presencia de derrame pleural y excavación.

Evaluación microbiológica. Las botellas de hemocultivos aeróbicos fueron incubadas en el sistema automatizado BacT/AlertÒ (Organon Teknika). La identificación de los agentes microbianos y los estudios de susceptibilidad se realizaron según métodos convencionales9. Se usaron los puntos de corte de susceptibilidad antibiótica de las cepas de Streptococcus pneumoniæ publicados por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) en 199810. El Staphylococcus coagulasa negativo y los bacilos Gram positivos difteromorfos fueron considerados contaminantes.

Evaluación de la utilidad clínica de los hemocultivos. Se evaluó midiendo: a) el rendimiento para el diagnóstico etiológico del episodio de NAC (% de pacientes con hemocultivos positivos verdaderos sobre el total de pacientes, excluyendo los agentes contaminantes); b) la proporción de pacientes en que se modificó el tratamiento antibiótico empírico basado en el resultado del hemocultivo. Se consideró que la modificación del tratamiento antibiótico empírico estuvo basada en el resultado del hemocultivo cuando se incrementó o cambió el esquema antimicrobiano debido al aislamiento de un microorganismo resistente, o hubo reducción del espectro antimicrobiano según el antibiograma del patógeno aislado.

Análisis estadístico. Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y para las variables continuas la prueba t de student. Se consideraron significativas las diferencias con un valor de p ≤0,05.

RESULTADOS

Características generales de la población. En el período de estudio, 304 pacientes adultos inmunocompetentes fueron admitidos por un episodio de NAC y en 244 de ellos (80%) se obtuvieron 2 o más hemocultivos aeróbicos al ingreso. Sesenta pacientes fueron excluidos porque se les tomó sólo un hemocultivo o éste no fue solicitado. La edad de este grupo fue 73±17 años, 75% tenía comorbilidad, 45% había recibido un antibiótico antes del ingreso y la estadía hospitalaria fue 7,7±7,3 días.

La edad del grupo de pacientes incluido en el presente análisis fue 67±20 años (rango: 16-98 años), 42% eran varones y 81% tenía alguna comorbilidad asociada (cardiopatías: 32%, diabetes mellitus: 20%, enfermedad neurológica crónica: 19% y enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial: 15%). El promedio de días de síntomas antes del ingreso fue 6,5±6,6 días. Un tercio recibió tratamiento antibiótico antes del ingreso y la estadía hospitalaria fue 10,4±10 días (mediana: 8 días), con una letalidad global de 7%. El cuadro clínico-radiográfico y el resultado de los exámenes de laboratorio de ingreso de los pacientes con hemocultivos positivos y negativos se presentan en la Tabla 1.

Rendimiento diagnóstico de los hemocultivos. En 38 pacientes se obtuvo al menos un hemocultivo positivo. En 18 casos se aisló un agente contaminante (en 16 Staphylococcus coagulasa negativo, en 1: Corynebacterium sp y ambos microorganismos en otro). Sólo en 20 pacientes (8,2%) los hemocultivos permitieron identificar el agente etiológico de la neumonía. En 16 pacientes se aisló S pneumoniæ como agente único, en 1 caso se cultivó E coli, H influenzæ y S aureus, y en otro caso se aisló S pneumoniæ asociado a K pneumoniæ. Todos los neumococos aislados en sangre, excepto uno con resistencia intermedia, eran sensibles a penicilina. No hubo cepas de S pneumoniæ resistentes a cefalosporinas y/o macrólidos.

El rendimiento de los hemocultivos en pacientes con algunas comorbilidades tales como

cardiopatía, EPOC/asma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, o insuficiencia respiratoria aguda al ingreso no fue significativamente diferente comparado con aquellos que no tenían estas condiciones clínicas. La proporción de hemocultivos positivos fue mayor entre aquellos pacientes que no habían recibido tratamiento antibiótico antes del ingreso comparado con el grupo que sí lo había recibido (12% vs 3%, p=0,08).

El rendimiento diagnóstico de los hemocultivos fue significativamente mayor entre aquellos pacientes con un cuadro clínico corto (4 o menos días) antes del ingreso que aquellos con una evolución más larga (11,4% vs 2,7%; p <0,05). El uso de antibióticos en el grupo de corta evolución fue menor que aquel con historia clínica más prolongada (20% vs 44%; p <0,0001), sugiriendo que este hecho pudo haber influido en el mayor rendimiento de los hemocultivos en el grupo que consultó más tempranamente. La proporción de hemocultivos positivos fue semejante entre los pacientes que tenían fiebre (>37,7°C) al ingreso comparado con aquellos que estaban afebriles (8% y 7,9%, respectivamente).

Modificaciones del tratamiento antibiótico empírico. En la Tabla 2 se describen los principales esquemas antibióticos empíricos utilizados en la población de estudio y en la Tabla 3 las modificaciones realizadas basadas en el resultado de los hemocultivos.

En 19 de los 20 pacientes bacterémicos, el agente patógeno aislado era sensible al esquema antibiótico empírico indicado en la admisión. Diez pacientes (50%) con hemocultivos positivos alcanzaron la estabilidad clínica al tercer día y en otros 4 fue más tardíamente. En todos ellos, el médico tratante hizo el cambio a vía oral y sólo en uno se modificó el esquema antibiótico inicial sobre la base del resultado del antibiograma, lo que representa 5% de los casos bacterémicos y 0,4% de la población de estudio. En ningún caso se indicó amoxicilina u otra penicilina en el cambio a la vía oral.

En 4 de los 10 pacientes que no alcanzaron la estabilidad clínica al tercer día, se agregó un antimicrobiano al esquema inicial debido al deterioro clínico. En uno de ellos se agregó vancomicina, en 2 vancomicina más otro antibiótico y en otro un agente antianaerobio. La evolución fue fatal en 3 de estos pacientes y en otro que falleció dentro de las 48 h sin que el esquema antibiótico inicial fuera modificado.

En 78% de los pacientes con hemocultivos negativos se alcanzó la estabilidad clínica al tercer día. En 58% de ellos se realizó el cambio a vía oral antes o en el momento del alta y en 20% se mantuvo el tratamiento intravenoso inicial toda la hospitalización. En 22% (50) de los pacientes fue necesario agregar un antimicrobiano al esquema inicial. En 27 de ellos (54%) la causa fue un aumento de la cobertura por sospecha de anaerobios o de patógenos "atípicos". En otros 21 pacientes (42%) la razón fue por persistencia de la fiebre o una evolución clínica desfavorable. De los 50 pacientes de este último grupo, 13 fallecieron.

Evolución clínica y mortalidad. En el grupo de pacientes bacterémicos, 10% requirió ventilación mecánica, 20% desarrolló shock séptico y 10% empiema pleural, cifras similares a lo observado en el grupo con hemocultivos negativos (14%, 14% y 5%, respectivamente). La duración de la hospitalización fue similar en ambos grupos (10,3 vs 10,4 días). La letalidad de la NAC en los pacientes con bacteremia fue significativamente superior en comparación con aquellos con hemocultivos negativos (20% vs 5,8%, p <0,05).

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos del presente estudio son: a) el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos aeróbicos en pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria es relativamente bajo (8,2%) y b) en una baja proporción de pacientes (0,4% de la población del estudio) se modificó el tratamiento antibiótico empírico de ingreso sobre la base del resultado de los hemocultivos.

Los resultados de estudios previos referente a la etiología de la NAC indican que el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos oscila entre 4% y 18%3. En un estudio reciente realizado en un hospital docente de Buenos Aires11, Argentina, de características similares a las del presente estudio, el rendimiento de este examen fue ~10%. Nuestros resultados en población chilena son semejantes a los datos extranjeros, reafirmando que la sensibilidad de este examen sigue siendo baja. Un hecho que puede influir en este bajo rendimiento es que cerca de un tercio de los pacientes había recibido tratamiento antimicrobiano antes del ingreso; sin embargo, en un estudio de pacientes hospitalizados por NAC sin tratamiento antibiótico antes de la admisión, el rendimiento de los hemocultivos fue sólo 16,6%12. Así, el conjunto de la información sugiere que este examen constituye una herramienta diagnóstica limitada para precisar la etiología de la neumonía bacteriana. La utilidad es aún más limitada si se considera que microorganismos prevalentes como causa de neumonía comunitaria, tales como Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydia pneumoniæ, especies de Legionella y anaerobios usualmente no crecen en los frascos de hemocultivo corriente.

En nuestra población la letalidad fue mayor entre los pacientes bacterémicos. Se ha demostrado13 que la presencia de bacteremia es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con neumonía comunitaria y, a su vez, un estudio14 reciente ha comunicado que el rendimiento de los hemocultivos es más alto en pacientes con neumonía grave. En general, la letalidad del paciente bacterémico es 2 a 4 veces superior a la del paciente con hemocultivos negativos13. Sin embargo, el hecho que el resultado de los hemocultivos se conozca tardíamente cuando la evolución del paciente está siendo determinada por otros parámetros clínicos, le resta utilidad práctica a este examen como predictor de mortalidad.

Se ha esgrimido que conocer el agente patógeno causal de la neumonía comunitaria pudiera ser útil para dirigir racionalmente la terapia antibiótica, permitiendo estrechar el espectro antimicrobiano o modificar el tratamiento si un patógeno aislado no hubiese sido inicialmente cubierto. Esto disminuiría el desarrollo de resistencia a los antibióticos por el menor uso de antimicrobianos de amplio espectro3. Nuestro estudio observacional muestra que los médicos tratantes utilizaron el resultado del hemocultivo para modificar el tratamiento antibiótico empírico sólo en 5% de los pacientes bacterémicos, lo que corresponde a 0,4% de toda la población estudiada. Estas cifras son inferiores a las comunicadas en dos estudios retrospectivos previos5,6. En el primer estudio5 se encontró que solamente en 20% de 34 pacientes hospitalizados por neumonía bacterémica, se realizó un cambio del tratamiento antibiótico empírico. En el otro6, realizado en pacientes con neumonía neumocócica, se informó que el resultado del hemocultivo permitió modificar el tratamiento antibiótico en 42% de los casos y en 21% de ellos se redujo el espectro antimicrobiano a penicilina. En el presente estudio, el antibiótico más usado para el cambio a vía oral fue la misma cefalosporina de segunda generación en el grupo con hemocultivos positivos y negativos (Tabla 3). Esto refleja que el patrón prescriptivo de antimicrobianos de los médicos es diferente de un lugar a otro y que la decisión del cambio de un antibiótico no descansa solamente en el resultado del hemocultivo.

En este trabajo, varias razones pueden explicar la reticencia de los médicos a disminuir el espectro del esquema antibiótico: a) el esquema empírico prescrito en la admisión cubría correctamente los patógenos aislados en los hemocultivos en la mayoría de los casos (95%), por lo que es posible plantear que los médicos se sintieron seguros manteniendo el esquema empírico si la evolución fue favorable, b) varios pacientes bacterémicos presentaron deterioro clínico progresivo en los primeros tres días o alguna complicación (empiema pleural) que influyó más que el resultado del examen microbiológico en la decisión del clínico de mantener o incluso aumentar el espectro del esquema inicial y, c) la presencia de otros problemas médicos subyacentes que impidieron el paso a la vía oral (compromiso de conciencia, disfunción del tubo digestivo). También es importante añadir que algunos estudios han demostrado que la etiología polimicrobiana de la neumonía está presente en cerca de un tercio o la mitad de los casos15,16 y existe alguna evidencia17 que sugiere que la terapia antibiótica combinada brindaría mejores resultados clínicos en pacientes con neumonía bacterémica por S pneumoniæ. Sin embargo, en la mayor parte de los pacientes con hemocultivos positivos del presente estudio la modificación del esquema a la vía oral fue realizada con monoterapia.

Nuestros resultados y los de otros estudios, sugieren que la utilidad clínica de los hemocultivos para modificar el tratamiento antibiótico en pacientes inmunocompetentes con neumonía comunitaria está limitada porque los médicos utilizan con poca frecuencia la información del antibiograma, especialmente cuando el patógeno es sensible a agentes de menor espectro. Lo anterior indica que la decisión médica de cambiar un antibiótico no toma como único factor el resultado del cultivo. Es posible plantear que, por ejemplo, la gravedad del paciente también influya en la decisión de no realizar una reducción del espectro antimicrobiano.

La traducción práctica de esta información sería en dos aspectos: a) parte del costo económico y el tiempo destinado a la ejecución y procesamiento de los hemocultivos pudiera destinarse a otros procedimientos médicos de mayor costo-efectividad y b) posiblemente no sea necesario realizar este examen a todos los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria. Dos estudios14,18 publicados recientemente sustentan el segundo planteamiento señalado. En el primero14, se demostró que el rendimiento de los hemocultivos y, por consiguiente, el cambio de los antibióticos, fue mayor entre los pacientes con neumonía grave (categorías de riesgo de Fine IV o V) en comparación con aquellos con categorías de riesgo de muerte inferiores (grupos I, II y III). En el segundo18, se encontró que el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos en 74 pacientes hospitalizados por neumonía no grave fue nulo y sólo de 5% para los cultivos de expectoración. El conjunto de esta información sugiere que en pacientes con neumonía de bajo riesgo de muerte o evolución tórpida no sería necesario realizar hemocultivos de rutina en la admisión al hospital.

No obstante, existen argumentos que favorecen la necesidad de solicitar hemocultivos a los pacientes en la admisión al hospital: puede revelar un patógeno no cubierto por el tratamiento empírico o que sea resistente a éste, permite conocer la epidemiología local y sus variaciones estacionales. En el presente estudio sólo hubo un caso en el cual el esquema antibiótico empírico inicial no cubría al agente patógeno aislado en los hemocultivos, con resultado clínico fatal.

En resumen, nuestros resultados confirman que el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos es bajo y sugieren que su utilidad clínica en la NAC está limitada en parte porque la información otorgada por el examen es utilizada con poca frecuencia por el clínico en el manejo del caso individual. La ejecución de hemocultivos aeróbicos exclusivamente a los pacientes con neumonía grave con mayor riesgo de bacteremia o de patógenos resistentes a los antibióticos, ayudaría a ahorrar recursos y mejoraría tanto el rendimiento como la utilidad de este tradicional examen.

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Correspondencia a: Dr. Alejandro Díaz Fuenzalida. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 345, 4º Piso. Teléfonos: 6331541-3543242. Fax: 6335255. Santiago, Chile. E-mail: alediazf@hotmail.com

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