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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.12 Santiago dic. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001200007 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1373-1382

Neumonía adquirida en la
comunidad en el adulto
hospitalizado. Cuadro clínico y
factores pronósticos

Fernando Saldías P1, José Miguel Mardónez U2,
Miguel Marchesse R2, Paola Viviani G3,
Gonzalo Farías G4, Alejandro Díaz F1.

Prognostic factors and outcome of
community-acquired pneumonia in
hospitalized adult patients

Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is a serious health problem in Chile. Aim: To study prognostic factors on admission and outcome of CAP, in immune competent adult patients, hospitalized in the Catholic University Clinical Hospital. Patients and methods: All adult patients admitted with a CAP in a period of 2 years were prospectively studied. Patients with immunodeficiency, solid tumors or receiving oral adrenal steroids were excluded from the study. Results: In the study period, 463 patients (69±19 years, 55% male) were evaluated. Ninety four percent were treated with 2nd or 3rd generation cephalosporins. Mean hospital length of stay was 10 days. Mortality during hospital stay was 8% and in the ensuing 30 days, it was 12%. Bacterial etiology was established in 25% of cases. The most frequent pathogens isolated were Streptococcus pneumoniae (10.2%), Haemophilus influenzae (3.7%), Staphylococcus aureus (2.8%) and Gram negative bacilli (5.2%). Admission prognostic factors associated with hospital mortality were: an age over 65 years, presence of comorbidity, chronic neurological and hepatic disease, suspicion of aspiration, duration of symptoms for less than 3 days, presence of dyspnea and altered mental status, absence of cough, fever and chills; low blood pressure, tachypnea, metabolic acidosis, hypoxemia, high blood urea nitrogen, hypernatremia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypoalbuminemia, multilobar radiographic pulmonary infiltrates, bacteremia, high risk categories of the Fine Index (IV and V), and admission to Intermediate Care Unit or ICU. Conclusions: The features of community acquired pneumonia of these patients are similar to those reported abroad (Rev Méd Chile 2002; 130: 1373-82).
(Key Words: Cephalosporins; Hospital mortality; Pneumonia, bacterial)

Recibido el 30 de abril, 2002. Aceptado en versión corregida el 28 de octubre, 2002.
Departamentos de Enfermedades Respiratorias1, Medicina Interna2 y Bioestadística3,
Pontificia Universidad Católica de Chile. 4Alumno 6º Año de Medicina, Universidad Católica de Chile.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa frecuente de consulta ambulatoria, hospitalización y muerte en la población adulta de los países desarrollados y en vías de desarrollo1-3. En Chile, la neumonía en sus diferentes categorías diagnósticas constituyó la tercera causa específica de muerte, en ambos sexos, durante 1999, con una tasa de mortalidad de 46,4 por 100.000 habitantes4. Así, la neumonía comunitaria representa un importante problema de salud pública, considerando su elevada prevalencia, demanda de recursos de salud y letalidad. La infección pulmonar es tan grave, que causa la muerte a uno de cada 5 a 10 pacientes que se hospitalizan en diferentes instituciones de salud de la Región Metropolitana. La mortalidad específica por esta causa no se ha modificado sustancialmente en los últimos 10 años en el país4, a pesar del incremento en la oferta de servicios sanitarios, la disponibilidad de mejores métodos de diagnóstico y tratamientos farmacológicos más efectivos. Debido a que la neumonía comunitaria no es una enfermedad de notificación obligatoria, no existe información confiable sobre su real incidencia en la población adulta y senescente de nuestro país, y la mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes hospitalizados debido a la gravedad de la infección respiratoria5-9.

Durante los últimos años se ha avanzado en forma importante en la evaluación diagnóstica, estudio de la etiología, manejo clínico y tratamiento antibiótico del paciente con neumonía comunitaria. Los enfermos pueden ser estratificados en dos categorías clínicas principales, aquellos sin criterios de gravedad que pueden ser manejados ambulatoriamente con antibióticos orales y otro grupo que concentra los enfermos más graves y con mayor probabilidad de muerte, por lo que deben ser hospitalizados con el propósito de proporcionarles todos los recursos disponibles para que logren superar la infección aguda1-3. En la literatura, se ha comunicado que aproximadamente 20% de los pacientes con neumonía requieren hospitalización debido a la gravedad de la infección1,10, pero no disponemos de datos nacionales que confirmen esta aseveración. El riesgo de muerte del paciente con NAC sin comorbilidad y/o criterios de gravedad es muy bajo (1-2%) y sólo 5% requiere hospitalización debido a la evolución tórpida y/o desarrollo de complicaciones; en cambio, la mortalidad del paciente hospitalizado en la Sala de Cuidados Generales oscila entre 7 y 20%, ascendiendo a 30-50% en los pacientes con neumonía grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos1-4,7. En la última década, con el propósito de organizar y sistematizar el manejo de la neumonía comunitaria, la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) han publicado recomendaciones clínicas para la evaluación, diagnóstico y tratamiento antibiótico de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente11,12. La información disponible en nuestro país sobre la epidemiología, etiología y manejo de la neumonía comunitaria en la población adulta es escasa y parcial4-9. El propósito de este estudio es describir las características clínico-epidemiológicas, factores pronósticos y tratamiento de la neumonía comunitaria en el adulto inmunocompetente internado en un hospital docente de la Región Metropolitana.

PACIENTES Y MÉTODO

Se evaluaron 463 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por un episodio de neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (hospital docente de 520 camas) entre el 1º de junio de 1999 y el 31 de mayo de 2001. Se incluyeron en el estudio los pacientes inmunocompetentes mayores de 15 años que cumplieron los criterios diagnósticos de neumonía comunitaria de Fang y cols13 y los criterios de hospitalización sugeridos por la Sociedad de Tórax Americana11. Se excluyeron del estudio los pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), tumores sólidos o hematológicos en quimioterapia, neutropenia (recuento de glóbulos blancos <1.000/mm3), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los seis meses previos a la admisión, o tratamiento con dosis ³20 mg/día de prednisona o su equivalente durante por lo menos un mes dentro de los seis meses anteriores a su ingreso y el paciente moribundo, donde el deceso por el episodio de NAC se considera como el evento terminal previsible de su enfermedad crónica de base.

En los pacientes ingresados al protocolo se registraron los siguientes antecedentes clínico-epidemiológicos: edad, sexo, presencia de comorbilidad, hábito tabáquico y consumo de alcohol, uso de antibióticos previo a la hospitalización (cualquier dosis recibida de un antimicrobiano en la última semana), lugar de procedencia (hogar, centro geriátrico), sospecha de aspiración bronquial (definida como cualquier condición clínica subyacente asociado a compromiso del sensorio, pérdida del reflejo tusígeno o alteración de la deglución), cuadro clínico de presentación y la presencia de alguna enfermedad aguda concomitante (insuficiencia cardíaca, arritmia, isquemia miocárdica, asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada). Además, se registró el lugar de ingreso (Sala de Cuidados Generales, Unidad de Cuidado Intermedio o Unidad de Cuidados Intensivos), los signos vitales, la saturación arterial medida por oxímetro de pulso y los exámenes de laboratorio de admisión al hospital, los cuales se han asociado con un curso clínico complicado o mayor mortalidad intrahospitalaria (hemograma, pruebas hepáticas, proteína C reactiva, gases arteriales, radiografía de tórax, albúmina sérica, colesterol plasmático, electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia, función renal)2,3,11,12. Finalmente, se registró el resultado de los exámenes microbiológicos (Gram y cultivo de expectoración, hemocultivos aerobios seriados, baciloscopias y cultivo de Koch de expectoración, Gram y cultivo de líquido pleural) y de los estudios serológicos solicitados a los pacientes hospitalizados con NAC de acuerdo al criterio clínico del médico tratante (panel de virus respiratorio5 en el período otoño-invierno por técnica de inmunofluorescencia directa, inmunoglobulinas G y M de Mycoplasma pneumoniae por técnica de inmunofluorescencia indirecta y antígeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1 por técnica de enzimoinmunoanálisis). Los exámenes serológicos fueron solicitados sólo a 10-12% de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria.

A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax PA y L en la admisión al hospital, y fue evaluada por un radiólogo del Departamento de Radiología involucrado en el estudio y que desconocía el cuadro clínico de los pacientes. El patrón radiográfico se clasificó como: a) imagen de relleno alveolar, b) patrón intersticial y c) patrón mixto. Además se precisó el grado de extensión del compromiso radiográfico en: a) unilobar, b) multilobar (≥2 lóbulos) o c) bilateral. Se registró la presencia de derrame pleural, absceso y cavitación.

El riesgo de complicaciones y muerte de los pacientes a su ingreso al hospital fue estratificado de acuerdo a los criterios de Fine y cols14. En resumen, estos criterios intentan predecir la mortalidad a los 30 días de los pacientes con NAC. En su elaboración se incluyen 3 características demográficas, 5 comorbilidades, 5 hallazgos del examen físico y 7 exámenes de laboratorio, incluyendo la radiografía de tórax de ingreso. Mediante esta regla predictiva los pacientes son clasificados en cinco categorías de riesgo de muerte, la cual oscila entre 0,1% y 31%. En general, los pacientes de bajo riesgo (categorías I y II) se recomienda manejarlos ambulatoriamente, indicando internación breve o control ambulatorio estrecho para aquellos en categoría III, y se recomienda hospitalizar a todos los pacientes en categorías IV y V.

Análisis estadístico: Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas (antecedentes clínico-radiográficos, evolución clínica y letalidad) fueron comparadas mediante la prueba de Chi cuadrado y las variables continuas con la prueba t de Student. Para ello se utilizó el programa Epi-Info. Los factores pronósticos medidos en la admisión fueron sometidos a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permite el control simultáneo de múltiples factores. De este modo, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. Se calcularon los odds ratio e intervalos de confianza (IC) para el 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Características generales de la población

En el período del estudio, se evaluaron 463 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. Las características clínico-epidemiológicas y radiográficas son descritas en las Tablas 1 y 2. La edad promedio fue 69 ± 19 años (R: 16-101), 55% eran varones, 76% tenía comorbilidad (especialmente cardiovascular, respiratoria y neurológica crónica), 43% eran fumadores y un tercio había recibido antibióticos antes del ingreso (especialmente ß-lactámicos, macrólidos y quinolonas). El 78% de los casos correspondieron a categorías de riesgo III, IV y V según Fine, 24% fueron admitidos en la UCI y 13% requirió ventilación mecánica. La estadía promedio en el hospital fue 9,9±9,4 días (R: 1-54), un tercio presentó complicaciones médicas durante la evolución (insuficiencia cardíaca, arritmias, isquemia miocárdica, obstrucción bronquial, insuficiencia renal aguda, empiema pleural), 35 pacientes fallecieron en el hospital (7,6%) y 12,4% en el seguimiento a 30 días.



Etiología de la neumonía comunitaria

La etiología fue establecida en 25% de los episodios de NAC (Tabla 3). El uso de antibióticos previo al ingreso al hospital parece haber influido en el resultado de los cultivos microbiológicos, así en sólo 20% de los pacientes que habían tomado antibióticos antes de internarse se aisló algún microorganismo del esputo, hemocultivos y/o líquido pleural comparado con 30% de los pacientes sin tratamiento antibiótico (p <0,05). Hemocultivos aerobios seriados fueron solicitados a 383 pacientes (83% de la población), aislando algún agente patógeno en 35 casos (9,1%). La tinción Gram y cultivo de expectoración fueron obtenidos en 226 pacientes, aislándose algún microorganismo en 27% de las muestras satisfactorias según los criterios de Murray y col15. En un tercio de los pacientes se obtuvo baciloscopias de expectoración y cultivo de Koch, sin embargo, no hubo aislamientos de Mycobacterium tuberculosis. Los agentes patógenos más frecuentes aislados de esputo, sangre y/o líquido pleural fueron: Streptococcus pneumoniae (10,2%), Haemophilus influenzae (3,7%), Staphylococcus aureus (2,8%) y bacilos Gram negativos entéricos (5,2%). Todas las cepas de S pneumoniae eran sensibles a penicilina (CIM <0,06 µg/ml) según los criterios de NCCLS16, excepto 1 cepa aislada de esputo y 1 de líquido pleural que mostraron resistencia intermedia (CIM: 0,125-1 µg/ml) y 2 cepas aisladas de esputo y 1 de hemocultivos que mostraron resistencia de alto grado (CIM >2 µg/ml). Sólo hubo 2 cepas aisladas de esputo y 1 de hemocultivos con resistencia intermedia a cefotaxima (CIM: 1-2 µg/ml), 3 cepas resistentes a macrólidos y cotrimoxazol. No hubo cepas con resistencia de alto grado a cefotaxima. Con relación a H influenzae, sólo 2 cepas eran productoras de beta-lactamasa, siendo 11% de los aislamientos resistentes a antibióticos beta lactámicos. En 6 pacientes se aisló virus influenza A del hisopado faríngeo por técnica de inmunofluorescencia directa durante el período epidémico de otoño-invierno, 3 casos de Mycoplasma pneumoniae (título de anticuerpos ig M positivos ³1:32), 1 caso de Legionella pneumophila (antígeno urinario positivo para L pneumophila serotipo 1) y 1 caso de Hantavirus (antecedente epidemiológico de exposición ambiental asociado a anticuerpos ig G e ig M positivos por método de ELISA). Hubo 38 pacientes con neumonía aspirativa (8%) y no hubo casos de neumonía postobstructiva asociada a cáncer pulmonar.


Factores pronósticos y mortalidad

La mortalidad global de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria fue 7,6% (Tabla 1). Catorce pacientes (40%) fallecieron durante la primera semana, ocurriendo la mitad durante las primeras 72 h de hospitalización. Un tercio de los enfermos fallecieron después de 2 semanas de haber sido admitidos al hospital. La mortalidad de los pacientes admitidos a la Sala de Cuidados Generales (2,6%) fue muy inferior a aquellos ingresados en la Unidad de Cuidado Intermedio (10,3%) o la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (17,5%) (p <0,001).

En el análisis univariado, las variables epidemiológicas, clínico-radiográficas y de laboratorio medidas en la admisión asociadas con mayor riesgo de morir en el hospital fueron: la edad avanzada, presencia de comorbilidad, enfermedad neurológica y hepática crónica, sospecha de aspiración, historia clínica breve (£3 días), presencia de disnea y compromiso de conciencia, ausencia de tos, fiebre y calofríos; hipotensión arterial, taquipnea (³30 resp/min), acidosis metabólica (pH arterial <7,35 y bicarbonato actual £18 mEq/l), hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg con FiO2: 0,21), nitrógeno ureico sérico elevado, hipernatremia, hiperkalemia, hiperfosfemia, hipoalbuminemia, compromiso radiográfico multilobar, hemocultivos positivos, categorías de riesgo IV y V (índice de Fine >90), el ingreso a las Unidades de Cuidado Intermedio e Intensivo y la necesidad de ventilación mecánica (Tabla 4).


En el análisis multivariado permanecieron asociadas a mayor riesgo de morir en el hospital las siguientes variables: presión sistólica menor 90 mmHg, compromiso de conciencia, neumonía multilobar y temperatura £37,2°C (Tabla 5). Considerando que sólo hubo 35 pacientes fallecidos, no fue factible incluir más de cuatro variables en el análisis multivariado.


Tratamiento antibiótico

En la admisión al hospital, la mayoría de los pacientes fueron manejados con un solo antibiótico (monoterapia: 39%) o tratamiento biasociado (57%). El 94% de los pacientes fueron tratados con cefalosporinas de 2ª generación (cefuroximo: 144 casos) o 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona: 289 casos) (Tabla 6). En 31% de los pacientes se asociaron macrólidos (claritromicina oral o eritromicina endovenosa) para cubrir gérmenes atípicos (M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella sp) y un tercio recibió cobertura antianaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia o sospecha de aspiración. El uso de cefalosporinas de 3ª generación asociado a antibióticos con cobertura para anaerobios en la admisión se asoció a mayor tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital (p <0,001). Sin embargo, en el análisis multivariado este hallazgo no fue significativo, porque los esquemas antimicrobianos descritos fueron empleados especialmente en los pacientes más graves (categorías de riesgo IV y V de Fine). A diferencia de lo descrito en la literatura17, el uso de macrólidos no se asoció a evolución clínica favorable y mejor pronóstico vital.


DISCUSIÓN
Los principales objetivos del presente estudio fueron describir el cuadro clínico-radiográfico, la etiología, factores pronósticos y evolución de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes de nuestro país. La neumonía es la primera causa específica de muerte en la población adulta de Chile, constituyendo un grave problema de salud pública4. Sin embargo, los estudios nacionales que han evaluado este problema han sido escasos y mayoritariamente destinados a describir la etiología de la neumonía en grupos seleccionados5-9. En nuestro estudio, una elevada proporción de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria eran ancianos (>65 años), tenían alguna comorbilidad asociada (especialmente enfermedad cardiovascular o neurológica crónica, diabetes mellitus, EPOC-asma y/o neoplasia), correspondiendo mayoritariamente a las categorías de riesgo III, IV y V de Fine. Es necesario destacar que aproximadamente 40% de los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI debido a la gravedad de la infección respiratoria. A pesar que esta cifra parece elevada comparado con lo comunicado en estudios extranjeros (10-20%)1-3,18-20, la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intermedios y UCI fue 4-6 veces superior a la observada en la Sala de Cuidados Generales; lo que sugiere que los pacientes admitidos en las unidades de mayor complejidad eran realmente los más graves. La estadía promedio en el hospital fue 10 días y la mortalidad en el hospital 8%, similar a lo descrito en la literatura extranjera1-3,13,14,17-20. No existen estudios nacionales prospectivos que hayan comunicado la mortalidad de la neumonía comunitaria en el adulto inmunocompetente hospitalizado en nuestro medio.

En sólo 25% de los pacientes se precisó la etiología de la neumonía, especialmente mediante la tinción Gram y cultivo de expectoración, hemocultivos aerobios y cultivo de líquido pleural. El aislamiento microbiano fue inferior a lo descrito en la literatura (50-60% de rendimiento diagnóstico)1-3,5-7,13,17-21, probablemente porque en nuestro estudio se describe el manejo habitual de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria y no corresponde a un protocolo de investigación exhaustivo destinado a evaluar la etiología de la infección pulmonar. Similar a lo descrito en otros estudios, S pneumoniae fue el principal agente causal de neumonía (10%), seguido por H influenzae (4%), S aureus (3%) y bacilos Gram negativos entéricos (5%). A diferencia de los estudios extranjeros que describen una prevalencia de 20-30% de S pneumoniae resistentes a penicilina22-24, en nuestra población sólo hubo 9% de cepas con resistencia intermedia o de alto grado a penicilina, quienes fueron manejados con cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, siendo la evolución clínica y tasa de complicaciones similar a la observada en pacientes con neumococos multisensibles, no informándose decesos en este grupo. Considerando que las concentraciones séricas alcanzadas por la penicilina endovenosa y otros betalactámicos son varias veces superiores a la CIM definitoria de resistencia intermedia o elevada16, no es sorprendente que la mayor parte de los estudios muestren que la penicilina o cefalosporinas en dosis altas sean efectivas para tratar neumonías causadas por cepas de S pneumoniae con resistencia intermedia a estos antibióticos. Estudios recientes han mostrado que la presencia de resistencia a penicilinas o cefalosporinas no es un factor determinante en el pronóstico del paciente hospitalizado con neumonía cuando se usa el antibiótico apropiado22-24; sin embargo, se ha comunicado mayor letalidad en las neumonías comunitarias ocasionadas por S pneumoniae resistente con CIM mayor de 4 µg/ml25. La resistencia a cefotaxima, macrólidos y cotrimoxazol fue 6%, confirmando en nuestro medio la eficacia de estos antibióticos en pacientes con neumonía neumocócica. Seis pacientes (11% casos) con S pneumoniae en esputo, hemocultivos y/o líquido pleural fallecieron durante la estadía en el hospital, todas las cepas eran sensibles a penicilina, cefalosporinas y macrólidos. Haemophilus influenzae fue la segunda causa de NAC de etiología conocida, especialmente en pacientes con comorbilidad cardiovascular y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (76%), ninguno de estos pacientes falleció en el hospital. S aureus fue aislado en población senescente mayor de 70 años con comorbilidad cardiovascular, neurológica o pulmonar crónica, categorías de riesgo IV y V de Fine, falleciendo tres enfermos en el hospital (letalidad: 19%). Los bacilos Gram negativos entéricos fueron aislados predominantemente en ancianos, con comorbilidad (95%), riesgo de broncoaspiración (enfermedad neurológica crónica, compromiso de conciencia, alcoholismo), NAC grave (categorías IV y V de Fine) que requirió la admisión a la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI (81%), falleciendo 4 enfermos en el hospital (letalidad: 20%). El aislamiento de gérmenes atípicos (M pneumoniae y Legionella sp) fue anecdótico, debido a que sólo en 10% de los pacientes se solicitó serología en sangre y orina para su identificación. Un paciente de 27 años, sin comorbilidad, con serología positiva para M pneumoniae, ingresó a la UCI por NAC grave que requirió ventilación mecánica y falleció a los 2 meses de evolución, confirmando que los gérmenes atípicos son causa prevalente de neumonía grave y deceso en el hospital3,10-13,18-21. En un tercio de los enfermos se realizaron baciloscopias y cultivo de Koch de expectoración, sin embargo, durante el período del estudio no se comunicaron aislamientos de Mycobacterium tuberculosis; esto puede ser parcialmente atribuido al nivel socioeconómico medio-alto de la población examinada. Aunque la tuberculosis es una infección pulmonar crónica, su presentación clínica puede simular un episodio de neumonía comunitaria. La incidencia de tuberculosis en la comunidad varía ampliamente, se sugiere considerarla en el diagnóstico diferencial en regiones donde la infección continúa siendo endémica, como ocurre en nuestro país.

Similar a lo descrito en la literatura2,3,11,12,14,17-20, factores predictores de mortalidad por neumonía comunitaria en el análisis univariado fueron: la edad avanzada (>65 años), presencia de comorbilidad, enfermedad neurológica y hepática crónica, sospecha de aspiración, duración de los síntomas breve (£3 días), presencia de disnea y compromiso de conciencia, ausencia de fiebre, tos y calofríos; hipotensión arterial, taquipnea, acidosis metabólica, hipoxemia, nitrógeno ureico sérico elevado, infiltrado radiográfico multilobar, presencia de bacteremia, categorías de riesgo IV y V de Fine, la necesidad de ingreso a las Unidades de Cuidado Intermedio o Intensivo y el uso de ventilación mecánica. Algunos factores pronósticos de ingreso no previamente comunicados en la literatura fueron: hipernatremia, hiperkalemia, hiperfosfemia e hipoalbuminemia; hallazgos probablemente relacionados con la gravedad de la infección y la condición basal del enfermo. En el análisis multivariado permanecieron asociadas con mayor riesgo de morir en forma independiente las siguientes variables: hipotensión sistólica, compromiso de conciencia, NAC multilobar y ausencia de fiebre. Estos factores pronósticos medidos en la admisión al hospital también fueron descritos por Fine y cols, en su metaanálisis de factores pronósticos en neumonía comunitaria20, que examinó alrededor de 122 estudios clínicos sobre el tema. Dentro de los factores de riesgo de evolución tórpida o muerte sugeridos por la Sociedad de Tórax Americana11 para considerar la hospitalización se incluyen los descritos en este estudio: edad >65 años, presencia de comorbilidad, compromiso de conciencia, hipotensión arterial, taquipnea, ausencia de fiebre y calofríos, hipoxemia, acidosis metabólica, deterioro de la función renal y NAC multilobar; validando en nuestro medio lo comunicado en la literatura extranjera.

El índice de Fine medido en la admisión al hospital fue un buen predictor de la tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital y seguimiento a 30 días (p <0,001). No hubo decesos en las categorías de riesgo I y II que suelen manejarse ambulatoriamente, salvo que se pesquisen factores de riesgo no considerados en el índice, tales como la presencia de enfermedad aguda asociada (obstrucción bronquial, isquemia miocárdica, arritmias, edema pulmonar) y/o problemas de adherencia al tratamiento (antecedentes de enfermedades psiquiátricas, deterioro psicorgánico avanzado, alcoholismo, abandono social, etc). En la categoría III sólo falleció un paciente (1%), concentrándose los decesos en las categorías IV y V (12%), similar a lo descrito originalmente por Fine y cols14. En las guías clínicas de la Sociedad de Tórax Americana y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias11,12, los factores de riesgo asociados con evolución clínica desfavorable y mayor mortalidad, se recomienda que sean considerados para decidir el lugar de manejo de los enfermos con neumonía comunitaria (ambulatorio u hospitalizado), el sitio de hospitalización (Sala de Cuidados Generales, Unidad de Cuidado Intermedio o UCI), orientando el estudio microbiológico y el tratamiento antibiótico empírico inicial, considerando los antecedentes clínico-epidemiológicos de cada enfermo particular. El presente estudio confirma la utilidad de los índices pronósticos medidos en la admisión, incluyendo el índice de Fine, en la evaluación de la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria, con el propósito de decidir el lugar de manejo, estudio etiológico y tratamiento antibiótico empírico.

La guía clínica de la Sociedad de Tórax Americana de 200111, recomienda el empleo de antibióticos ß-lactámicos asociado a macrólidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores de enfermedad cardiopulmonar crónica y/o factores de riesgo de infección por S pneumoniae multirresistente; basado en algunos estudios clínicos que sugieren que los pacientes tratados con macrólidos tendrían evolución clínica más favorable17,21. Sin embargo, en el presente estudio, el uso de macrólidos asociado a ß-lactámicos no modificó la evolución clínica y el pronóstico de los enfermos. De este modo, considerando la baja prevalencia de neumococos multirresistentes en nuestra población asociado a la falta de información acerca de la importancia de los gérmenes atípicos (M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila)8, aún no existen fundamentos clínicos y/o bacteriológicos que sustenten esta conducta de alto costo económico en nuestro medio. Además, en el Consenso de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias se recomienda emplear macrólidos en los pacientes hospitalizados con neumonía grave en la UCI y/o sospecha de infección por gérmenes atípicos12.

En resumen, la neumonía comunitaria continúa siendo un grave problema de salud pública en nuestro país, demandando recursos de salud ambulatorios y hospitalarios significativos, y su letalidad sigue siendo elevada en el ambiente hospitalario (10-30%). En el presente estudio se describe las características clínico-epidemiológicas, factores pronósticos, etiología y evolución clínica de los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad en nuestro medio, confirmando los hallazgos de estudios extranjeros y enfatizando la necesidad de realizar estudios locales con el propósito de racionalizar el manejo de la neumonía comunitaria en el país.

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Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías P. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfonos: 6331541-3543242. Fax: 6335255. Marcoleta 345 - 4º piso. Santiago, Chile. E-mail: fsaldias@med.puc.cl

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