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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.10 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001000009 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1147-1153

Factores de riesgo de daño renal
permanente en niños con infección
del tracto urinario

Pilar Orellana B, Felipe Cavagnaro SM, Paulina Baquedano D,
Edda Lagomarsino F, Cristián García B,
Luis Villarroel, Juan Eduardo Carreño P1, Luis Meneses Q1

Risk factors for permanent kidney
damage in children with urinary tract
infection

Background: In children, urinary tract infection (UTI) is a very common disease, and can cause permanent kidney damage. Aim: To determine risk factors for permanent kidney damage, in children with UTI. Patients and methods: In 337 children with UTI (237 female, mean age 4,2 years) a static renal scintigraphy was performed to assess the presence of permanent kidney damage. The history of vesicoureteral reflux and number of episodes of UTI was obtained. Results: One hundred three children had a history of one episode of infection and the rest had recurrent infections. Permanent kidney damage was observed in 161 children (48%). This damage was observed in 39% of children of less than one year of age, in 43% of children aged 1 to 5 years of age and in 58% of children older than 5 years (p=0.02). Sixty three percent of 122 children with vesicoureteral reflux had permanent kidney damage, compared with 27% of children without this condition (p <0.001). Likewise, damage was observed in 36% of children with one episode of infection and 47% of children with recurrent infections (p <0.01). No gender differences were observed. Conclusions: Vesicoureteral reflux, recurrence of UTI and age are associated with permanent renal damage in children with UTI (Rev Méd Chile 2002; 130: 1147-53).
(Key Words: Infection control; Kidney diseases; Urinary tract infections; Vesico-ureteral reflux)

Recibido el 12 de marzo, 2002. Aceptado en versión corregida el 27 de agosto, 2002.
Departamentos de Radiología, Pediatría, Urología, Laboratorio de Medicina Nuclear,
Salud Pública. Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Internos. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La infección del tracto urinario (ITU) es un problema frecuente en la infancia. Alrededor de 8% de las niñas y 2% de los varones tendrán una ITU durante este período1. La pielonefritis aguda (PNA) es una causa importante de morbilidad en la población pediátrica2, que requiere incluso hospitalización y puede producir daño parenquimatoso renal permanente (DRP), definido también como cicatriz renal. Esto puede inducir a complicaciones futuras tales como hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. En Chile, en 18% de los niños en programa de diálisis o trasplante renal, el daño renal crónico secundario a infecciones urinarias ha sido el factor causal de insuficiencia renal terminal3.

Las investigaciones utilizando la cintigrafía renal estática como procedimiento diagnóstico de daño renal, han provocado cambios significativos en el análisis de la epidemiología y patogénesis de la ITU, PNA y el DRP4-11.

No está claramente definida la patogénesis de la formación de DRP asociado a ITU. Cualquier niño con ITU tiene riesgo de desarrollar DRP, riesgo que aumenta con la existencia de nuevos episodios de ITU, la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) severo y el retraso en el inicio de la terapia antibiótica11. Así, un conjunto de evidencias clínicas y de laboratorio sostienen el concepto que tanto el RVU, como la PNA son las condiciones que han estado presentes en la mayoría de los casos de DRP. Factores tales como las características patogénicas de las bacterias y la dinámica vesical también pueden desempeñar un rol desencadenante1,11.

Los métodos de imágenes en el estudio de niños con ITU tienen como objetivo identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar DRP y/o prevenir la progresión de daño renal preexistente. La cintigrafía renal estática con Tc99m DMSA es el método de elección en la detección de daño parenquimatoso renal agudo y crónico12. La persistencia de daño renal al cintigrama renal estático, a lo menos seis meses desde el último episodio de ITU, se considera sinónimo de daño renal permanente o cicatriz renal12-18.

El objetivo del presente trabajo es analizar los factores de riesgo asociados al desarrollo de DRP, en niños con antecedentes de ITU, y su correlación con la edad, el género, la recurrencia de ITU y la presencia de RVU.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se evaluaron retrospectivamente los datos clínicos de 337 niños con el antecedente de infección urinaria sintomática, con o sin fiebre, con urocultivo positivo con recuentos adecuados para las diferentes técnicas de recolección. El último episodio de ITU ocurrió a lo menos seis meses previo al estudio cintigráfico (Promedio: 9,5 meses. Rango: 6-24 meses). Los niños fueron derivados al Laboratorio de Medicina Nuclear del Hospital Clínico de la Universidad Católica para realizarse un cintigrama renal estático (CRE) con Tc99m DMSA. Del grupo total, 100 eran varones y 237 niñas, edad promedio de 4,2 años (1 mes - 15 años). Según edad, se clasificaron en los siguientes grupos etarios: <1 año: 71 pacientes; 1-5 años: 139 pacientes y >5 años: 127 niños. Se consideró el número de episodios de ITU al momento de ser evaluados. Primer episodio (episodio único) (n=103) o ITU recurrente (más de un episodio) (n=234). Se determinó la presencia de RVU mediante uretrocistografía miccional retrógrada seriada (UCG) o cistografía isotópica en 193 niños. Motivos de exclusión del presente estudio fueron: presencia de anomalías del tracto urinario, excepto RVU, y el antecedente clínico de ITU reciente (menos de 6 meses previos al CRE).

Sólo 29 de los 337 niños evaluados tenían el antecedente clínico y de laboratorio de PNA previa, confirmada mediante CRE (antes de seis meses del cintigrama).

El CRE se realizó entre 4 y 6 horas después de la administración intravenosa de Tc99m DMSA en dosis ajustada de acuerdo al peso. Se obtuvieron imágenes magnificadas con colimador pinhole en proyección póstero-anterior, oblicua posterior derecha e izquierda de 100.000 cuentas cada una. Para el cálculo de función renal diferencial se obtuvieron en el computador imágenes planares.

Los criterios cintigráficos para el diagnóstico de lesiones parenquimatosas renales fue la presencia de una o más de las siguientes anomalías: alteraciones de la captación del radiofármaco en el parénquima renal de carácter uni o multifocal o distribución irregular difusa; disminución de tamaño renal y función renal relativa <45%.

Se correlacionó la presencia de DRP con edad, género, número de episodios de ITU y presencia de RVU.

En el análisis de los resultados se utilizó la prueba de Chi cuadrado considerando como significativo todo valor p <0,05 y Odd Ratio (razón de probabilidad) univariado, con intervalo de confianza de 95%. Se utilizó el procedimiento de regresión logística paso a paso (stepwise logistic regression procedure) para identificar las variables asociadas en forma conjunta con daño renal permanente.

RESULTADOS

De los 337 niños evaluados, 161 (47,8%) presentaban DRP al CRE.

En la Tabla 1 se observa la relación entre daño renal permanente y factores de riesgo.


No hubo diferencias significativas en la presencia de DRP con relación al género.

Los niños mayores de 5 años presentaron mayor DRP que los menores de 5 años (p=0,005).

En relación al número de episodios de ITU 52,9% de los niños evaluados después de ITU recurrente y 35,9% de los niños evaluados al primer episodio de ITU, presentaron DRP (p=0,0039).

De los 193 niños con RVU, 63,2% presentó DRP en comparación con 27,1% de los niños sin RVU (p <0,0001).

En el análisis univariado (Tabla 2) tres variables estuvieron asociadas a DRP: RVU, recurrencia de ITU y edad mayor de 5 años. El RVU se relacionó con un riesgo 4,63 veces mayor de tener DRP.


En la Tabla 3 se aprecia el análisis multivariado de regresión logística paso a paso.


DISCUSIÓN

La importancia de la ITU en la infancia es su asociación con la formación de cicatrices renales, las cuales pueden producir hipertensión arterial e insuficiencia renal1.

El rol principal de los procedimientos de diagnóstico por imágenes es identificar los niños con riesgo de desarrollar daño renal o progresión de daño renal preexistente1,11,19.

Hoy día, la cintigrafía renal estática con Tc99m DMSA es el método más sensible para diagnosticar daño renal12 y además le entrega al clínico importante información para el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

Estudios prospectivos usando cintigrafía renal con DMSA han demostrado que 30-40% de los niños tendrán defectos persistentes a lo menos seis meses después de una pielonefritis aguda4-7. Este lapso de tiempo es el que se acepta en forma amplia para definir la regresión o persistencia de alteraciones parenquimatosas agudas12-18. Lesiones cintigráficas presentes en el cintigrama realizado después de los 6 meses del último episodio de ITU, no mejoran en controles realizados posteriormente. Se han observado mejorías posteriores a los 6 meses cuando se compara con cintigramas de control realizados precozmente; antes de los 6 meses de la ITU13.

Aproximadamente 50% de la población estudiada presentó DRP al CRE, cifra similar ha sido comunicada por diversos autores5,19-21.

El riñón joven ha sido considerado más vulnerable a las agresiones, por lo que se ha postulado que los niños menores tendrían un riesgo mayor de desarrollar daño renal después de una ITU22. La infección inicial, cuando ocurre durante la infancia, podría estar asociada con una lesión renal más pronunciada debida a la morfología papilar única a esta edad23. Diversos autores no han podido confirmar que niños más pequeños tengan un mayor riesgo de desarrollar secuelas renales después de una pielonefritis aguda4-6,13,24, sino por el contrario, se ha observado que niños mayores de un año tienen una frecuencia mayor de cicatrices renales que los menores de un año. Nuestros resultados concuerdan con esto último: niños mayores presentan más DRP que los de menor edad (p=0,005), apareciendo la edad sobre 5 años como un factor de riesgo para el desarrollo de DRP en niños con antecedente de ITU, con una razón de probabilidad de 1,87.

Existe una amplia evidencia que las infecciones recurrentes constituyen un factor predisponente para el desarrollo de daño renal. En estudios donde se ha observado la aparición de nuevas cicatrices renales, éstas generalmente han sido precedidas por nuevos episodios de ITU25-29. En nuestra experiencia, la ITU recurrente fue un factor significativo en el desarrollo de DRP, con una razón de probabilidad de factor de riesgo de DRP de 2,01.

El análisis multivariado demuestra que en presencia de ITU recurrente, la edad sobre 5 años constituye un factor de riesgo, con una razón de probabilidad de 1,92.

Al igual que Stockland y col6, no encontramos diferencias significativas en el desarrollo de DRP con relación al género, lo cual desestima la creencia que después de un primer episodio de ITU sólo se deben estudiar los varones y las mujeres se estudian debido a ITU recurrente.

El rol del RVU en el desarrollo de cicatriz renal, ha sido ampliamente debatido30. Varios estudios han demostrado que el RVU es un importante factor de riesgo de daño renal en niños con ITU4,27,29, coincidente con lo observado por nosotros. Sin embargo, la relación entre RVU y DRP parece no ser tan simple. No todos los niños con RVU de altos grados e ITU desarrollan daño renal y existe amplia evidencia que el daño renal también puede ocurrir después de una ITU en la ausencia de reflujo5,17,22,31,32. Por otra parte, se ha demostrado daño renal en niños con RVU congénito, aún en ausencia de ITU33.

La presencia de RVU condicionó en nuestra experiencia una mayor incidencia de DRP, lo que se ve reforzado al observar que del total de niños con DRP sobre 75% tenía RVU. Sin embargo, es importante reiterar que 27,1% de los niños de nuestra serie que tuvo DRP no presentó RVU. De acuerdo a nuestros resultados el RVU constituye un claro factor de riesgo para el desarrollo de cicatrices renales después de una ITU, con una razón de probabilidad de 4,63.

En relación con el manejo diagnóstico de niños con ITU, podemos ver que la evaluación del daño sobre el parénquima renal después de una ITU fue generalmente tardía en este grupo de pacientes; sólo 30,6% fue evaluado después del primer episodio (p <0,001). Esto es aún más claro al hacer la comparación entre mujeres y varones; las niñas fueron evaluadas después del primer episodio de ITU en sólo 20,7% y los niños en 54% de los casos (Figura 1), lo que probablemente está influido por el tradicional concepto, errado, que las ITU en mujeres deben estudiarse sólo después de ITU recurrente, lo que tiene por consecuencia una actitud más conservadora en su manejo.


Figura 1. Distribución por edad y episodio de ITU de 337 niños con antecedentes de ITU al momento del estudio.

Podemos concluir que todo niño con ITU, independiente de su género, corre riesgo de desarrollar daño renal permanente, riesgo que se ve incrementado con la presencia de RVU, infecciones recurrentes y mayor edad (Figura 2), motivo por el cual sugerimos estudiar a todo niño con infección del tracto urinario, mediante ultrasonografía, cistografía y cintigrafía renal estática, independiente de la edad, género y episodio de ITU, para así detectar oportunamente aquellos niños en riesgo de desarrollar DRP.


Figura 2. Factores de riesgo de DRP en niños con ITU. Análisis univariado
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Correspondencia a: Dra. Pilar Orellana B. Medicina Nuclear, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347. Santiago. Chile. E mail: pilar@med.puc.cl

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