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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900009 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1021-1026

Comparación de susceptibilidad de especies de Shigella
a antimicrobianos de uso habitual en el Hospital
Regional de Temuco, Chile 1990-2001

Cecilia Boehme K, Trinidad Iglesias S1, Aurora Loyola M1,
Lilian Soto F1, Gloria Rodríguez M, Patricia Reydet B1,
Vijna Illesca B1.

Shigella species susceptibility to commonly used antimicrobials
in the Temuco Regional Hospital, Chile 1990-2001

Background: The permanent surveillance of antimicrobial susceptibility of Shigella sp in the Temuco Regional Hospital, allowed us to define the empirical use of antimicrobials in dysenteric syndrome. Aim: To study antimicrobial susceptibility of Shigella strains collected from 1997 to May 2001 and compare the results with those reported in 1990. Material and methods: Two hundred and seventeen Shigella strains, coming from stool cultures of pediatric patients, were studied. Results: In the period 1989-1990 Shigella flexneri was the main species isolated (83%) whereas, in the period 1997-2001, Shigella sonnei (55.8%) predominated. In the second period, an increase of antimicrobial resistance, as compared with the period 1989-1990, was observed for ampicillin (74.5 and 42% respectively), for cotrimoxazol (57.5 and 45% respectively) and tetracycline (64 and 8% respectively). Chloramphenicol resistance increased from 0 to 57.5%. In the second period no resistance to ciprofloxacin was detected. There was simultaneous resistance to four drugs in 30% of the strains, predominating multiresistance in S flexneri (52.1%). Conclusions: In the two periods studied, a significant increase was detected in the resistance of Shigella strains to antimicrobials (Rev Méd Chile 2002; 130: 1021-6).

(Key Words: Antibiotics; Microbial sensitivity tests; Shigella)

Recibido el 25 de febrero, 2002. Aceptado en versión corregida el 16 de mayo, 2002.

Trabajo financiado por Proyecto de Investigación Nº 9925 DID, Universidad de La Frontera.

Unidad de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

1 Tecnólogo Médico

Las especies de Shigella son causa importante de diarrea y disentería, especialmente en países en desarrollo, constituyendo un problema de salud pública mundial1. La infección se asocia principalmente a pobreza, hacinamiento, mala higiene personal y falta de saneamiento ambiental1-3.

Se ha demostrado la eficacia de un tratamiento antimicrobiano adecuado, el cual acorta el período sintomático de la infección y la excreción del agente en las deposiciones. Son pocos los antibióticos con probada eficacia clínica, muchos son activos in vitro, pero no in vivo4-8.

Este microorganismo tiene una gran capacidad de adquirir resistencia, por lo cual el tratamiento de esta infección necesariamente ha sufrido cambios a través del tiempo9-22.

Shigellosis es una causa frecuente de consulta en el Hospital Regional de Temuco. El laboratorio de bacteriología realiza vigilancia permanente de susceptibilidad de cepas de Shigella aisladas, mediante método de Kirby-Bauer. Previo a 1990 el tratamiento de elección del síndrome disentérico en este centro era ampicilina o cotrimoxazol. El fracaso clínico junto al aumento de resistencia in vitro, motivaron la determinación de CIM a las cepas aisladas, resultados que apoyaron la necesidad de cambio en el tratamiento empírico frente a síndrome disentérico, hace 11 años. Todas las cepas estudiadas entre 1989 y 1990 fueron sensibles a cloranfenicol, por lo cual se recomendó su uso como droga de primera línea23.

A partir de 1996, es decir 6 años después de la introducción de cloranfenicol, se detectó en la vigilancia permanente, resistencia progresiva a este antibiótico.

El objetivo de nuestro trabajo fue determinar CIM a antimicrobianos de uso habitual en cepas de Shigella aisladas entre noviembre de 1997 y mayo de 2001, comparar los resultados obtenidos con los datos publicados hace 10 años, determinar multirresistencia y comparar porcentajes de resistencia de las diferentes especies de Shigella.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron 217 cepas de Shigella provenientes de coprocultivos de pacientes pediátricos que consultaron o requirieron hospitalización en el Hospital Regional de Temuco entre noviembre de 1997 y mayo de 2001.

La identificación bioquímica y serológica de las especies de Shigella se realizó mediante metodología tradicionall4.

La vigilancia de susceptibilidad de especies de Shigella a antimicrobianos se realizó, como es habitual, por método de Kirby-Bauer, testeando los siguientes antimicrobianos: ampicilina, ciprofloxacina, cloranfenicol y cotrimozaxol.

La determinación de CIM se realizó por método epsilométrico E- testÒ, siguiendo las instrucciones del fabricante25. Se probaron los siguientes antimicrobianos: ampicilina, cloranfenicol, cotrimozaxol y tetraciclina.

En la interpretación de los halos epsilométricos de inhibición se cumplió con las indicaciones de las tablas del NCCLS26.

Se usó como control la cepa E coli ATCC 25922.

El análisis estadístico fue efectuado mediante prueba de diferencia de proporciones.

RESULTADOS

En las 217 cepas de Shigella estudiadas entre noviembre de 1997 y mayo 2001, la distribución según especie fue de 121 Shigella sonnei (55,8%) y 96 Shigella flexneri (44,2%), resultados que se compararon con los obtenidos en el período comprendido entre marzo de 1989 y agosto de 1990 (Tabla 1).

La resistencia global a los agentes antimicrobianos ensayados se expone en la Tabla 2. Se presentó alta resistencia a los 4 antimicrobianos probados, en el período 1997-2001, siendo ampicilina la que registró la mayor cifra, con 74,5%. Destaca el aumento significativo de resistencia para ampicilina, cloranfenicol y tetraciclina en el último período (p=0,0000).

Al analizar la resistencia según especie, en el período 1997-2001, se observo que S flexneri presenta mayor resistencia que S sonnei, diferencia que es significativa, a los 4 antibióticos probados (p=0,0000) (Tabla 3).

Se observó resistencia simultánea a las 4 drogas estudiadas en 30% (65/217) de las cepas. 52,4% de las cepas de S flexneri presentó esta característica y sólo 12,4% de las cepas de S sonnei fue multirresistente, diferencia que es significativa (p=0,0000) (Tabla 4).

En la vigilancia de susceptibilidad, 100% de las cepas estudiadas fue sensible a ciprofloxacina.

DISCUSIÓN

Shigella sonnei predominó sobre Shigella flexneri (55,8%/44,2%) en el período 1997-2001, lo cual significó un cambio en relación con lo descrito en el período 1989-1990. Sin embargo, anteriormente durante el verano de 1987 ya se había detectado en mayor proporción S sonnei (57,1%) sobre S flexneri (40,5%), en deposiciones de niños hospitalizados en el Hospital Regional de Temuco27. Estas observaciones demuestran la tendencia fluctuante en cuanto a la prevalencia de diferentes especies de Shigella en una misma población.

No se aislaron otras especies, lo cual confirma los hallazgos de otros autores, que describen la ausencia de aislamiento de S dysenteriæ y baja prevalencia de S boydii en Chile9,27-31.

Se estudió susceptibilidad a antimicrobianos de probada eficacia clínica, detectándose alta resistencia a aquellos de uso habitual en esta infección, como ampicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol, lo que limita las posibilidades terapéuticas. La vigilancia incluye control de susceptibilidad a ciprofloxacina, droga a la cual la sensibilidad fue 100%. En dos publicaciones previas de áreas de la Región Metropolitana y una que comprende 12 meses de vigilancia en 10 hospitales chilenos, también ha sido comunicada la ausencia de resistencia a esta quinolona en cepas de Shigella22,31,32. Esta droga es de uso restringido en pacientes pediátricos, debido a potenciales efectos adversos sobre el cartílago de crecimiento. La capacidad de inducir artropatía en animales jóvenes de experimentación ha determinado la contraindicación de las fluoroquinolonas en niños, adolescentes y mujeres durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, en los últimos años estos antibióticos han sido utilizados en niños con infecciones severas por agentes multirresistentes, sin presentar evidencias significativas de artropatía33-36. En cuanto al tratamiento de shigellosis infantil con ciprofloxacina, Salam y col, publicaron un estudio randomizado y controlado, en que trataron niños que presentaban deposiciones disentéricas con este antibiótico en suspensión, demostrando mejoría clínica en 80% y cura bacteriológica en 100% de los pacientes. No se presentaron manifestaciones clínicas sugerentes de daño en articulaciones de los pacientes, después de 5 días de tratamiento con 10 mg/kg cada 12 h37.

Destaca el aumento significativo de resistencia a cloranfenicol, el cual fue introducido como tratamiento de elección en el síndrome disentérico en 1990 en el Hospital Regional de Temuco, luego de los resultados obtenidos en una investigación que demostraba un importante porcentaje de resistencia a ampicilina y cotrimoxazol en especies de Shigella aisladas en pacientes hospitalizados por síndrome disentérico grave. La resistencia a esta droga se incrementó de 0 a 57,5% en el período 1990-2001. Publicaciones nacionales señalan el fenómeno de aumento progresivo de resistencia a cloranfenicol en distintas regiones, después de su introducción como droga de elección en esta infección. En un estudio llevado a cabo entre 1979 y 1982 en el Instituto de Salud Pública de Chile, en cepas referidas a ese centro, ya se detectó 9,6% de resistencia a cloranfenicol9. El Hospital Luis Calvo Mackenna comunicó 20% de resistencia a este antibiótico en cepas recolectadas entre 1986 y 1988. En otro estudio realizado en Colina, área semi rural al norte de Santiago, entre 1995 y 1997, la resistencia a cloranfenicol fue cercana al 35%. En el Hospital San Borja Arriarán, en período más reciente, se detectó un aumento de resistencia a cloranfenicol de 10 a 84%. Pidal y col, en un proyecto de vigilancia en 10 hospitales del país, encontraron resistencia en especies de Shigella a porcentajes superiores al 50% en la zona norte y sur, alcanzando al 81% en la zona central de Chile16,22,31,32. Estos hallazgos demuestran el aumento progresivo de la resistencia, debido a la masificación del uso de este antibiótico en esta patología.

También se detectó aumento significativo de resistencia a ampicilina y tetraciclina entre los períodos estudiados, a pesar de que estos antibióticos no forman parte del tratamiento de elección en shigellosis hace muchos años. Ampicilina fue la droga indicada hasta 1990, año en que se demostró una resistencia de 42%, asociado a fracaso clínico en pacientes del Hospital Regional de Temuco23. El aumento de resistencia a ampicilina, ha sido comunicado en distintos hospitales del norte, centro y sur de Chile31, no obstante que este fármaco ya no se utiliza en el tratamiento de shigellosis desde hace más de diez años. Por otra parte tetraciclina está contraindicada en niños menores de 8 años, por sus efectos adversos sobre el hueso y el esmalte dentario38.

Acido nalidíxico no fue incorporado en este estudio, pues a pesar de ser eficaz in vivo y no haberse descrito resistencia en el estudio llevado a cabo por Prado y col en Colina, ha desarrollado resistencia poco tiempo después de ser introducido como droga de uso habitual en síndrome disentérico20-22. Esta quinolona es de menor costo, pero presenta las mismas contraindicaciones que las nuevas fluoroquinolonas en cuanto a su uso en niños.

Los resultados de este estudio concuerdan con lo descrito en la literatura internacional respecto a la gran capacidad de especies de Shigella de adquirir resistencia a antimicrobianos13,18-20,22,32,39,40.

La mayor resistencia detectada en cepas de S flexneri sobre S sonnei, diferencia que es significativa, ha sido comunicada en publicaciones nacionales16.

Se detectó resistencia simultánea a cuatro drogas: ampicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol y tetraciclina en 30% de las cepas estudiadas. La multirresistencia, fenómeno ya descrito en el país, alcanzó 52,1% en S flexneri, lo que demuestra que esta especie presenta mayor resistencia y multirresistencia a drogas de uso habitual22,31.

De acuerdo a la evidencia existente con relación a que shigellosis es una infección entérica potencialmente grave y que la eficacia del tratamiento antibiótico está probada, recomendándose tanto para fines de mejoría clínica como para eliminar la excreción del agente en deposiciones, está claro que se necesita de fármacos de probada eficacia clínica, carentes de efectos adversos especialmente en niños, a los cuales el agente sea sensible.

Por lo anteriormente expuesto, ciprofloxacina, de excelente actividad in vitro frente a especies de Shigella y demostrada eficacia clínica, parecería una alternativa adecuada en pacientes pediátricos con shigellosis severa, ya que a las dosis recomendadas por períodos cortos, aparentemente no se presentarían alteraciones significativas en el cartílago de crecimiento37.

Sin embargo, de acuerdo a la experiencia acumulada, es conveniente recordar la importancia del manejo epidemiológico de cada caso, reforzar las medidas de higiene personal y manejo ambiental en cuanto a disposición de excretas, con el fin de limitar el uso de antimicrobianos en pacientes muy seleccionados y así evitar la diseminación de cepas resistentes. Está demostrado que poco después de la introducción de un antibiótico como tratamiento de shigellosis, aparece la resistencia a éste, la cual se disemina rápidamente.

Considerando el comportamiento demostrado por las especies de Shigella en cuanto a resistencia creciente y las diferencias que se presentan según área geográfica, es importante continuar con la vigilancia local, con el fin de orientar al clínico en la selección del tratamiento empírico del síndrome disentérico, estableciendo normas y así controlar la selección y diseminación de cepas multirresistentes en la población.

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Correspondencia a: Dra. Cecilia Boehme K. Casilla 54-D Temuco. Fax 45-325236. E-mail: cboehme@ufro.cl

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