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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.2 Santiago fev. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000200004 

Rev Méd Chile 2003; 131: 155-158

 

Costo beneficio del estudio de
diseminación en estadios I y II del
cáncer de mama

Jamile Camacho N, Carolina Barriga Sch, Paula Escobar O,
Nicolás Seleme H
1, Rodrigo Schwartz A1.

Yield and costs of complementary
examinations to study the
dissemination of stage I and II breast
carcinoma

 

 

 

 

 

 

 

Background: Chest X ray, abdominal ultrasound and bone scintigraphy are usually requested to study a possible dissemination of breast carcinoma. Aim: To study the yield and costs of these exams in the study of dissemination of stage I and II breast carcinoma. Material and methods: A retrospective analysis of patients operated for a breast carcinoma in a public surgical service. A chest X ray, abdominal ultrasound and bone scintigraphy was requested to all patients in the immediate postoperative period. Age, stage according to pathological TNM and costs per patient were registered. Results: Of 210 women operated, 40 were in stage I (19%) and 85 in stage II (41%). Dissemination study was negative in all stage I patients and in all but two patients in stage II. The yield for detection of distant metastases in these patients was 0.9% for chest X ray, 0% for abdominal ultrasound and 0.9% for bone scintigraphy. The total cost of the study, in Chilean pesos, was $10,369,620 in a public hospital and $16,535,400 in a private clinic. Discussion: Additional exams to detect distant metastases in early stages of breast carcinoma have a low yield and high costs (Rev Méd Chile 2003; 131: 155-8).

(Key Words: Breast diseases; Breast neoplasms; Carcinoma; Mastectomy)

Recibido el 20 de agosto, 2002. Aceptado en versión corregida el 5 de diciembre, 2002.
Departamento de Cirugía Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio
de Cirugía, Hospital del Salvador.
1Interno de Medicina, Universidad de Chile, Campus Oriente

En la evaluación de las enfermedades neoplásicas, la etapificación es un importante objetivo que permite una planificación adecuada del tratamiento y una evaluación pronóstica de sobrevida. En el cáncer de mama (CM) ésta se realiza en forma clínica y patológica basada en la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que incluye tamaño tumoral, compromiso nodal y extensión a distancia1. El estudio de diseminación consiste en realizar una evaluación de los territorios que son asiento frecuente de metástasis de este carcinoma, como lo son, los pulmones, el hígado y el esqueleto, para lo cual lo más común es que se utilice radiografía de tórax (RXT), ecotomografía abdominal (EA) y cintigrama óseo (CO)2.

Sin embargo, en los estadios más tempranos, I y II, el estudio de diseminación ha generado una importante controversia, ya que se discute su real utilidad si se considera el parámetro costo-beneficio1,3,4.

En cuanto al rendimiento de estos exámenes en las etapas antes mencionadas, se reportan cifras entre 0,3 y 5% según las distintas series (Tabla 1), y lo más importante, es que la pesquisa preclínica de enfermedad a distancia no mejora la sobrevida global ni el control locorregional5,6. Asimismo, generan un alto costo económico y emocional no justificado para la paciente y el sistema de salud7-11.

En general, la tendencia actual es a formular recomendaciones que cuestionan el uso rutinario de estos exámenes, sugiriendo no solicitarlos en los estadios tempranos, reservándolos para los estadios tardíos en que su rendimiento es más efectivo (Tabla 2).

El objetivo de este trabajo fue evaluar el rendimiento de la RXT, la EA y el CO en nuestras pacientes con CM en estadio I y II y su costo para las instituciones de salud tanto públicas como privadas.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con CM estadios I y II operadas en el Equipo de Mama del Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador entre junio de 1997 y diciembre de 2001.

Como parte del protocolo de tratamiento para cáncer infiltrante de mama en ese período de tiempo, se realizó un estudio de diseminación independiente del estadio, el cual se efectuó en el postoperatorio inmediato mediante RXT en dos proyecciones, EA y CO.

En este estudio se analizaron la edad, el estadio, utilizando la clasificación TNM patológica, resultados de los exámenes solicitados y costos de ellos por paciente. Esto último lo realizamos utilizando el costo de ellos en nuestro hospital y en una clínica privada de Santiago.

Resultados

En un período de cuatro años y medio se operaron en nuestro equipo un total de 210 pacientes mujeres con CM, de las cuales 40 (19%) fueron estadio I y 85 (40,5%) estadio II (Tabla 3). Por lo que nuestro universo comprendió un total de 125 pacientes. La media de edad fue 66,1 años con un rango de 28 a 86 años.

En 11 pacientes no se solicitó el estudio de diseminación por tratarse de pacientes mayores de 70 años en quienes se consideró que el resultado no hubiera cambiado nuestra conducta terapéutica, como es, por ejemplo, indicar una quimioterapia en una mujer de edad avanzada con enfermedad diseminada. Por lo que el total de pacientes con exámenes realizados fue 114.

En las pacientes estadio I el estudio de diseminación fue normal en 100% de ellas. En las pacientes en estadio II éste resultó normal en 66 pacientes (97,4%) y patológico en 2 (2,6%). En una paciente la RXT reveló linfangitis carcinomatosa y en otra el CO mostró múltiples imágenes sugerentes de metástasis en columna lumbar. Las dos pacientes eran asintomáticas al momento de la cirugía.

El costo de estos exámenes con valores actualizados para el Hospital del Salvador fue $93.420 por paciente. En una clínica privada del sector oriente de Santiago estos mismos exámenes tienen un valor de $177.800 (Tabla 4).

El costo total de este estudio en nuestro grupo de pacientes fue $10.369.620. Este mismo costo proyectado en una clínica privada hubiera sido $16.535.400.

Discusión

El rendimiento en nuestra casuística, para la detección de metástasis a distancia en pacientes con CM en estadios precoces y asintomáticas, de la RXT fue 0,9%, el de la EA fue 0% y el del CO fue 0,9%, cifras muy semejantes a las comunicadas internacionalmente7-11,13,14.

Se ha publicado con niveles de evidencia II y III que el estudio de diseminación con estos exámenes no mejoraría la sobrevida5,6. Nuestra serie es muy pequeña para efectuar un análisis del impacto en la sobrevida global producto de un diagnóstico precoz, pero, en los 2 casos en que se detectaron localizaciones secundarias en ausencia de síntomas, la paciente con compromiso pulmonar inició quimioterapia no existiendo respuesta después del segundo ciclo y falleció a los 5 meses de realizado el diagnóstico y la que tenía metástasis ósea está viva con progresión de sus lesiones sin otra localización secundaria ni evidencia de recidiva locorregional.

No es nuestro objetivo analizar la indicación de control rutinario en el seguimiento, sin embargo, no podemos dejar de mencionar que la ganancia de sobrevida para las pacientes mayores de 60 años es de sólo 37 días cuando se realiza un seguimiento periódico con los exámenes anteriormente señalados12.

Según información entregada por el Ministerio de Salud en el año 2000 se atendieron 4.085 nuevos casos de mujeres con CM en 24 Servicios de Salud. El 63% de los CM ese mismo año fueron estadios I y II.

Si a todas estas pacientes se les hubiera solicitado los exámenes, significa que 2.574 mujeres habrían incurrido en un gasto de $240.463.080 en el sistema público de salud y que podría haber sido de $457.657.200 si éstos se hubieran efectuado en el sistema de salud privado.

La evaluación de pacientes con CM en estadios precoces de la enfermedad está dada por factores clínicos y patológicos. Los exámenes destinados a detectar diseminación a distancia deben solicitarse sólo si la anamnesis y el examen físico lo ameritan, si no es así, no se incluyen dentro de los exámenes de rutina para etapificar, ya que su rendimiento es muy bajo y en los pocos casos en que uno detecta una metástasis, esto no contribuye a mejorar la sobrevida de la paciente. Según Jacobs, del porcentaje de pacientes que muere por CM, 45,4% ha tenido un seguimiento periódico versus 45,8% que no12, lo que no demuestra que el pedir estos exámenes en forma rutinaria prolongue la sobrevida.

Si bien todo lo anterior, que ha sido publicado como guía recomendada por la ASCO desde 199715, nuestro equipo lo ha asumido como norma sólo a partir de este año. Creemos que esto contribuirá a un ahorro económico para hospitales públicos en los que los recursos son limitados, pero por sobre todo disminuirá el costo emocional a las pacientes. Lamentablemente en muchos centros asistenciales, tanto públicos como privados, aún estos exámenes son parte de la rutina, independiente del estadio, tal vez, por el temor a que se subdiagnostique la enfermedad y esto tenga repercusiones médico-legales.

Referencias

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Correspondencia a: Dra. Jamile Camacho N. Avda. Kennedy 5334 Depto. 102, Vitacura. Fono: 2699178 Fax: 2748294. E mail: jamilecamacho@hotmail.com

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