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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000900011 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1033-1036

Edema pulmonar relámpago (flash pulmonary edema ):
cuando el riñón descompensa al corazón

Jaime Duclos H, Helmuth Goecke S, Marcos Opazo L.

Flash pulmonary edema, report of two cases

Flash pulmonary edema is a paroxismal pulmonary edema associated to a hypertensive crisis, that subsides in hours with the usual therapeutic measures. It occurs in patients with renal artery stenosis. We report two male patients aged 71 and 74 years old, presenting with acute dyspnea and high blood pressure. Diffuse rales were auscultated and arterial blood pressure was high in both. Dyspnea subsided in few hours with diuretics and oxygen. In both, a critical renal arterial stenosis was found and an angioplasty with stent placement was performed. After 5 and 6 months of follow up, the patients remain asymptomatic (Rev Méd Chile 2002; 130: 1033-6).

(Key Words: Pulmonary edema; renal artery obstruction; Respiratory distress syndrome, adult)

Recibido el 19 de abril, 2002. Aceptado en versión corregida el 17 de julio, 2002.

Servicio de Medicina, Departamento de Nefrología y Hemodinamia, Hospital Naval Almirante Nef. Viña del Mar, Chile.

La estenosis de arteria(s) renal(es)1 es una causa rara de edema pulmonar agudo pero su reconocimiento y tratamiento oportunos pueden cambiar drásticamente la morbilidad en estos pacientes. La entidad clínica ha sido reconocida desde 1988. Se desconoce su real incidencia, quizás porque constituye un "terreno de nadie" entre el nefrólogo y cardiólogo. Estos pacientes no tienen una función ventricular izquierda muy comprometida como tampoco una insuficiencia renal avanzada. En promedio, los pacientes han debido presentar entre 2 a 3 crisis de edema pulmonar, incluso con necesidad de ventilación mecánica, antes que este tipo de edema pulmonar sea reconocido y tratado etiológicamente.

Nos ha parecido interesante presentar dos casos clínicos que corresponden a edema pulmonar relámpago para hacer hincapié en la importancia de su pesquisa y tratamiento oportunos.

Caso 1. Hombre de 71 años con antecedentes de ateroesclerosis central y periférica severa con 2 infartos miocárdicos previos, uno trombolizado con éxito y otro de cara inferior que requirió de angioplastia de arteria coronaria derecha, hipertensión arterial moderada e insuficiencia renal crónica con clearence de creatinina de 25 ml/min, secundaria a nefroesclerosis y by pass femorofemoral bilateral. Se mantenía estable y normotenso en tratamiento con carvedilol, isosorbide y aspirinaÒ. Un día a las 22 h inició, en su domicilio, disnea súbita y ortopnea sin factor desencadenante aparente, en especial sin dolor anginoso. A su ingreso se comprobó PA de 220/120 mmHg y crépitos y estertores en ambos campos pulmonares. La radiología era compatible con edema pulmonar agudo. Se descartó infarto con electrocardiograma (ECG) y enzimas seriadas. El cuadro regresó totalmente en 8 h. A su tratamiento habitual se le había agregado solamente oxigenoterapia y 20 mg de furosemida intravenosa. Al examen abdominal no se auscultaron soplos. Ante la sospecha de edema pulmonar relámpago se le practicó una ecotomografía renal y ecografía doppler color arterial renal que demostró daño renal crónico bilateral y estenosis significativa del origen de la arteria renal izquierda. La arteriografía renal cuantitativa comprobó una estenosis ostial izquierda de 63% y de 47% a derecha. Se realizó angioplastia y colocación de stent en la arteria renal izquierda lográndose 0% de estenosis residual intrastent. La creatinina plasmática se mantuvo en 4 mg/dl. El paciente se ha mantenido asintomático y normotenso con el mismo tratamiento 5 meses después del procedimiento (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Angiografía pre angioplastia en el paciente Nº 1.

Figura 2. Angiografía post angioplastia y colocación de stent en el paciente Nº 1.

Caso 2. Hombre de 74 años, nefrectomizado 40 años antes por TBC renal. Diabético tipo II, portador de ateroesclerosis central y periférica con cardiopatía isquémica e hipertensiva. Recibía nifedipino retard, aspirinaÒ y glibenclamida. Veinticuatro horas antes de su ingreso, comenzó a presentar disnea súbita progresiva hasta llegar a la ortopnea. En el Servicio de Urgencia se constató PA de 190/120 mmHg y crépitos y estertores en ambos campos pulmonares. El cuadro cedió en pocas horas con oxigenoterapia, 20 mg de furosemida intravenosa y nifedipino retard 20 mg. La creatinina era 2,1 mg/dl y uremia 54 mg/dl. En el examen físico destacaba un soplo sistólico sobre la fosa renal derecha. Un ecocardiograma de superficie demostró dilatación e hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, sin disfunción sistólica. Una angiorresonancia demostró una estenosis crítica de la arteria renal derecha. La arteriografía cuantitativa estimó la estenosis en 67% (Figura 3) con 12 mm de extensión. Se practicó angioplastia y colocación de stent con 3% de estenosis residual intrastent (Figura 4). Después de 6 meses el paciente permanece asintomático. La función renal, luego de un deterioro post procedimiento, se ha mantenido en sus niveles basales.

Figura 3. Angiografía pre angioplastia en el paciente Nº 2.

Figura 4. Angiografía post angioplastia y colocación de stent en el paciente Nº 2.

DISCUSIÓN

El edema pulmonar relámpago es una eventual complicación de la enfermedad renovascular descrita en la literatura2. Se ha demostrado en pacientes con estenosis de las arterias renales conocidas, sintomáticas o silentes. Se asocia con más frecuencia a pacientes de edad avanzada con estenosis crítica bilateral o estenosis crítica en riñón único pero también en estenosis crítica unilateral en pacientes con ambos riñones. Ello con o sin insuficiencia renal. Este tipo de edema se inicia típicamente en forma brusca, de preferencia en la noche y con síntomas y signos de edema pulmonar e hipertensión arterial sistémica aguda. Tanto la función pulmonar como cardíaca se normalizan en pocas horas sin tratamiento especial o con la mantención de la terapia habitual. Muchos de estos pacientes tienen comorbilidad cardiovascular previa. La fisiopatología exacta de este tipo de edema se desconoce pero lo más probable es que sea secundaria a hipervolemia súbita por aumento del volumen sanguíneo efectivo3, quizás en parte por redistribución nocturna del volumen plasmático. En la experiencia de algunos autores, como también en la nuestra, el edema raramente ocurre mientras el paciente está activo en horas diurnas. La historia común para estos pacientes es que el edema sea de ocurrencia nocturna. Se acuestan sin disnea y se despiertan con dificultad respiratoria que puede incluso llegar a requerir ventilación mecánica. Se supone que ellos son portadores de lesiones críticas de arterias renales que en el día no son hemodinámicamente significativas y que no influyen en la presión arterial pero que con la caída nocturna de ella o "dipping" se hacen hemodinámicamente críticas, induciendo cambios importantes en el sistema renina angiotensina, provocando hipertensión arterial súbita severa4. El hacer el diagnóstico de edema pulmonar relámpago es importante y es una indicación absoluta para intervenir y corregir la estenosis de la arteria renal. El tratamiento de elección es la angioplastia con stent, con alta probabilidad de curación. Si hay compromiso bilateral de las arterias renales bastaría incluso la angioplastia de una de ellas para tener un resultado óptimo5. Si se hace sólo revascularización miocárdica a pacientes que tienen lesiones coronarias críticas y este tipo de edema pulmonar, ellos no mejorarán de esta condición.

REFERENCIAS

1. Walker F, Walker D, Nielsen M. Flash pulmonary edema. Lancet 2001; 358: 556.        [ Links ]

2. Farmer C, Reidy J, Scoble J. Flash pulmonary edema in a patient 24 years after aorto-renal vein graft. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1310-2.        [ Links ]

3. Pickering T, Revereux R, Sotelo J, James G, Sos T, Silame M et al. Recurrent pulmonary edema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis. Lancet 1988; 2: 551-2.        [ Links ]

4. Mansoor S, Shah A, Scoble J. Flash pulmonary edema-a diagnosis for both the cardiologist and the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1311-3.        [ Links ]

5. Kramer K, Kirkman P, Kitzman D, Little W. Flash pulmonary edema: association with hypertension and recurrence despite coronary revascularization. Am Heart J 2000; 140: 451-5.        [ Links ]

Addendum:

Sr. Editor: no hemos encontrado literatura en idioma español que trate este tema por lo que la traducción "flash" por "relámpago" es de nuestra responsabilidad. Estaríamos dispuestos a cambiar la traducción del término si Ud. lo considerase oportuno. De todas maneras el título del trabajo comprende la acepción en inglés para que el potencial lector pueda ubicarse en la literatura anglosajona.

Correspondencia a: Dr. Jaime Duclos H. Los Fresnos 320 Casa 4. Viña del Mar. E-mail jduclos@vtr.net

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