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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.10 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001000012 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1165-1169

Endocarditis verrucosa secundaria a
Saccharomyces cerevisiae. Caso clínico

Fernando Ruiz-Esquide E, María Cristina Díaz J1,
Elba Wu H, Víctor Silva V2

Saccharomyces cerevisiae
endocarditis in a preterm infant.
Report of one case

We report a preterm infant with 30 weeks of gestation, that received broad spectrum antimicrobials during the first days of life. At nine days of life, the infant appeared with abdominal distension and hematochezia. A systolic murmur with changing auscultatory features also appeared. An echocardiography showed an atrial vegetation. A yeast, that was identified as the emergent pathogen Saccharomyces cerevisiae appeared in two blood cultures. Treatment with amphotericin B was started, the dose was adjusted calculating the minimal inhibitory concentration of amphotericin B, and measuring plasma levels of the antimicrobial. Therefore the minimal effective dose was prescribed, avoiding its deleterious effects. After 14 days of antifungal therapy, a new echocardiography showed a reduction in the size of the atrial vegetation. At 35 days, it disappeared and amphotericin B was discontinued. On the outpatient follow up, the infant has shown a normal growth and a normal cardiac auscultation (Rev Méd Chile 2002; 130: 1165-9).
(Key Words: Amphotericin B; Endocarditis, bacterial; Infant, newborn, diseases; Saccharomyces cerevisiae)

Recibido el 25 de abril, 2002. Aceptado el 24 de junio, 2002.
Unidad de Recién Nacidos, Hospital San Juan de Dios.
Departamento y Servicio de Pediatría y Cirugía Infantil Occidente,
Programa de Microbiología y Micología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
1 Tecnólogo Médico
2 Tecnólogo Médico, Magíster en Microbiología e Inmunología, Doctor en Ciencias

La infección micótica profunda es una complicación emergente en personas largamente instrumentadas, debilitadas o con tratamientos antibióticos prolongados como es el caso de algunos recién nacidos prematuros1. Además, han ido apareciendo sepsis por levaduras utilizadas en la industria de los suplementos dietéticos, como la debida a Saccharomyces cerevisiae, tradicionalmente considerada inocua, pero cuya incidencia en el total de las micosis sistémicas ha ido ascendiendo hasta 0,2%2. Este agente está ampliamente distribuido en la naturaleza y puede ser bioquímica y enzimáticamente idéntico a algunas levaduras que se emplean en la producción de suplementos nutritivos y probióticos, es capaz de producir infecciones solapadas, de muy difícil diagnóstico microbiológico y que requiere de un prolongado tratamiento con anfotericina B3,4.

Debido a lo poco predecible que puede ser la farmacocinética de la anfotericina B en el prematuro, que tiene sus funciones renales y hepáticas aún no bien desarrolladas, es necesario precisar muy bien la dosis a usar, especialmente cuando se trata de infecciones por levaduras usualmente no patógenas que pueden ser erradicadas con dosis de antifúngicos que ordinariamente se consideran sub curativas5. Así, es conveniente conocer los niveles plasmáticos y la concentración inhibitoria mínima, para evitar los riesgos iatrogénicos6.

En Chile no se dispone de la técnica para medir directamente los niveles plasmáticos de anfotericina B y en el extranjero las publicaciones se refieren a técnicas sofisticadas como la cromatografía líquida de alta resolución-HPLC6. Este inconveniente se puede suplir con métodos alternativos adaptando técnicas cuantitativas de susceptibilidad in vitro para verificar si la dosis estándar que se administra, se relaciona con adecuados niveles inhibitorios7.

Comunicamos el caso de un prematuro que se complicó con una endocarditis por Saccharomyces cerevisiae y que se recuperó sin secuelas luego del tratamiento específico. Al revisar la literatura mundial encontramos solamente dos publicaciones previas, pero que corresponden a cardiópatas adultos, con prótesis valvulares8,9. Asimismo, considerando la necesidad de un tratamiento antifúngico prolongado, completamos el estudio con determinaciones alternativas a nivel plasmático de la concentración inhibitoria mínima para la anfotericina B (CIM).

CASO CLÍNICO

Se trató de un recién nacido de 30 semanas de gestación producto de un parto espontáneo, que no presentó trastorno respiratorio. La madre, primigesta de 17 años, se hospitalizó por metrorragia, alcanzando a recibir corticoides para favorecer la maduración pulmonar fetal. Por la sospecha de una infección ovular se indicó al recién nacido penicilina sódica y gentamicina. Estos antibióticos se suspendieron a los 4 días, al mantenerse las buenas condiciones clínicas y recibirse un informe de hemocultivos negativos. A los 9 días de vida se agravó, apareciendo distensión abdominal y heces sanguinolentas. El cuadro se interpretó inicialmente como una enterocolitis necrotizante, por lo que se tomaron los exámenes acostumbrados, se apoyó con ventilación mecánica, se instaló un catéter percutáneo y se inició un tratamiento antibiótico triasociado. La radiografía de tórax confirmó que la punta del catéter estaba ubicada en la vena subclavia derecha. No se encontró neumatosis y los hemocultivos fueron nuevamente negativos. El recién nacido continuó estando extraordinariamente grave a pesar del apoyo global, apareciendo un soplo sistólico de semiología auscultatoria cambiante y una esplenomegalia palpable a 3 cm bajo el reborde costal. El hemograma reveló una leucopenia de 2.100 por mm3 y una trombocitopenia de 11.000 por mm3. La nueva radiografía de tórax mostró, ahora, la migración del catéter hasta aurícula derecha y signos de crecimiento cardíaco. El estudio ecocardiográfico reveló un ductus arterioso de 1,7 mm de diámetro y una vegetación intra auricular derecha de 7,1 por 2,7 mm en relación con la punta del dispositivo.

Con estos antecedentes se tomaron dos hemocultivos específicos, aislándose en ambos levaduras con idéntica sensibilidad. Se suspendieron los antibióticos previos y se inició un tratamiento con anfotericina B con una carga de 0,65 mg y dosis de mantención de 1 mg cada 36 h, durante 35 días. Al término del tratamiento se tomaron muestras plasmáticas para determinar los niveles séricos del antifúngico.

Por el riesgo de embolia se postergó el retiro del catéter hasta asegurar la remisión de la vegetación. Se efectuó un cierre quirúrgico del ductus y pese a mejorar las condiciones clínicas del niño, persistió un soplo cardíaco suave e inconstante en mesocardio. El control ecocardiográfico efectuado a los 14 días de tratamiento antifúngico mostró una disminución del tamaño de la verrucosidad, que estaba adosada a la cara auricular de una valva tricuspídea y sin relación a la punta del catéter, de modo que éste se retiró sin mayor dilación. Se observó una progresiva recuperación del niño, con reducción de la esplenomegalia, desaparición del soplo residual y normalización del hemograma. El control ecocardiográfico hecho a los 35 días de tratamiento demostró que la vegetación había desaparecido, de modo que se suspendió la anfotericina B. Se continuó con una profilaxis con fluconazol oral, 4 mg por kg cada 24 h, durante cuatro semanas.

No se encontraron alteraciones en la ecotomografía cerebral, en el fondo de ojo ni en los sedimentos de orina seriados y el nitrógeno ureico sólo se elevó transitoriamente en el período agudo de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento antifúngico.

El recién nacido no recibió ningún agente probiótico durante su hospitalización. Los controles ambulatorios realizados a los 30 días, 3, 8 y 12 meses después del alta, han mostrado una normalidad del examen cardiológico y del desarrollo, con una curva de crecimiento acostumbrada para su edad. Paralelamente al inicio del tratamiento con anfotericina B, la levadura aislada fue remitida para su estudio al Programa de Microbiología y Micología del ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, identificándose la cepa como Saccharomyces cerevisiae. La cepa se tipificó según el método estándar, empleando pruebas fisiológicas, análisis micromorfológicos que incluyeron producción de ascosporas y perfil bioquímico10.

La sensibilidad frente a la anfotericina B se realizó en triplicado por el método de microdilución usando caldo RPMI 164011, enriquecido con glucosa al 2%. La placa fue cargada con anfotericina B en concentraciones de 0,003 a 16 µg/ml. La primera y última columna, que se inocularon con medio libre de levaduras y sin anfotericina B, respectivamente, se usaron como blanco y control de crecimiento. El inóculo de la cepa fue ajustado entre 1 y 5 x 106 ufc/ml a 540 nm de absorbancia. Luego se llevó a una concentración de 0,5 a 2,5 x 103 ufc/ml por pocillo en medio RPMI 1640, tamponado a pH 7,0 con MOPS. La lectura fue realizada en lector de Elisa a 540 nm a las 24 y 48 h de incubación a 37°C. La CIM fue considerada como la menor concentración de la droga capaz de inhibir sobre el 90% del crecimiento de la levadura. Cepas de C parapsilosis (ATCC 20019) y de C krusei (ATCC 6258) se emplearon como control de calidad.

Para determinar la presencia de anfotericina B en las muestras de suero del paciente, adaptamos el método estándar de susceptibilidad in vitro descrito previamente. Para ello, sustituimos la solución con las distintas concentraciones de anfotericina B por diluciones seriadas del suero, las cuales fueron de 1:1 a 1:512 y se incubó con la cepa de S cerevisiae aislada, según lo descrito. La dilución del suero capaz de inhibir al menos 90% del crecimiento de la cepa fue considerada aquella que contenía la CIM de anfotericina B determinada previamente para este agente. La primera muestra de suero, tomada inmediatamente antes de la dosis diaria, presentó una inhibición de S cerevisiae con la dilución de 1:16. La segunda muestra, tomada 30 min después de la administración presentó una inhibición con una dilución de 1:32.

DISCUSIÓN

Desde 1940, en que se hizo la primera descripción bien documentada de una endocarditis por Candida en un adicto a la heroína12, estas micosis profundas han ido en progresivo aumento en pacientes con catéteres venosos centrales mantenidos por muchos días, en enfermos con tratamientos antibióticos prolongados y, en general, personas debilitadas, condiciones muy comunes de ver en prematuros, correspondiendo a cifras de 4% de las septicemias en menores de 1.500 g13. Esta patología ha venido a complicarse últimamente, al observarse que levaduras consideradas tradicionalmente no patógenas, como son las pertenecientes al género Saccharomyces, también pueden causar infecciones sistémicas graves2,5.

La endocarditis verrucosa es una de las complicaciones de las micosis profundas en neonatología, debiendo sospecharse en prematuros graves y con hospitalizaciones prolongadas, en quienes aparecen soplos cardíacos nuevos o cambiantes, esplenomegalia, lesiones granulomatosas cutáneas y cultivos convencionales persistentemente negativos. La auscultación cardíaca cuidadosa y la ecocardiografía son los elementos clínicos más útiles para sostener el diagnóstico, cuya certificación se hace al recuperar la levadura en los hemocultivos. Hay que tener presente la posibilidad que la endocarditis no sople, situación que se observa cuando la verrucosidad no compromete las valvas o la siembra se ubica preferentemente en miocardio o pericardio. En estos casos la ecocardiografía suele ser de difícil interpretación, pero clínicamente deben alertarnos el gran compromiso del niño, con insuficiencia cardíaca refractaria. La endocarditis verrucosa determina con frecuencia siembras en otros parénquimas, cuyas manifestaciones clínicas pueden sobrepasar al cuadro de base, como sucede con las embolias renales, del SNC y retina. Nosotros buscamos en forma reiterada la existencia de hematuria microscópica y levaduras en el examen de orina, sin resultados positivos. La alteración del hemograma, con aparición de leucopenia y trombocitopenia marcadas, son hallazgos bastante característicos y su normalización anticipan la recuperación clínica, como ocurrió en este paciente.

La identificación de la levadura como Saccharomyces cerevisiae en los dos hemocultivos seriados, con idéntica sensibilidad a los antifúngicos, demuestra que no era una contaminación y fue un hallazgo que nos sorprendió, sobre todo si se considera la íntima relación taxonómica que guarda con Saccharomyces boulardii de uso tan difundido como probiótico, incluso en recién nacidos. Ambas cepas ya no son sólo patogénicamente indistinguibles, si no que comparten los mismos marcadores fisiológicos, moleculares y antigénicos14. Además, recordemos que se han descrito fungemias y transmisiones nosocomiales por este agente bioterapéutico en relación con su administración a un caso índice15. En todo caso, este paciente ni ningún otro niño de la Unidad recibió probióticos durante su hospitalización.

No sabemos cómo se infectó este recién nacido. Sin embargo, hay que recordar que estas levaduras, pueden formar parte de la microbiota intestinal y, en menor medida, estar también presente en la boca y tracto génitourinario16. Además, ya se ha demostrado su patogenicidad al ser capaz de atravesar la mucosa intestinal17 y al producir vaginitis en pacientes sin inmunodepresión18. Estos antecedentes hay que tenerlos muy presentes cuando se decide el uso de probióticos en la reconstitución de la microbiota intestinal en un paciente prematuro. Sin embargo, nos parece oportuno agregar que la levadura Saccharomyces boulardii está ampliamente indicada en la prevención de las disbacteriosis intestinales y en el tratamiento de muchos tipos de diarreas19.

La cepa de Saccharomyces cerevisiae aislada en el paciente presentó una CIM para anfotericina B de 1 µg/ml, valor considerado sensible20. Al determinar la CIM de anfotericina B en las muestras de plasma observamos que ésta fue 1:16 previo a la dosis y 1:32 en el acmé del tratamiento, que equivalen a concentraciones del fármaco más de 20 veces superiores a las CIM determinadas in vitro, lo que concuerda con los datos revisados en la literatura7. A la luz de estos hallazgos es posible que la dosis administrada, que corresponde a las recomendadas, esto es, 20 a 30 mg/kg en todo el tratamiento haya sido exagerada. Esto se podría explicar porque las dosis de referencia, muchas veces empíricas, provienen de datos extrapolados del adulto y se basan, principalmente, en evitar la toxicidad21. Además, debemos recordar la extrema variabilidad que puede observarse en el prematuro en quien el clearence de anfotericina B es versátil, dependiendo de factores como la captación del fármaco en los esteroles de las membranas celulares hepáticas; de la unión al colesterol y otras lipoproteínas plasmáticas; de la función renal y la tendencia a la acumulación de la droga por el tratamiento prolongado. Por esta razón es posible que al administrar el fármaco durante 35 días se haya producido la concentración sérica tan elevada encontrada por nosotros, que sobrepasó con creces los valores de 2 a 3 veces la CIM del fármaco, que son suficientes para lograr un efecto fungicida6.

Conclusión. Los recién nacidos prematuros son pacientes con escaso desarrollo inmunitario y expuestos a hospitalizaciones prolongadas, condiciones propicias para sufrir infecciones micóticas profundas, como la endocarditis verrucosa, siendo un cuadro de difícil diagnóstico en el prematuro, ya que generalmente sus signos clínicos son inespecíficos, en un contexto de extraordinaria gravedad. La ecocardiografía y los hemocultivos procesados con técnicas específicas permiten certificar el diagnóstico. La aparición de septicemias a agentes hasta hace poco considerados inocuos, como Saccharomyces cerevisiae, es una novedad que hay que tener en cuenta, existiendo una identidad en las determinaciones bioquímicas y enzimáticas que se emplean para identificar las levaduras Saccharomyces cerevisiae y Saccharomyces boulardii que debe ser destacada. Saccharomyces boulardii se usa con profusión en la industria de los probióticos y abre la posibilidad de que este agente administrado con frecuencia a pacientes debilitados o inmunodeprimidos, pueda producir infecciones sistémicas profundas.

La necesidad de un tratamiento prolongado con un antifúngico potencialmente tóxico, hace aconsejable conocer la CIM y los niveles plasmáticos, a fin de administrar la dosis más conveniente. Como los laboratorios especializados en Chile no miden niveles plasmáticos de anfotericina B debido, probablemente, a su escasa demanda y al elevado costo del proceso, recomendamos la determinación de la susceptibilidad in vitro por micro dilución y la estimación de la concentración inhibitoria mínima en plasma, por homologación al método estándar.

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Correspondencia a: Dr. Fernando Ruiz-Esquide E. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Occidente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 33052. Correo 33, Santiago. E-mail: ruizfer@terra.cl

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