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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.10 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001000010 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1155-1158

Angina mesentérica: causa
infrecuente de dolor crónico en
paciente en hemodiálisis

Jaime Duclos H, María Soledad Urquieta A,
Marcos Opazo L.

Mesenteric angina as a cause of
abdominal pain in a patient in
chronic hemodialysis. Report of
one case

We report a 73 years old male undergoing chronic hemodialysis with a history of seven years of abdominal pain and weight loss. A mesenteric angiography disclosed a critical stenosis of the celiac artery and a partial stenosis of the superior mesenteric artery. Other causes of abdominal pain were excluded. The patient was subjected to a successful angioplasty with stent placement that resulted in a complete relief of the pain (Rev Méd Chile 2002; 130: 1155-8).
(Key Words: Angina, mesenteric; Angioplasty; Hemodialysis; Mesenteric vascular occlusion)

Recibido el 6 de mayo, 2002. Aceptado el 6 de junio, 2002.
Servicio de Medicina, Departamento de Hemodinamia,
Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar, Chile.

Los pacientes en hemodiálisis crónica con frecuencia son de edad avanzada, tienen enfermedad ateroesclerótica vascular difusa y pueden presentar episodios de hipotensión importantes, lo que los hace ser una población de riesgo para presentar complicaciones isquémicas abdominales. La isquemia puede ser asintomática o presentarse con dolor recurrente de semanas, meses o años1. Se acompaña clásicamente de pérdida ponderal por lo que a veces el diagnóstico se confunde con el de cáncer, especialmente de páncreas. Nos ha parecido interesante presentar el caso de un paciente en hemodiálisis con historia de dolor abdominal de siete años de evolución cuyo diagnóstico fue difícil por lo atípico de su presentación. No encontramos casos similares a nuestro paciente en la literatura nacional en que hubo diagnóstico aun oportuno y tratamiento efectivo.

CASO CLÍNICO

Hombre de 73 años con antecedentes de lúes tratada en 1942, hipertensión arterial conocida desde hacía 25 años y en hemodiálisis crónica trisemanal los últimos 14 años como consecuencia de nefropatía bilateral retráctil. Siete años antes de su ingreso comenzó a presentar dolor ocasional y esporádico localizado en epigastrio, zona periumbilical e irradiado a hipocondrio y dorso izquierdos. El dolor no se relacionaba claramente con la posición ni ingesta alimentaria y sólo ocasionalmente se exacerbaba en las sesiones de hemodiálisis. El paciente no presentaba fiebre, vómitos, diarrea o inestabilidad hemodinámica durante las crisis de dolor y el examen físico no demostraba hallazgos relevantes, en especial, no habían soplos abdominales. Durante el primer año de dolor se realizó una ecotomografía abdominal que fue normal a excepción de la comprobación de ambos riñones retraídos. Por la persistencia del dolor y la disminución de los intervalos de tiempo libres de él, al enfermo se le practicaron múltiples estudios ambulatorios los años siguientes. Fueron normales o sin hallazgos nuevos o patológicos una colonoscopia, dos endoscopias digestivas altas, varias ecotomografías abdominales, una enema baritada, un estudio miocárdico con talio/dipiridamol, tres tomografías computadas de abdomen y varias ecocardiografías y electrocardiogramas, que sólo demostraron hipertrofia ventricular izquierda. Tres años antes de su ingreso se efectuó una tomografía computada de columna lumbar que demostró discopatías regresivas, artrosis, espondilosis y osteoporosis difusa pero no habían al examen clínico elementos que sugirieran signos de lesión radicular o medular. Las radiografías de tórax realizadas cada 6 meses sólo demostraron cardiomegalia moderada. Por la intensidad y frecuencia del dolor, el paciente recibió en forma diaria analgésicos, antiinflamatorios, carbamazepina, gabapentina e incluso en el último tiempo opiáceos sin obtener alivio del dolor. Un año antes de su ingreso se demostró enfermedad ateroesclerótica no crítica de extremidades inferiores, pero sin una clara marcha claudicante. El paciente, en búsqueda de alivio para su dolor, relataba que en su casa "se golpeaba contra la pared" en el dorso izquierdo y comunicó a su familia la intención de autoeliminarse ante la grave alteración de su calidad de vida y lo intolerable de su situación. El paciente fue hospitalizado. Su peso seco había sido reducido en 8 kilos desde el inicio de su historia de dolor por hiporexia. Al examen físico no se encontraron elementos nuevos que orientaran a un posible diagnóstico etiológico de su dolor. El estado de conciencia era normal y una evaluación psiquiátrica descartó depresión como así también la evaluación neurológica un origen neuropático de su dolor. La serología demostró alteraciones, todas compatibles con su condición de nefrópata en plan de hemodiálisis. Como último examen se practicó una aortografía abdominal por sustracción digital que demostró una aorta tortuosa, elongada y con placas irregulares no obstructivas por debajo de las arterias renales. El tronco celíaco presentaba una lesión ostial ateromatosa mayor a 90% y de 14 mm de longitud (Figura 1) apreciándose sus ramas hepática y esplénica de calibre normal. La arteria mesentérica superior estaba permeable con estenosis ostial de 65% y con una discreta gradiente de presión de 12 mmHg (Figura 2). Su trayecto estaba libre de lesiones. Se realizó angioplastia sobre la lesión del tronco celíaco con un catéter Balon By Pass Speedy 5.5 por 20 mm Schneider (Europe) GmbH, instalándose un stent Herculink Plus de 6 por 12 mm, comprobándose notoria mejoría del flujo distal con normalización del flujo sanguíneo a nivel hepático y esplénico. Se comprobó 35% de recogimiento a nivel ostial dado por la fuerza ejercida por la placa ateromatosa de la aorta que vencía parcialmente la fuerza estructural radial del stent. Luego del procedimiento, el paciente notó importante alivio del dolor necesitando solo muy ocasionalmente analgésicos simples por un período corto de tiempo. Un control ecográfico doppler al mes de realizada la angioplastia demostró permeabilidad del stent. Desde entonces el paciente está asintomático con normalización de la ingesta alimentaria.


Figuara 1. Estenosis de tronco celíaco. Figura 2. Estenosis de arteria mesentérica superior.


Figura 3. Tronco celíaco post angioplastia y colocación de stent.
DISCUSIÓN

En 20% de los casos, la angina mesentérica no se relaciona con la ingesta alimentaria como fue el caso de nuestro paciente lo que dificultó el diagnóstico. Estimamos que por las características de presentación clínica del dolor, éste correspondía a angina esplénica como manifestación más relevante. La baja ponderal es la regla en el enfermo con compromiso vascular abdominal y el diagnóstico diferencial se ha efectuado clásicamente con el cáncer de páncreas, gástrico o enfermedad ulcerosa. Nuestros esfuerzos diagnósticos se concentraron en confirmar o descartar malignidad en especial por lo atípico e inespecífico del dolor, hecho que fue definitivamente descartado. No hay en general otros síntomas o signos acompañantes fuera del dolor en la angina mesentérica. Puede existir diarrea pero no es la regla. Lo que sí es frecuente encontrar es el compromiso ateroesclerótico de otros territorios como coronario, cerebrovascular o de extremidades como fue el caso de nuestro paciente. La angiografía es el único examen para el diagnóstico definitivo de esta condición2. Habitualmente coexisten compromisos estenóticos de tronco celíaco y arteria mesentérica superior. En cuanto al tratamiento, existe amplia documentación científica que sugiere que la reconstrucción arterial única sería suficiente y no sería necesario efectuar la desobstrucción simultánea de 2 o más lesiones. La revascularización debe hacerse apenas confirmado el diagnóstico para evitar el infarto intestinal que si se produce, aumenta notoriamente la morbimortalidad. La técnica de elección en la actualidad es la angioplastia percutánea e implantación de stent. Este procedimiento disminuye la estadía hospitalaria y las complicaciones, en comparación con la cirugía3,5-7. El presente caso nos ha enseñado que frente a un paciente con dolor abdominal recurrente, de origen poco claro, con pérdida ponderal, factores de riesgo para ateroesclerosis, que no tiene carcinomatosis y en el que incluso se ha planteado una laparotomía diagnóstica, se hace mandatorio realizar un estudio angiográfico abdominal para descartar un compromiso isquémico. Los pacientes de edad avanzada en hemodiálisis tienen un particular riesgo de hacer complicaciones isquémicas intestinales por los frecuentes episodios hipotensivos que presentan durante el procedimiento.

REFERENCIAS

1. Reiner L. Mesenteric arterial insufficiency and abdominal angina. Arch Intern Med 1964; 114: 765.         [ Links ]

2. Siegelmann S, Sprayregen S, Boley S. Angiographic diagnosis of mesenteric arterial vasoconstriction. Radiology 1974; 112: 553.         [ Links ]

3. Matsumoto A, Angle J, Spinosa D, Hagspiel K, Cage D, Leung D et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and longterm followup. J Am Coll Surg 2002; 194: 522-31.         [ Links ]

4. Gotsman I, Verstanding A. Intravascular stent implantation of the celiac artery in the treatment of chronic mesenteric ischemia. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 164-6.         [ Links ]

5. Foraver A, Mc Lean G. Primary stenting of the superior mesenteric artery for treatment of chronic mesenteric ischemia. Angiology 1999; 50: 63.         [ Links ]

6. Scheeran S, Murphy T, Khwaja A, Sussman S, Hallisey M. Stent placement for treatment of mesenteric artery stenoses or occlusions. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 861.         [ Links ]

7. Allen R, Martin G, Rees C, Rivera F, Talkingston C, Garret W et al. Mesenteric angioplasty in the treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc Surg 1996; 24: 415-21.         [ Links ]


Correspondencia a: Dr. Jaime Duclos H. Los Fresnos 320 Casa 4, Viña del Mar. E-mail: jduclos@vtr.net

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