Rev Méd Chile 2003; 131: 197-199

A 45 years old male in whom a Hodgkin disease, nodular sclerosis variety, IIIBS, with splenectomy was diagnosed at the age of 27 years of age, is reported. He was treated initially with chemotherapy C-MOPP and radiotherapy, obtaining a complete remission of the disease two years later. In December 2000, after 17 years of remission, the disease relapsed with generalized lymph node enlargement and lung involvement. He was treated with ABVD chemotherapy, but died after 5 cycles due to a febrile neutropenia, bronchopneumonia and respiratory distress (Rev Méd Chile 2003; 131: 197-9).

(Key Words: Chemotherapy, adjuvant; Hodgkin disease; Radiotherapy, adjuvant)

Hoy en día, muchos pacientes portadores de enfermedad de Hodgkin (EH), tras una adecuada terapia son curados totalmente. Sin embargo, no existe la seguridad que pueda reaparecer en algún momento de la vida. En el caso de esta enfermedad, en particular las recidivas, tienden a ocurrir dentro de los primeros 5 años del tratamiento inicial, siendo poco frecuentes en lapsos más prolongados. Presentamos a continuación un caso clínico de recidiva de la EH en adulto, que fue certificada tras 17 años de remisión completa y continua.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino que a los 27 años (diciembre de 1981) inició cuadro de epigastralgia esporádica que cedía espontáneamente. Ocho meses más tarde, se agregaron sensación febril, sudoración profusa de predominio nocturno y compromiso del estado general. Posteriormente, presentó lumbalgia derecha y adenopatías cervicales indoloras, y baja de peso de 8 kilos en 10 meses. Ingresó en octubre de 1982 al Departamento de Hematología del Hospital Barros Luco Trudeau. Al ingreso se describió paciente enflaquecido, de 52 kilos de peso y 1,71 m de estatura; pálido, adenopatías cervicales izquierdas, libres, gomosas, indoloras, algunas de ellas adheridas y de consistencia aumentada, de hasta 2 centímetros de diámetro; hepatomegalia y esplenomegalia. Exámenes de esa época: VHS 70 mm, LDH 240 m/l y fosfatasas alcalinas 63 u/l. De acuerdo a protocolo vigente, se realizó laparotomía exploradora y esplenectomía que demostraron bazo con superficie nodular, de 1.000 g; nódulos hepáticos y ganglios patológicos en mesocolon. Las biopsias realizadas mostraron EH en bazo y en adenopatías de mesocolon. No se observó su presencia en hígado. La variedad histológica correspondía a esclerosis nodular, en etapa IIIBS. Luego, en el pos-operatorio tardío se agregó gran derrame pleural izquierdo, sugerente de ser secundario a la patología neoplásica.

Según protocolo existente en esa fecha, se inició quimioterapia con C-MOPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona), 6 ciclos que se completaron. Desaparecieron el derrame pleural, la hepatomegalia y las adenopatías. Posteriormente, el re-staging completo sólo reveló en la linfografía presencia de ganglios paraaórticos izquierdos alterados. Por esta razón, se indicó radioterapia. Se comenzó inicialmente con pelvis y región inguino- femoral, luego sobre región paraaórtica y pedículo esplénico y finalmente sobre manto. La evolución clínica fue muy buena y el re-staging negativo, por lo cual fue considerado libre de enfermedad desde fines de 1983. En diciembre de 2000, estando en buenas condiciones generales, 17 años más tarde, a los 45 años de edad, reaparecieron adenopatías cervicales, sin compromiso del estado general, ni síntomas B. Se realizó estudio completo destacando: tomografía axial computada (TAC) de cuello: adenopatías aumentadas de tamaño en ambas regiones submandibulares mayor a izquierda, adenopatías en regiones yugulares internas altas bilaterales. TAC de tórax: secuelas fibroretráctiles paramediastínicas bilaterales y engrosamiento pleural laminar vértice hemitórax izquierdo. TAC de abdomen: sin adenopatías ni lesiones hepáticas. Hemoglobina 14,3 g/dl; VCM 96,5 fl; leucocitos 13,5 K/ul (67% segmentados, 17% monocitos, 13% linfocitos, 2% eosinófilos, 1% baciliformes), plaquetas 470 K/ul, VHS 6 mm. Electroforesis de proteínas: aumento de alfa 2, leve hipogamaglobulinemia; LDH 506 U/L; Beta 2 microglobulina 2.837 mg/dl; ferritina sérica: 159 ng/ml. Biopsia de ganglio cervical trapecial izquierdo: enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. Biopsia hepática: normal. Biopsia de médula ósea repetida: aplasia medular. Cintigrama con Galio 67: captación de radio trazador en ganglios cervicales mayor a derecha, ganglios axilares, campos pulmonares, región hiliar derecha y lumbo aórtica a la altura de L3 (Figura 1). En consideración al nuevo cuadro clínico y exámenes, se concluyó que el paciente cursaba con EH, esclerosis nodular etapificación IV A, recidivado, esplenectomizado. Por lo tanto se definió nueva quimioterapia con esquema ABVD (doxorrubicina; bleomicina; vinblastina; dacarbazina), la cual fue iniciada en julio 2001, con mala tolerancia. Después del quinto ciclo, de 6 programados, presentó neutropenia febril, objetivándose bronconeumonía y probable síndrome de dificultad respiratoria aguda, falleciendo el 14 de febrero del 2002, a pesar del tratamiento apropiado para su condición.

Figura 1. El estudio cintigráfico con Galio 67, sugiere con alta probabilidad la existencia de una recurrencia de su enfermedad de base en ganglios y campos pulmonares.

Discusión

En la EH las recaídas son más frecuentes en los primeros cuatro años después de curada la enfermedad, siendo casi anecdóticas las recaídas después de 10 años de remisión completa¹. Al respecto, uno de los casos publicados de recidiva de EH de mayor tiempo, tras la supuesta curación de la enfermedad, fue de un período de 29 años². Las recaídas de la EH después de 3 años con un seguimiento de 1.360 pacientes, alcanzan sólo a 13%, con una media de 66 meses y un rango máximo de 180 meses. La histología predominante es la esclerosis nodular (79%)³. La importancia del caso que presentamos es que se trata de una EH que recidiva tras una remisión completa, tras el mayor período de tiempo reportado en Chile en adultos, y uno de los más significativos en reportes internacionales. La pregunta que hay que formularse en estos casos es, cuándo el médico está facultado para informarle a su paciente que está "curado". Las estadísticas indican números, tasas, riesgos. Sin embargo, estos datos no son capaces de predecir fenómenos individuales. Si bien por los porcentajes ya indicados, se podría estar facultado, con un margen de error conocido, que un paciente efectivamente está curado de su enfermedad, en el caso de la EH, las mismas estadísticas no nos habilitan para aseverar dicha afirmación y el médico debe ser cauto y dejar en claro que existe un riesgo menor o mayor según la etapa de la enfermedad, que exista una posibilidad de reaparición de la enfermedad. Esta se va haciendo menor en la medida que no existen evidencias ni clínicas, de laboratorio ni de imágenes, después de 5 años de remisión completa, siendo extraordinariamente infrecuentes después de los 10 años. En conclusión, en EH aunque los porcentajes de mejoría clínica son altos, no aseguran la curación real. Es probable que el desarrollo de técnicas de biología molecular y citogenética tengan a corto plazo un impacto favorable en el conocimiento de las respuestas a la terapia y tal vez favorezcan tanto al paciente como al médico, en el sentido de saber realmente si la remisión clínica evaluable por los patrones conocidos en la actualidad, tenga un respaldo cuantificable de desaparición por completo de esta patología al nivel celular y molecular, o bien, si se debe ser más agresivo en el tratamiento.

Referencias

1. Gutiérrez J, Bronfman L. Enfermedad de Hodgkin en el adulto. En: Osorio G. Hematología: Diagnóstico y Terapéutica. Santiago, Mediterráneo, 1997; 320-39.

2. Hung SJ, Jhung JW, Anagnostou A. Recurrence of Hodgkin's disease 29 years later. Cancer 1988; 61: 186-8.

3. Rössle A, Bancalari G, Fahrenkrog A et als. Enfermedad de Hodgkin: Recaída tras 16 años de remisión continuada: Rev Méd Chile 1994; 122: 812-4.

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