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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900010 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1027-1032

Pseudoaneurisma traumático de troncos supra-aórticos:
tratamiento endovascular. Casos clínicos

Renato Mertens M, Francisco Valdés E, Albrecht Kramer S,
Leopoldo Mariné M, Jeannette Vergara G1 y
Magaly Valdebenito C1.

Endovascular treatment of traumatic pseudoaneurysms
of aortic arch branches. Report of three cases

The traditional treatment of traumatic lesions of the aortic arch branches requires extended surgical exposures, not exempt of morbidity and mortality. Over the last decade, devices that allow a minimally invasive treatment, have been developed. The vessel can be repaired without direct exposure, using an endovascular procedure. We report three patients with traumatic pseudoaneurysms of the left subclavian, brachiocephalic and left common carotid arteries, respectively. All lesions were successfully repaired with the insertion of an endograft. Although long term results of these procedure are unknown, repair of a future stenosis or occlusion is less complicated than the treatment required by the original lesion. Endoluminal repair appears as a safe, efficient and less invasive treatment for these lesions. (Rev Méd Chile 2002; 130: 1027-32)

(Key-words: Aneurysm, false; Aortic arch syndromes; Vascular surgical procedures)

Recibido el 1 de abril, 2002. Aceptado el 24 de junio, 2002.

Sección de Cirugía Vascular y Endovascular. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía. Pontificia Universidad Católica de Chile.

1 Enfermera Universitaria.

Las lesiones traumáticas de los troncos supra-aórticos condicionan una alta morbimortalidad, debido fundamentalmente a las dificultades de acceso y al hecho que estos vasos irrigan el sistema nervioso central.

En 1991 Parodi1 describió la posibilidad de tratar lesiones aneurismáticas mediante la inserción de una endoprótesis. Este procedimiento consiste en introducir a través de una arteria de fácil acceso (femoral, braquial u otra) un sistema de catéteres que contienen un stent metálico tubular cubierto por una prótesis impermeable a la sangre. Una vez localizado en la zona a tratar, es desplegado logrando que la sangre fluya a través del lumen protésico, dejando así a la lesión aneurismática excluida de la circulación.

Se evita así por un lado el riesgo de ruptura u otras complicaciones propias del aneurisma y por otro la morbilidad derivada del acceso directo al vaso (laparotomía, toracotomía, etc).

En 1994 se comunicó por primera vez el tratamiento de lesiones de los troncos supra-aórticos con esta técnica2.

Describimos los casos clínicos de 3 pacientes afectados por lesiones traumáticas de troncos supra-aórticos tratados mediante la instalación de una endoprótesis.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Paciente de sexo masculino de 24 años, previamente sano, quien presentó una lesión penetrante por arma blanca en el hueco supraclavicular izquierdo. Consultó en otro centro donde se instaló un tubo de pleurostomía izquierda drenando un hemotórax masivo. Una vez estabilizado se retiró el drenaje y fue dado de alta. En los días siguientes apareció una masa pulsátil en el hueco supraclavicular izquierdo, asociado a intenso dolor local y parestesias de toda la extremidad por compresión del plexo braquial, demostrado por electromiografía. Fue hospitalizado en nuestra institución siendo estudiado mediante ecografía dúplex y angiografía por resonancia nuclear magnética (Figura 1), estableciéndose el diagnóstico de un pseudoaneurisma de la arteria subclavia.

Por incapacidad de tolerar el decúbito por dolor se procedió al tratamiento de esta lesión bajo anestesia general. Se realizó abordaje percutáneo femoral y braquial ipsilateral con angiografía selectiva (Figura 2), y se procedió al despliegue de una endoprótesis cubierta JostentÒ (JomedÒ, Suiza) de 7 mm de diámetro por 28 mm de largo, lográndose exclusión del pseudoaneurisma de la circulación (Figura 3). El paciente evolucionó con rápida resolución del dolor y del compromiso neurológico, siendo dado de alta 72 h después de su intervención. Luego de 15 meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático y sin secuelas neurológicas o vasculares.

Figura 1. Angiografía por resonancia nuclear magnética que muestra un pseudoaneurisma dependiente de la arteria subclavia izquierda.

Figura 2. Angiografía selectiva de la arteria subclavia izquierda que muestra un gran pseudoaneurisma del vaso en su aspecto superior y otro más pequeño en el aspecto inferior.

Figura 3. Angiografía selectiva de la arteria subclavia izquierda posterior al despliegue de la endoprótesis. Muestra restauración del lumen y exclusión exitosa de la lesión.

Caso 2. Paciente masculino de 73 años, hipertenso y cardiópata, quien luego de un intento frustro de acceso venoso central vía subclavia izquierda, presentó hipotensión marcada y cianosis de cara y extremidades superiores. La tomografía axial computada helicoidal demuestró presencia de un pseudoaneurisma en el mediastino superior (Figura 4), estando su origen en el segmento proximal intratorácico de la arteria carótida común izquierda. Se complementó el estudio mediante angiografía, confirmándose este hallazgo.

La lesión fue reparada bajo anestesia general por incapacidad de tolerar el decúbito por disnea. Se abordó directamente la arteria carótida común izquierda cervical mediante una pequeña incisión. Se realizó pinzamiento del vaso para evitar embolización hacia el encéfalo y se procedió a desplegar una endoprótesis autoexpandible WallgraftÒ (Boston ScientificÒ, E.U.A.) de 10 mm de diámetro por 50 mm de largo, logrando exclusión satisfactoria de la lesión. En el postoperatorio inmediato, el paciente requierió ventilación mecánica por compresión de la tráquea a nivel mediastínico y de drenaje pleural bilateral por hemotórax. No hubo déficit neurológico, manteniéndose en ventilación mecánica por 72 h. La tomografía axial computada demostró trombosis del pseudoaneurisma y permeabilidad de la arteria tratada (Figura 5). Fue dado de alta al sexto día y en el control a 3 meses, se encuentra asintomático y con el eje carotídeo permeable.

Figura 4. Tomografía axial computada de tórax que muestra un pseudoaneurisma del mediastino superior (flecha), dependiente de la arteria carótida común derecha.

Figura 5. Reconstrucción tridimensional de tomografía axial computada de tórax con visión antero-posterior, muestra la endoprótesis instalada en el origen de la arteria carótida común izquierda (flecha) y ausencia de llenamiento del pseudoaneurisma.

Caso 3. Paciente de sexo masculino de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos, quien sufrió herida por bala sin salida de proyectil en hemitórax izquierdo, con entrada en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular. Consulta en otro centro, ingresando taquicárdico, con hematocrito de 49%. La radiografía de tórax mostró el proyectil en el centro del mediastino superior, el que se encontraba ensanchado. Fue intervenido mediante esternotomía media encontrándose sangrado de la arteria mamaria interna izquierda, la que fue ligada. La exploración no encontró el proyectil ni otro sitio sangrante. En el postoperatorio inmediato evolucionó estable, con ventilación mecánica. Sin embargo, al examen físico se evidenció desaparición de los pulsos en el brazo derecho, asociado a migración del proyectil hacia la región axilar derecha en la radiografía de tórax.

Ingresó a nuestra institución en ventilación mecánica, febril, con presión arterial estable y presión venosa central alta. Se realizó tomografía axial computada de tórax encontrando un pseudoaneurisma de 2 x 2 cms del tronco braquiocefálico, presencia de hematoma mediastínico superior y derrame pleural derecho. Se procedió a realizar una arteriografía del arco aórtico (Figura 6) que confirmó el diagnóstico de pseudoaneurisma del tronco braquiocefálico y demostró oclusión de la arteria axilar derecha por el proyectil.

Bajo anestesia general, se expuso la arteria carótida común derecha y previo control distal de esta arteria para evitar embolización, se procedió a la instalación de una endoprótesis autoexpandible WallgraftÒ (Boston ScientificÒ, E.U.A.) de 12 mm de diámetro por 70 mm de largo desde el tronco braquiocefálico hasta los primeros centímetros de la arteria carótida común derecha, cubriendo y ocluyendo premeditadamente el origen de la arteria subclavia derecha. De esta forma se logró estabilidad del dispositivo. Concomitantemente se realizó extracción del proyectil desde la arteria axilar, mediante exposición directa de ésta.

El paciente fue extubado en forma temprana, neurológicamente bien. A pesar de la oclusión de la arteria subclavia derecha proximal por la endoprótesis, presentó adecuada perfusión de su extremidad superior por colaterales. La tomografía de control demostró trombosis del pseudoaneurisma y adecuada ubicación de la endoprótesis (Figura 7). A 2 meses de seguimiento se encuentra asintomático.

Figura 6. Angiografía del arco aórtico, la flecha señala el pseudoaneurisma en el tronco braquio-cefálico.

Figura 7. Reconstrucción tridimensional de tomografía axial computada de tórax, muestra la endoprótesis el el tronco braquio-cefálico y carótida común derecha, con exclusión del pseudoaneurisma.

DISCUSIÓN

El tratamiento de las lesiones traumáticas de los troncos supra-aórticos requiere de extensas exposiciones quirúrgicas consistentes en toracotomía izquierda o esternotomía media, asociado habitualmente a otras incisiones cervicales o en el hueco supraclavicular. Por su difícil y traumático acceso y también por el hecho de irrigar el encéfalo, la morbimortalidad no es despreciable en la etapa aguda.

La incorporación en 1991 de la alternativa de terapia endoluminal de lesiones aneurismáticas en la aorta abdominal1, abrió la posibilidad de aplicación de esta tecnología en otros territorios.

En 1994 Marín describió los primeros casos de lesiones traumáticas de troncos supra-aórticos tratadas exitosamente con estos dispositivos2. Posteriormente, numerosas series han mostrado excelentes resultados inmediatos con terapia endoluminal3-6.

Los 3 casos descritos en este artículo habrían sido de difícil resolución quirúrgica. En el primer paciente se habría requerido una toracotomía izquierda e incisión supraclavicular y los otros 2 esternotomía media con extensión al cuello, tratándose en el último caso de una reoperación. Particularmente el segundo paciente era de altísimo riesgo quirúrgico, encontrándose en el momento del tratamiento en insuficiencia respiratoria.

Resulta interesante que en el primer caso, la compresión del plexo braquial por el pseudoaneurisma haya cedido sólo con la colocación de la endoprótesis, sin requerir de drenaje de la colección hemática. Esto ha sido comunicado previamente y se explica por la rápida pérdida de presión de la lesión al ser excluida de la circulación7.

Aunque la causa más frecuente de lesiones de troncos supra-aórticos es el trauma penetrante. La lesión provocada durante la obtención de acceso venoso central, como en el segundo caso, ha sido descrita con frecuencia creciente por la realización rutinaria de estos procedimientos8.

En el seguimiento a largo plazo se ha observado fractura del stent y compresión extrínseca de éste a nivel del opérculo torácico9, esto sin duda puede comprometer la permeabilidad alejada de la arteria subclavia. Sin embargo, la mayor parte de las obstrucciones graduales de este vaso no producen síntomas y en caso de manifestarse como claudicación intermitente puede ser tratada en forma relativamente simple mediante cirugía de revascularización extraanatómica, evitando la necesidad de una toracotomía o esternotomía, claramente indicada en el tratamiento quirúrgico de la lesión original.

El tratamiento endoluminal se presenta como una excelente opción en el manejo de estas complejas lesiones, minimizando el trauma, disminuyendo la estadía intrahospitalaria y las complicaciones derivadas de la cirugía tradicional.

REFERENCIAS

1. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemoral Intraluminal Graft Implantation for Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-9.        [ Links ]

2. Marin M, Veith F, Panetta T, Cynamon J, Sanchez L, Schwartz M, Lyon R, Bakal C, Suggs W. Transluminally placed endovascular stented graft repair for arterial trauma. J Vasc Surg 1994; 20: 466-72.        [ Links ]

3. Patel A, Marin M, Veith F, Kerr A, Sanchez L. Endovascular graft repair of penetrating subclavian artery injuries. J Endovasc Surg 1996; 3: 382-8.        [ Links ]

4. Parodi J, Schonholz C, Ferreira L, Bergan J. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999; 13: 121-9.        [ Links ]

5. Du Toit D, Strauss D, Blaszczyk M, de Villiers R, Warren BL. Endovascular treatment of penetrating thoracic outlet arterial injuries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 489-95.        [ Links ]

6. Simionato F, Righi C, Melissano G, Rolli A, Chiesa R, Scotti G. Stent-graft treatment of a common carotid artery pseudoaneurysm. J Endovasc Ther 2000; 7: 136-40.        [ Links ]

7. Pfammatter T, Kunzli A, Hilfiker P, Schubiger C, Turina M. Relief of subclavian venous and brachial plexus compression syndrome caused by traumatic subclavian artery aneurysm by means of transluminal stent-grafting. J Trauma 1998; 45: 972-4.        [ Links ]

8. Pastores SM, Marin ML, Veith FJ, Bakal CW, Kvetan V. Endovascular stented graft repair of a pseudoaneurysm of the subclavian artery caused by percutaneous internal jugular vein cannulation: case report. Am J Crit Care 1995; 4: 472-5.        [ Links ]

9. Phipp LH, Scott DJ, Kessel D, Robertson I. Subclavian stents and stent-grafts: cause for concern? J Endovasc Surg 1999; 6: 223-6.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Apoquindo 3990 of 601, Santiago, Chile. Fax (56 2) 632 6812.
E-mail: rmertens@med.puc.cl

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