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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900007 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1009-1013

Efecto de la midodrina en la hipotensión
sintomática en hemodiálisis

Alejandro Cotera F, Miriam Alvo A, María Eugenia Sanhueza V,
Leticia Elgueta S, Juan Pablo Gormaz B1, Carlos Ibáñez B1,
Cristián Cuadra C1.

Effects of midodrine on orthostatic hypotension during hemodialysis

Background: Hypotension occurs in 20% of hemodialysis procedures. Aim: To study the effects of midodrine on hypotension during hemodialysis. Patients and methods: Ten patients on chronic hemodialysis and with a history of hypotension during the procedure, were studied. They received midodrine 10 mg per os or placebo during 5 dialytic procedures each, in a double blind cross over design. Results: Blood pressure levels prior to dialysis were similar during the midodrine or placebo administration periods. During dialysis, systolic blood pressure fell 19.3±28 mmHg with midodrine and 23.4±28 mmHg with placebo. Diastolic blood pressure fell 7.3±11.5 mmHg with midodrine and 11.1±12 mmHg with placebo. The reduction in median arterial pressure was also less pronounced with midodrine. Conclusions: Midodrine lessens the fall in arterial pressure during hemodialysis, in patients with symptomatic hypotension (Rev Méd Chile 2002; 130: 1009-13).

(Key Words: Hemodialysis; Hypotension, orthostatic; Midodrine)

Recibido el 2 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 8 de julio, 2002.

Unidad de Atención Nefrológica Continua, Sección de Nefrología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

1 Estudiante de Medicina, Universidad de Chile.

La hipotensión arterial es la complicación más frecuente durante la sesión de hemodiálisis, se presenta en 20% de los procedimientos1. La fisiopatología del trastorno es multifactorial y participan en ella: los cambios bruscos de la osmolaridad del líquido extracelular, la concentración de sodio en el baño de diálisis, la neuropatía autonómica, la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca, la velocidad de ultrafiltración, la biocompatibilidad de la membrana y el aumento de la temperatura central2. La hipotensión dificulta el procedimiento y hace necesaria la administración de solución fisiológica, que limita la baja de peso en la sesión, o solución de cloruro de sodio hipertónica que induce a incremento del aumento de peso interdiálisis. Además hace sintomática la diálisis lo que produce ansiedad y falta de adherencia al tratamiento.

Múltiples estrategias como el aumento de la concentración de sodio y calcio o la disminución de la temperatura en el líquido de diálisis han sido usadas con el fin de evitar la hipotensión3-6. En el último tiempo se ha usado, con resultados contradictorios, la midodrina (GutronÒ), una prodroga que es casi completamente absorbida después de la administración oral y convertida a la droga activa en la circulación, la de-glimidodrina, un agente con acción a-1 adrenérgica, con una biodisponibilidad de 93%7,8. La estimulación adrenérgica produce aumento en la presión arterial, efecto que ha sido probado beneficioso en estados de hipotensión crónica secundaria a disautonomía9.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la midodrina en la hipotensión sintomática durante la hemodiálisis crónica.

MATERIAL Y MÉTODO

De tres centros de diálisis, se seleccionaron 10 pacientes con hipotensión arterial frecuente, definido como la presencia en las últimas 10 sesiones de hemodiálisis de al menos 5 episodios de presión arterial menor de 100/60 mmHg, acompañados de síntomas atribuibles a la hipotensión. Se excluyeron los pacientes que recibían tratamiento antihipertensivo. Los pacientes aceptaron participar en el estudio bajo consentimiento informado.

Los pacientes fueron, aleatoriamente y en forma doble ciega, asignados a recibir, inmediatamente antes de cada diálisis y por 5 sesiones consecutivas, midodrina 10 mg en cápsulas por vía oral o placebo. Completada la primera fase y después de 2 días sin recibir ninguno de ellos, aquellos que habían recibido midodrina recibieron placebo y los que habían recibido placebo recibieron midodrina por otras 5 sesiones de hemodiálisis. En cada sesión se registró la presión arterial (medida con un esfingomanómetro de mercurio estándar) y la frecuencia cardiaca, antes del procedimiento, cada 30 min durante el procedimiento y 5 min después de terminada la diálisis. Se calculó la presión arterial media como PAS + 2PAD/3. En cada procedimiento se registró el aumento de peso interdiálisis, la ultrafiltración, el volumen de solución fisiológica y de cloruro de sodio hipertónico administrados, los episodios de hipotensión y los síntomas atribuibles a ésta. La programación de diálisis y el tratamiento farmacológico no se modificó durante el estudio, en todos los pacientes el buffer utilizado fue bicarbonato y la concentración de calcio en el baño de diálisis fue 3,5 meq/L. Los resultados se presentan como promedio ± desviación estándar. Para las comparaciones se usó t de student para datos pareados, se consideró significativo un p <0,05.

RESULTADOS

Los 10 pacientes ingresados al estudio completaron el protocolo, sus características se presentan en la Tabla 1.

La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) previa a la diálisis fue igual en la etapa en que los pacientes recibían placebo (P) y en la etapa en que los pacientes recibían midodrina (M). 124,1±37,4 mmHg y 119,2±33,4 mmHg respectivamente para la PAS (p NS) con 73,3±15,9 y 67,8±14,3 respectivamente para la PAD (p NS).

La PAS cayó en promedio con respecto a la previa a la diálisis en 23,4±28,4 mmHg durante la etapa P y 19,3±23,9 mmHg durante la etapa M (p <0,02). La PAD cayó en promedio 11,1±12,7 mmHg durante la etapa P y 7,3±11,5 mmHg durante la etapa M (p <0,002). La evolución de ambas en el curso de la diálisis se muestra en la Tabla 2.

La presión arterial media (PAM) cayó con respecto a la previa a la diálisis en ambos grupos, observándose un descenso más pronunciado en le etapa P que en la etapa M, alcanzando significación estadística a los 30, 90, 120 y 180 min de iniciada la diálisis (Figura 1).

Figura 1. Caída de la presión arterial media en el curso de la diálisis.

La PAM mínima durante la diálisis fue 60,8±17,0 mmHg en la etapa M y 63,0±18,7 mmHg en la etapa P, (p NS).

La presión arterial postdiálisis fue similar en ambas etapas del estudio, PAS 85,9±26,22 mmHg en la etapa P y 80,4±26,18 en la etapa M (p NS) y PAD de 52±16,41 mmHg en la etapa P y 49,6±13,4 en la etapa M (p NS).

El efecto más precoz de la midrodrina sobre la caída de la PAS (30 min), en comparación con el efecto sobre PAD (90 min), puede ser explicado porque la caída inicial de PAD es de poca magnitud, lo que hace difícil demostrar una diferencia significativa, haciéndose importante a partir de los 90 min.

La frecuencia cardiaca se mantuvo sin variaciones durante el procedimiento en ambas etapas del estudio.

El aumento de peso interdiálisis fue 3,2±1,1 kg en la etapa P y 2,9±1,2 en la etapa M (p NS). La ultrafiltración durante la sesión de diálisis fue 3,2±0,9 L en la etapa P y 3,1±0,9 L en la etapa M (p NS).

Los pacientes requirieron 233,0±294,8 mL de solución fisiológica como tratamiento de los síntomas de hipotensión en la etapa P y 251±285,0 en la etapa M (p NS). En la etapa P los pacientes recibieron 0,48±0,8 ampollas de solución de cloruro de sodio hipertónico (NaCl 10%, 20 mL por ampolla) y 0,7±1,1 ampollas en la etapa M (p <0,05).

En la etapa P hubo 40 episodios de hipotensión sintomática mientras en la etapa M hubo 41 episodios, los que se detallan en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

A pesar del uso casi universal del bicarbonato como buffer en la hemodiálisis y la introducción de nuevas tecnologías como la ultrafiltración controlada y el perfilamiento de la concentración de sodio en el baño de diálisis, la hipotensión sigue siendo la complicación más frecuente durante la sesión de hemodiálisis1. La génesis del trastorno es multifactorial lo que se traduce en resultados habitualmente pobres cuando se interviene en uno solo de los factores fisiopatológicos2. Las intervenciones habitualmente utilizadas para evitar la hipotensión en la hemodiálisis incluyen la disminución de la temperatura del baño de diálisis a 34,5-35,5°C para inducir vasocontricción y modificaciones en la concentración de sodio en el baño de diálisis con el objeto de evitar la fuga de líquidos desde el extracelular originada por la disminución brusca de la osmolaridad en este compartimento3,4. La asociación de midodrina y baja temperatura en el baño de diálisis no tiene un efecto sinérgico5. Recientemente se ha intentado evitar la caída del gasto cardiaco aumentando la concentración de calcio en el baño de diálisis, aunque esta maniobra resulta efectiva para evitar la hipotensión produce hipercalcemia en 22% de los pacientes6.

La midodrina es una prodroga que es absorbida rápida y casi completamente, es convertida en la circulación en la droga activa, la de-glimidodrina, de acción a-1 adrenérgica7. Su acción se inicia una hora después de administrada y alcanza su efecto máximo a las 3 h. Este perfil farmacocinético es particularmente adecuado para la prevención de la hipotensión durante la sesión de hemodiálisis8.

La midodrina ha sido utilizada en varias enfermedades asociadas a hipotensión arterial como la hipotensión ortostática de origen neurogénico9, la hipotensión asociada a daño de la médula espinal10,11. También ha sido usada en trastornos que cursan sin hipotensión arterial el síncope vaso vagal12 y el síndrome hepatorrenal13.

En la hipotensión en hemodiálisis existen pocos estudios y los resultados han sido contradictorios, en algunos estudios se ha demostrado una reducción en la caída de las cifras tensionales durante la diálisis o un aumento de la presión arterial mínima y postdiálisis respecto a placebo5,6,14. En relación al alivio de los síntomas derivados de la hipotensión los resultados no han sido consistentes. En algunos estudios, a pesar del efecto en la cifras tensionales, los síntomas derivados de la hipotensión arterial o la necesidad de administrar soluciones de cloruro de sodio no disminuyeron5,6. En otros, tanto la hipotensión como la necesidad de intervenciones para tratar los síntomas de la hipotensión fueron menores con el uso de midodrina14,15. Aunque los estudios no son comparables no parece existir relación entre la magnitud del efecto en la presión arterial o la dosis de midodrina y el alivio de los síntomas.

El presente estudio, con un diseño cruzado, randomizado y doble ciego, usando una dosis de midodrina igual a la más alta reportada en la literatura para estos fines, hemos obtenido una reducción en la caída de la presión arterial con el uso de midodrina que es más notorio entre los 90 y 180 min de la diálisis. Esto ocurre a pesar del uso de baño de diálisis con 3,5 meq/l de calcio, que ha demostrado aminorar los episodios de hipotensión durante la sesión de hemodiálisis. Los resultados de Alappan5 muestran un efecto algo mayor de la midodrina en las cifras tensionales cuando la concentración de calcio en el baño es 2,5 meq/l. Es posible que en nuestro estudio el efecto de la midodrina haya sido parcialmente ocultado por el uso de una concentración alta de calcio en el baño de diálisis.

En la última hora del procedimiento no hubo diferencias entre placebo y midodrina. Este comportamiento sugiere un cambio en el perfil farmacocinético de la droga, que pudiera deberse a que usamos una preparación en cápsulas y no la habitual que es en comprimidos.

En nuestro grupo de pacientes la midodrina no tuvo efecto en el alivio de los síntomas derivados de la hipotensión ni en la necesidad de administración de solución salina al 0,9%. Aunque hubo una administración de NaCl hipertónico que resultó ser estadísticamente mayor en el grupo con midodrina, esto significó un aumento de la dosis total de NaCl de sólo 0,4 g lo que no tiene ninguna significación desde el punto de vista hemodinámico.

Nosotros no registramos ningún efecto adverso atribuible a la midodrina en 50 sesiones de diálisis, esto es concordante con lo descrito en la literatura en que se ha destacado la seguridad de la droga.

En resumen, nuestros resultados muestran que la midodrina, administrada en cápsulas de 10 mg disminuye la caída de la presión arterial durante la sesión de hemodiálisis en pacientes con hipotensión sintomática frecuente sin que esto aminore los síntomas ni la necesidad de intervenciones.

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Correspondencia a: Alejandro Cotera F. Santos Dumont 942, Santiago, Chile. Fono: 7374131. Fax: 7350286. E-mail: acotera@manquehue.net

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