Rev Méd Chile 2003; 131: 309-313

Traumatic rupture of the aorta has a near 80% mortality. Most patients die on the site of the accident. Conventional surgical repair of these lesions has a high morbidity and mortality, generally associated to the severity of associated lesions. Over the last decade, endovascular treatment has become an effective therapeutic alternative. We report a 40 years old male, that suffered a traumatic rupture of the descending thoracic aorta in a car accident. A successful endovascular repair was performed, installing an endoprothesis on the site of the lesion, using a femoral artery approach. The patient had a good postoperative evolution and was discharged from the hospital once complete rehabilitation of his associated lesions was obtained (Rev Méd Chile 2003; 131: 309-13).
(Key Words: Aortic rupture; Prosthesis implantation; Vascular surgical procedures)

La lesión traumática de la aorta es grave y es frecuentemente resultado de accidentes de tránsito. Está asociada a una elevada mortalidad y la mayoría de las víctimas fallecen en el mismo lugar del suceso.

Su tratamiento involucra un gran despliegue de recursos técnicos y humanos, con cirugía de alta complejidad y asociada a una alta morbimortalidad. Sin embargo, en los últimos años, con el desarrollo de las técnicas endovasculares para el tratamiento de patologías crónicas de la aorta, se abre una opción menos agresiva para el manejo agudo de la lesión traumática de la aorta.

A continuación comunicamos el manejo de un paciente con traumatismo torácico cerrado y transección aórtica tratado en forma mínimamente invasiva por vía endovascular.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 40 años, que sufrió un accidente automovilístico en carretera, al chocar frontalmente contra un camión a una velocidad de 70 Km/h. Fue expulsado del vehículo y sufrió pérdida de conciencia transitoria. Fue atendido en el hospital local donde se constató un traumatismo encéfalo craneano cerrado y una fractura de fémur izquierdo. La radiografía de tórax mostró ensanchamiento del mediastino. Fue trasladado al Hospital del Trabajador de Santiago, donde ingresó hemodinámicamente estable, sin déficit neurológico, saturación arterial de oxígeno de 92%, disfónico y destacando en el examen físico ausencia de pulsos en extremidades inferiores. La tomografía axial computada de cerebro no mostró lesiones y la tomografía axial computada de tórax demostró ensanchamiento mediastínico por lesión a nivel de la aorta descendente, motivo por el cual fue trasladado al Hospital Clínico de la Universidad Católica para su tratamiento.

Ingresó con presión arterial en extremidades superiores 160/90 mmHg y ventilando en forma simétrica. La pletismografía de extremidades inferiores reveló oclusión vascular proximal severa bilateral, con una gradiente de presión sistólica de 110 mmHg entre brazos y piernas, se detectó descenso del hematocrito desde 39 a 33% y creatinina de 1,33 mg/dl.

Se inició manejo activo para el control de presión arterial para evitar hipertensión y se solicitó tomografía axial computada con contraste en fase arterial de tórax con cortes finos, el que demostró pseudoaneurisma aórtico por transección traumática de la aorta descendente inmediatamente distal a la subclavia izquierda, de 5,5 cm de diámetro con colapso del lumen de la aorta torácica distal (Figura 1). Se observó hemotórax bilateral.

Figura 1. Reconstrucción bidimensional de tomografía axial computada con contraste en fase arterial, en la que se observa la lesión aórtica posterior al nacimiento de la arteria subclavia izquierda y el pseudoaneurisma secundario de 5,5 cm de diámetro (A).

Evolucionó en forma inmediata con aumento de volumen pulsátil del cuello y ambas regiones supraclaviculares, con dificultad respiratoria rápidamente progresiva requiriendo intubación de urgencia y conexión a ventilación mecánica. Se repiten exámenes mostrando caída del hematocrito a 24%.

Se procedió a intervenir al paciente optando por la reparación endovascular mediante la inserción de una endoprótesis, dadas sus lesiones asociadas y su condición general.

Se indujo anestesia general en pabellón quirúrgico y se utilizó para la generación de im*genes un angiógrafo digital portátil OEC ® 9.800 (General Electric ®, EEUU) y ecocardiograma transesofágico. Se estableció acceso vascular por vía percutánea braquial izquierda y por denudación en la arteria femoral derecha, a través de esta última se avanzó guía con técnica de Seldinger alineando ambos cabos aórticos, procediendo luego al despliegue de endoprótesis aórtica Excluder ® (GORE ®, Arizona, EEUU) de 34 mm de diámetro por 15 cm de largo. Fue necesario cubrir el origen de la arteria subclavia izquierda con la endoprótesis para obtener un adecuado soporte y sello proximal. Una vez desplegada la prótesis se constató exclusión completa del pseudoaneurisma, con reconstitución del flujo aórtico normal hacia hemicuerpo inferior y reaparición de pulsos femorales. No se apreciaron fugas del medio de contraste en los extremos de la prótesis.

En el mismo procedimiento se instalaron tubos de drenaje pleural bilateral dando salida a 600 ml de sangre, mejorando considerablemente su mecánica respiratoria, además se realizó fijación externa de la fractura de fémur izquierdo.

El paciente fue trasladado a cuidado intensivo, conectado a ventilación mecánica (VM). Al despertar movilizaba sin problemas las extremidades inferiores y no había evidencia clínica de isquemia de la extremidad superior izquierda.

Se realizó tomografía axial computada con contraste en fase arterial de control a las 24 h del procedimiento (Figura 2), ésta mostró la endoprótesis en buena posición, sin fugas precoces o tardías del medio de contraste, con oclusión proximal de la arteria subclavia izquierda y gran hematoma de mediastino que involucraba esófago y tráquea.

Figura 2. Reconstrucción bidimensional de tomografía axial computada con contraste en fase arterial. Se observa endoprótesis aórtica (E) cubriendo totalmente el defecto traumático con exclusión del pseudoaneurisma y sin evidencias de fugas del medio de contraste.

A las 48 h se trasladó a la unidad de cuidados intensivos del Hospital del Trabajador de Santiago, donde se mantuvo conectado a VM, evolucionando durante los siguientes días con fiebre, identificándose un foco pulmonar tratado con antibióticos con buena respuesta.

Al quinto día posterior al procedimiento se realizó osteosíntesis mediante clavo endomedular de fémur izquierdo y al décimo día se realizó tomografía axial computada con contraste en fase arterial de tórax que mostró endoprótesis permeable sin fugas de medio de contraste y hematoma que se extendía hasta la base del cráneo por región paravertebral. Se programó traqueostomía electiva el duodécimo día por fracaso de intento de extubación, se desconecta de VM dos días después, se suspendieron los antibióticos y se trasladó al piso regular al día siguiente para iniciar programa de rehabilitación progresiva y fue dado de alta al segundo mes post instalación de endoprótesis torácica.

DISCUSIÓN

La lesión aguda traumática de la aorta tiene una alta letalidad, siendo responsable de 18% de las muertes producidas por accidentes automovilísticos¹. El 80% de los afectados fallece en la escena del accidente o poco tiempo después². De los pacientes que ingresan vivos a un centro especializado, 30% fallece dentro de las primeras 6 h³ y la mortalidad global intrahospitalaria en estas condiciones se reporta entre 39% y 73%^4,5.

El manejo de esta lesión de aorta torácica sigue siendo un gran desafío multidisciplinario, que involucra tanto el manejo prehospitalario como el intrahospitalario. A pesar de importantes avances en estas áreas continúa presentando altas cifras de mortalidad.

La mayoría de estas lesiones se producen en accidentes de tránsito, en los cuales hay involucrados mecanismos de desaceleración de gran energía, asociándose con frecuencia a lesiones mayores de otros órganos, lo que contribuye a agravar aún más el sombrío pronóstico de esta lesión.

El manejo quirúrgico tradicional de estos pacientes es a través de una toracotomía izquierda amplia e interposición de un puente protésico aórtico a modo de reemplazar el segmento dañado, cirugía de gran complejidad técnica y alto riesgo, con una morbimortalidad elevada en este tipo de pacientes⁶. Las principales complicaciones son la hemorragia, infarto miocárdico, distress respiratorio, insuficiencia renal aguda y paraplejia por isquemia medular, siendo esta última reportada entre 10% y 19%^7-9.

En los últimos años el desarrollo de las técnicas endovasculares para el tratamiento de aneurismas y otras lesiones crónicas de la aorta han permitido disminuir en forma considerable las cifras de morbimortalidad asociadas al manejo de estas lesiones^10-12 y ofrecen una alternativa interesante para el control de la patología aórtica traumática. El creciente uso de esta técnica en patología aórtica crónica ha sido extensamente documentado y publicado, incluso en nuestro país^13,14, demostrándose su factibilidad técnica y baja mortalidad en manos experimentadas. Sin embargo su uso en el manejo de lesiones agudas no ha sido comunicado tan masivamente y las escasas publicaciones se limitan a reportes de casos aislados o pequeñas series^15-17. Esto último tal vez explicado por la alta mortalidad inmediata que presenta esta lesión, asociado a la falta de disponibilidad de endoprótesis adecuadas o del equipo médico debidamente entrenado.

El evitar la toracotomía en estos pacientes puede disminuir en forma importante la incidencia de complicaciones pulmonares, especialmente en aquellos con contusión pulmonar secundaria al trauma los que incluso podrían no tolerar adecuadamente la intubación monobronquial requerida para la exposición de la aorta.

Por otra parte, el evitar el clampeo aórtico y la ligadura de arterias intercostales parece disminuir el riesgo de isquemia medular y de paraplejia, esta complicación ha sido señalada ocasionalmente en el manejo endovascular electivo de aneurismas de la aorta descendente y con mucha menor frecuencia que en la cirugía abierta^10,11. Incluso en series recientes de reparación endovascular no se reportan casos de paraplejia^18-20.

Aunque el resultado a largo plazo es desconocido, la falla del dispositivo puede ser detectado en estudio seriado con tomografía axial computada de modo tal que pueda ser tratado en forma electiva, ya sea con una nueva endoprótesis o eventualmente con cirugía tradicional con riesgo muy inferior al realizado en forma aguda.

Evitamos de esta manera una cirugía de gran envergadura y alta morbimortalidad, reemplazándola por este procedimiento mínimamente invasivo con excelente resultado en este grave paciente.

REFERENCIA

1. Greendyke R. Traumatic rupture of the aorta: special reference to automobile accidents. JAMA 1966; 195: 527-30.

2. Parmley LF, Mattingly TW, Manion WC. Non penetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958; 17: 1086-101.

3. Avery J, Hall D, Adams J. Traumatic rupture of the aorta. South Med J 1972; 72: 1238-45.

4. Duhaylongsod F, Glower D, Wolfe W. Acute traumatic aortic aneurysm: the Duke experience from 1970 to 1990. J Vasc Surg 1992; 15: 331-43.

5. Cowley R, Turney S, Hankins J. Rupture of thoracic aorta caused by blunt trauma: a fifteen years experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 652-61.

6. Fabian T, Richardson J, Croce M. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997; 42: 374-83.

7. Von Oppell U, Dunne T, De Groot M, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty years metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994; 58: 585-93.

8. Hunt J, Baker C, Lentz C. Thoracic aorta injuries: management and outcome of 144 patients. J Trauma 1996; 40: 547-55.

9. Laschinger J, Izumoto H, Kouchoukos N. Evolving concepts in prevention of spinal cord injury during operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 1987; 44: 667-74.

10. Temudom T, D'Ayala M, Marin M. Endovascular grafts in the treatment of thoracic aortic aneurysms and pseudoaneurysm. Ann Vasc Surg 2000; 14: 230-8.

11. Greenberg R, Resch T, Nyman U. Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermediate term follow up. J Vasc Surg 2000; 31: 147-56.

12. Ehrlich M, Grabenwoeger M, Cartes-Zumelzu F. Endovascular stent graft repair for aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1998; 66: 19-24.

13. Mertens R, Valdés F, Krämer A, Irarrázaval M, Mariné L, Vergara J. Aneurisma roto de aorta torácica descendente: tratamiento endovascular. Rev Méd Chile 2001; 129: 1439-43.

14. Valdés F, Seitz J, Fava M, Krämer A, Mertens R, Espíndola M et al. Tratamiento del Aneurisma Aórtico Abdominal por Vía Endovascular: Experiencia Inicial. Rev Méd Chile 1998; 126: 1206-15.

15. Ho Ahn S, Cutry A, Murphy T, Slaiby J. Traumatic thoracic aortic rupture: treatment with endovascular graft in the acute setting. J Trauma 2001; 50: 949-51.

16. Kasirajan K, Marek J, Langsfeld M. Endovascular management of acute traumatic thoracic aneurysm. J Trauma 2002; 52: 387-90.

17. Thompson C, Rodríguez J, Ramaiah V, DiMugno L, Shafique S, Olsen D et al. Acute traumatic rupture of the thoracic aorta treated with endoluminal stent grafts. J Trauma 2002; 52: 1173-7.

18. Thompson C, Gaxotte V, Rodríguez J, Ramaiah V, Vranic M, Ravi R et al. Endoluminal stent grafting of the thoracic aorta: initial experience with the Gore Excluder. J Vasc Surg 2002; 35: 1163-70.

19. Cambria R, Brewster D, Lauterbach S, Kaufman J, Geller S, Fan C et al. Evolving experience with thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg 2002; 35: 1129-36.

20. Heijmen R, Deblier I, Moll F, Dossche K, Van den Berg J, Overtoom T et al. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 5-9.

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Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Apoquindo 3990, oficina 601, Santiago. Fono: (56 2) 686 3268. Fax: (56 2) 632 6812. E mail: rmertens@med.puc.cl