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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900006 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1001-1007

Bacteriología urinaria asintomática
en mujeres diabéticas tipo 2

Tatiana Mendoza R1, Manuel García de los Ríos A,
Mónica Lafourcade R, Cristina Soto P2, Pilar Durruty A3,
Mordo Alvo G.

Prevalence of asymptomatic bacteriuria
in type 2 diabetic women

Background: Urinary tract infection (UTI) is frequent among diabetics, especially women. It may be preceded by asymptomatic bacteriuria. Aim: To study the frequency of asymptomatic bacteriuria in type 2 diabetic women. Patients and methods: Fifty women with type 2 diabetes and 50 non diabetic women were studied. In aseptic conditions, morning midstream urine specimens were obtained for microbiological analysis. The test was repeated in similar conditions during consecutive days. Urine samples were cultured in blood agar, Mac Conkey agar and CPS ID 2. Colony forming units were counted. Asymptomatic bacteriuria was defined as the presence of 100,000 or more colony forming units per ml. Leukocyturia was also quantified. Results: There was microbial growth in 40% of samples from diabetic women and 6% of samples from controls (p <0.01). Asymptomatic bacteriuria was present in 32% of diabetics and 4% of controls (p <0.01). E Coli was the most frequently isolated strain, in 55% of patients and 100% of controls. Klebsiella pneumoniæ was isolated in 10% of diabetics, coagulase negative Staphylococcus in 10%, Enterococcus spp in 10% and Pseudomonas aeruginosa in 5%. Leukocyturia of more than 10 cells per field, was present in 80% of diabetic women with positive culture. Women with positive cultures had a longer lasting diabetes than those with negative cultures. There was no association between urine microbiological results and glycosilated hemoglobin, fasting blood glucose, chronic complications of diabetes and treatment received. Conclusions: This study shows a high prevalence of asymptomatic bacteriuria among diabetic women (Rev Méd Chile 2002; 130: 1001-7).

(Key Words: Bacteriuria; Diabetes mellitus, non-insulin dependent; Urinary tract infections)

Recibido el 18 de marzo, 2002. Aceptado en versión corregida el 11 de julio, 2002.

Unidades de Diabetes y Nutrición, Nefrología y Laboratorio de Microbiología, Hospital San Juan de Dios, Facultad de Medicina, Campus Occidente, Universidad de Chile.

1 Becaria Curso de Especialización en Diabetología

2 Tecnólogo Médico

3 Bioquímico

Existe consenso desde hace largo tiempo que la infección urinaria (ITU) es la forma más prevalente de infección en la mujer diabética, alcanzando cifras entre 10 y 30% en el curso de la diabetes mellitus (DM) con una proporción de 4 mujeres por 1 hombre1,2. En un estudio anterior encontramos la localización urinaria en 23,5% de las diabéticas portadoras de infecciones, con la relación según género señalada por otros autores3.

Diversas investigaciones han demostrado que la ITU es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres diabéticas respecto a no diabéticas4,5; hecho que, sin embargo, no ha sido confirmado por todos los autores6.

Debido a la alta prevalencia de ITU sintomática en las mujeres en general y habiéndose postulado que ésta podría ser precedida por una bacteriuria asintomática (BA), es de especial interés estudiar la BA, tanto en diabéticas como en no diabéticas.

La BA ha sido definida como la presencia de más de 100.000 colonias de un mismo germen en 2 urocultivos consecutivos en ausencia de síntomas clínicos7.

La mayoría de los estudios epidemiológicos de BA en mujeres diabéticas demuestran que las pacientes tipo 2 -no así las tipo 1- presentan una incidencia de BA de 10-20%, cifra 3 veces mayor que grupos comparables no diabéticas8,9; no obstante, algunos autores no encuentran las diferencias señaladas10. En el hombre la incidencia de BA es baja (0-2%) y en los diabéticos ésta no difiere de la población general5,8. Es posible que los resultados disímiles encontrados en la prevalencia de BA en mujeres diabéticas, se deba a distintos niveles de control metabólico, duración de la DM y compromiso autonómico de la vejiga.

No existe hasta hoy una opinión unánime respecto a si las ITU son precedidas por una bacteriuria asintomática11. En este sentido, Geerlings y cols12, muy recientemente, informan que mujeres diabéticas tipo 2 con BA tienen un elevado riesgo de desarrollar ITU sintomática en un período de observación de 18 meses; esto también ha sido observado por Hooton y cols13 en mujeres jóvenes no diabéticas en un seguimiento de sólo seis meses.

En consideración a la importancia del tema debido a las posibles consecuencias de una BA no pesquisada en diabética tipo 2 y a la falta de publicaciones nacionales, ha sido nuestro interés estudiar la bacteriología urinaria cuantificada, en los rangos de bacteriuria asintomática y con cifras entre 100 y 100.000 colonias, en estas pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El estudio se realizó en 50 mujeres diabéticas tipo 2 (DM 2), sin síntomas urinarios, con edades entre 40 y 70 años, elegidas en forma aleatoria entre las pacientes controladas regularmente en la Unidad de Diabetes y Nutrición del Hospital San Juan de Dios. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: infección urinaria sintomática en los 6 meses previos al estudio, embarazo, empleo de antibióticos en los últimos 30 días, procedimientos quirúrgicos en los 4 meses anteriores o cateterismo vesical, creatinina mayor de 1,5 mg/dl y nitrógeno ureico superior a 25,0 mg/dl.

El grupo control estuvo constituido por 50 mujeres sanas, 40-70 años de edad, no diabéticas de acuerdo a las recomendaciones de la ADA 199714 y que cumplían los mismos criterios de exclusión que las diabéticas.

Método. A todas las pacientes y controles se les hizo en la primera entrevista una anamnesis detallada utilizando un cuestionario estandarizado que incluía la filiación, antecedentes patológicos y gíneco-obstétricos. Se les determinó: IMC (Kg/m2), índice cintura/cadera, circunferencia de cintura, presión arterial sistólica, diastólica y media. La presión arterial media se calculó con la siguiente fórmula: presión diastólica + 1/3 (presión sistólica - presión diastólica).

La presión arterial fue tomada con esfigmomanómetro de mercurio después de un reposo de 5 min, en ambas extremidades superiores en posición sentada, en dos ocasiones con un intervalo de 5 min, anotándose el promedio de las 4 determinaciones.

A todas las mujeres se les realizó después de un ayuno de 12 h los siguientes exámenes: glicemia, hemograma y sedimentación, perfil lipídico, creatinina y nitrógeno ureico. A las diabéticas se les efectuó, además, HbA1c. Las glicemias se cuantificaron por glucosa oxidasa en autoanalizador y las HbA1c por inhibición de inmunoaglutinación en látex en equipo automatizado DCA 2000, con un coeficiente de variación intraensayo de 4,6% e interensayo de 4,4%. Rango normal del método 4,3% a 5,7%15. La creatinina se evaluó por la técnica cinética de Jaffé, el nitrógeno ureico por el método de ureasa y el perfil lipídico por sistemas enzimáticos colorimétricos automatizados.

En la Tabla 1 se señala las principales características clínicas y parámetros de laboratorio de los 2 grupos estudiados, observándose que ambos grupos son comparables, excepto el mayor IMC, los triglicéridos altos y HDL colesterol bajo de las diabéticas tipo 2.

A las pacientes se les consignó la antigüedad de la diabetes, complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y el tipo de tratamiento al cual estaban sometidas. En la Tabla 2 se presentan estas características y los promedios ± DS de las glicemias de ayunas y de las hemoglobinas glicosiladas A1c (HbA1c) de las diabéticas tipo 2.

Estudio urinario. A las pacientes y controles se les tomó, en condiciones asépticas, muestras de orina matinal de la mitad de la micción; las que se refrigeraron y cultivaron 2 h después de almacenadas. El examen se repitió en iguales condiciones en días consecutivos. En aquellos casos en que una de las muestras estaba contaminada -presencia de 3 o más tipos de especies de microorganismos- ésta fue desechada y se tomó un tercer examen.

Las orinas se cultivaron en agar sangre, en agar Mac Conkey y en paralelo con medio CPS ID 2 (Bio Mérieux)16. Este último, es un medio cromogénico que permite realizar en un solo paso las etapas esenciales del examen bacteriológico. Para el recuento de colonias se utilizó un asa calibrada de 10 microlitros y el número de éstas se cuantificó en 4 estratos: ≥100 a <1000; ≥1000 a <10.000; ≥10.000 a <100.000 y ≥100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml). Se consideró un cultivo urinario negativo, cuando no hubo desarrollo de colonias.

De la misma orina tomada para el cultivo, se separó una muestra para determinar proteinuria por el método de Exton-Rose y leucocituria (número de leucocitos por campo mayor); cuantificando en tres rangos: 0-5; 6-10 y más de 10 leucocitos por campo.

El estudio fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital San Juan de Dios y las pacientes y controles dieron su consentimiento informado por escrito.

Estadística. Para evaluar las diferencias entre variables continuas se utilizó la "t" de Student o la prueba no paramétrica de suma de rangos de Mann-Whitney cuando la distribución de los datos no era normal. Para el análisis de las variables categóricas se empleó la prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

En la Tabla 3 se presenta el estudio bacteriológico de las muestras de orina según el recuento de colonias. Se encontró que 20 pacientes diabéticas tipo 2 (40%) tuvo algún grado de desarrollo microbiano, mientras que sólo 3 mujeres (6%) del grupo control presentó bacteriuria positiva (p <0,001).

Al hacer el análisis de los cultivos bacteriológicos cuantificados según el número de colonias desarrolladas, se observó que 16 (32%) de las DM2 tuvo un recuento ≥100.000 UFC/ml y sólo 2 (4%) de los casos controles (p <0,001). Cifras entre ≥100 y <1000 UFC/ml se encontró en 3 (6%) de las DM 2 y en un control. En el estrato ≥1000 y <10.000 UFC/ml se evidenció un sólo caso en la población diabética (Tabla 3).

En la Tabla 4 se analizan los gérmenes identificados en los cultivos de orina que presentaron desarrollo microbiano: 20 en las DM 2 y 3 en el grupo control. Se observó que el microorganismo identificado con mayor frecuencia fue la Escherichia coli, presente en 11 (55%) de las diabéticas y en los 3 controles; en las DM 2 le siguen la Klebsiella neumoniæ (20%); Staphylococcus coagulasa (-) 10%; Enterococcus spp (10%) y Pseudomonas aeruginosa (5%).

El número de leucocitos urinarios en relación a los cultivos positivos y negativos de las pacientes diabéticas tipo 2 se presenta en la Tabla 5. Se observa que 16 diabéticas (80%) con recuento de colonias ≥100.000 UFC/ml tenían una leucocituria mayor a 10 por campo; por el contrario, un solo caso con este recuento tuvo cultivo negativo (p <0,01). En el rango de leucocituria menor a 5 por campo, 10% presentó cultivos positivos y 77% negativos (p<0,01).

En la Tabla 6 se muestra la leucocituria en relación a los cultivos de los sujetos controles. Los 3 casos con bacteriuria ≥100.000 UFC/ml presentaban más de 10 leucocitos por campo (piuria); en los cultivos negativos sólo 2% se encontraba en este rango (p <0,01). Número de leucocitos inferior a 5 se observó en 96% y en 0% de los cultivos negativos y positivos, respectivamente (p <0,01).

En las diabéticas tipo 2 se relacionó el resultado de los cultivos de orina y algunos parámetros clínicos y de laboratorio (Tabla 7). En cuanto a la antigüedad de la diabetes, se encontró que aquellas con cultivo positivo tenían más años de enfermedad respecto a las pacientes con cultivos negativos, 13,65±7,31 años vs 9,35±6,05 (p <0,05). En relación a la HbA1c se observó un valor <8% en 38% de los cultivos positivos vs 43% de los cultivos negativos. Niveles >8% se encontró en 62% de los positivos vs 56% de los cultivos negativos. No hubo asociación entre la bacteriuria y la HbA1c, la glicemia de ayunas y la VHS (diferencias no significativas); tampoco con las complicaciones crónicas de la diabetes, ni con los tratamientos recibidos.

 

DISCUSIÓN

Este estudio evidencia la mayor prevalencia de bacteriuria ≥100 UFC/ml en diabéticas tipo 2 comparadas con mujeres sanas de iguales grupos etáreos, 40% y 6%, respectivamente (p <0,01). Geerlings y cols9,12 en 2 publicaciones recientes encontraron que la BA (≥100.000 UFC/ml) era 4 veces más frecuente en las diabéticas que en las no diabéticas. Zhanel8, informa una incidencia 3 veces mayor en DM 2 comparadas con la población general. En la década 1970-79, Mella y cols, en un trabajo realizado en esta Unidad y no publicado encontró 20% de BA en mujeres diabéticas tipo 1 y tipo 2.

Nosotros encontramos una prevalencia de bacteriuria ≥100 UFC/ml 6,6 veces mayor en las diabéticas respecto al grupo control. Sin embargo, debe considerarse que nuestros resultados incluyen a todos los casos que presentaron bacteriuria, no sólo aquellas con un recuento ≥100.000 UFC/ml, como ha sido definida clásicamente la BA (Tabla 3). Si analizamos el resultado de este estudio considerando sólo la bacteriuria con recuentos ≥100.000 UFC/ml, la prevalencia en las DM 2 es de 32%, 8 veces mayor que en los controles.

Otro factor que podría explicar la prevalencia de BA superior a la informada por otros autores es la antigüedad de la diabetes de nuestras pacientes (11,1±6,8 años), el mal control metabólico y el hecho que estudiamos sólo diabéticas tipo 2, en las cuales la BA tiene una incidencia superior a la observada en diabéticas tipo 19.

De nuestro trabajo destacamos que concentraciones de bacterias en los cultivos urinarios entre 100 y 100.000 UFC/ml, son también más frecuentes en las DM 2 que en los controles, 4 casos (8%) vs 1 caso (2%), respectivamente. Llama la atención la baja frecuencia de cultivos con recuentos en el rango señalado; sin embargo, se mantiene la mayor prevalencia en las diabéticas en relación a la población no diabética. Este hecho no ha sido investigado por otros autores, ya que la definición de BA sólo incluye recuentos ≥100.000 UFC/ml.

Respecto a las pacientes con urocultivos <100.000 UFC/ml, no se ha estudiado si evolucionan a rangos de BA y su real repercusión clínica.

Existe controversia respecto a las causas de mayor prevalencia de BA en las mujeres diabéticas. Para algunos autores5,7, los defectos de la función leucocitaria polimorfonuclear -opzonización, quimiotaxis, fagocitosis y muerte bacteriana- presente en las diabéticas, serían los factores que favorecen la bacteriuria en estas pacientes, hallazgos considerados como no determinantes por otros autores9,17. Geerlings y cols18 señalan, además, que las mujeres diabéticas tienen concentraciones más bajas de citoquinas en la orina. En las diabéticas también existe disminución de los mecanismos de defensa local del epitelio urogenital, caracterizado por déficit de IgA secretora, responsable de interferir la adhesión de los gérmenes al epitelio7, se agrega a esto la disfunción vesical por neuropatía diabética. Todos los factores señalados contribuyen a la mayor prevalencia de BA en las mujeres diabéticas.

Como señala la literatura7,9,10,19, el microorganismo identificado con mayor frecuencia es la E coli, que en nuestra serie alcanzó a 55% de las DM 2 y en todos los casos del grupo control. Al analizar la relación de frecuencia de este germen en los grupos estudiados, se advierte que es menor en la población diabética respecto a los controles (Tabla 4), situación también observada en otras investigaciones7,9.

La mayor colonización del tracto urinario por la E coli en cualquier infección urinaria, se debe a sus múltiples factores de virulencia: determinadas cepas bacterianas, adhesinas de los pilli P y pilli 1, mayor susceptibilidad de las membranas de las células tubulares y vesicales, y numerosos otros factores7,20,21.

Nosotros, al igual que lo descrito por otros autores9,19 identificamos en las DM 2 otros microorganismos, tales como: Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus spp, los que en conjunto alcanzan a 45% de los cultivos positivos (Tabla 4).

Respecto a la relación entre leucocituria y cultivos de orina en las pacientes diabéticas (Tabla 5), encontramos que 80% de los cultivos positivos tenían leucocituria >10/campo; no obstante, existe 20% de orinas con bacteriuria pero sin piuria. Hallazgos similares han sido publicados por otros investigadores8,22.

El hecho que 2 a 3% de las mujeres estudiadas (Tablas 5 y 6) presenten cultivo negativo con piuria podría deberse a contaminación vesical5; en cambio, urocultivos positivos sin piuria se puede atribuir a que el proceso inflamatorio estaría agotado en pacientes con infecciones crónicas.

En este trabajo no hubo relación entre el grado de control metabólico medido por HbA1c y glicemia en ayunas y la positividad de los cultivos de orina, hallazgo similar a lo citado en la literatura10,23,24.

Un punto importante sobre el cual aún existe discrepancia es el criterio médico frente al tratamiento de la BA en diabéticas. Es así como la escuela norteamericana ha establecido y normado su terapia25, en base a estudios preliminares de seguimiento que demuestran mayor tasa de ITU en las DM 2 con BA12. En cambio la escuela europea estima que estas pacientes no deben ser tratadas7. Nosotros nos inclinamos por la primera posición cuando el recuento de colonias es ≥100.000 UFC/ml, en los casos que se encuentran cifras inferiores a la señalada, se debe repetir el examen en un plazo no mayor a tres meses, para tomar la conducta definitiva.

Esta investigación revela una elevada prevalencia, altamente significativa, de diferentes grados de desarrollo microbiano urinario en las DM tipo 2, aspecto que se debe tener clínicamente presente por cuanto al ser asintomática y posible predictor de ITU, es recomendable su pesquisa en forma rutinaria en la mujer diabética.

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Correspondencia a: Dr. Manuel García de los Ríos A. Vitacura 5560 Dpto.152. Santiago. E-mail: garciadelosrios@mi-mail.cl

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