Rev Méd Chile 2003; 131: 367-372

 

Correlación entre valores del marcador Ca-125 con la presencia y severidad de endometriosis pelviana Marcelo Bianchi P, Rodrigo Macaya P, Guillermo Durruty V, Alejandro Manzur Y. Correlation between CA-125 marker and the presence and severity of pelvic endometriosis

 

 

 

 

 

 

 

Background: Endometriosis affects at least 15% of infertile women. The diagnosis is made by direct visualization of implants either at laparoscopy or laparotomy. Elevation of plasma CA-125 levels has been associated with the presence of endometriosis. Aim: To search for a correlation between CA-125 and the presence of endometriosis and its severity, among infertile patients requesting a diagnostic laparoscopy. Patients and methods: A total of 117 women were prospectively enrolled in the study between May 2000 and March 2002. A serum sample for CA-125 was taken immediately before surgery and the value obtained was correlated with the presence or absence of endometriosis and the severity of the disease. Results: Sixty nine patients had endometriosis (59%). Patients with severe endometriosis, or grade IV, showed statistically significant higher levels of CA-125 compared to women without endometriosis or with grades I, II or III of the disease. Discussion: The overall sensibility of CA-125 in detecting patients with endometriosis was low, however, it worked better for patients with advanced disease. Considering the rather low cost and simplicity of the test, we believe that it should be included in the evaluation of infertile couples (Rev Méd Chile 2003; 131: 367-72).

(Key Words: CA-125 antigen; Endometriosis; Laparoscopy)

Recibido el 4 de octubre, 2002. Aceptado el 10 de marzo, 2003.
Unidad de Reproducción Humana. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

La endometriosis constituye una importante patología ginecológica benigna que afecta principalmente a mujeres en edad fértil. Su real incidencia no es conocida pero se estima una prevalencia de alrededor de 10% entre mujeres en etapa reproductiva y de al menos 15% en pacientes con alteración de fertilidad¹.

Se han postulado diversas teorías que intentan explicar su patogenia y etiología². El mecanismo exacto por el cual la endometriosis afecta la fertilidad es desconocido. Entre ellos se describen factores mecánicos como daño y adherencias de la anatomía pelviana, factores tóxicos en el fluido peritoneal, foliculogénesis inadecuada, defectos en la fertilización y alteraciones en la implantación^3,4.

Se caracteriza clínicamente por provocar dismenorrea, dispareunia, algia pélvica y subfertilidad⁵. En relación con este último grupo, la endometriosis constituye una de las principales causas de infertilidad conyugal por lo que su diagnóstico precoz y adecuado adquiere cada vez mayor relevancia⁶.

El diagnóstico debe sospecharse por historia clínica y se confirma exclusivamente a través de la visualización directa por laparoscopia o laparotomía y biopsia⁷ de la anomalía, sin existir ningún método no quirúrgico que confirme la enfermedad.

La glicoproteína de alto peso molecular CA-125 se ha utilizado como marcador serológico de enfermedades inflamatorias o tumorales que se presentan en tejidos originarios del epitelio celómico pudiéndose encontrar un valor elevado en cáncer epitelial de ovario y peritoneal, peritonitis de distinto origen, enfermedad inflamatoria pelviana, endometriosis y embarazo⁸.

El primero en describir una asociación entre elevación de CA-125 y endometriosis moderada o severa fue R Barbieri en el año 1986⁹. Los estudios que han relacionado los niveles de CA-125 con la presencia de endometriosis pelviana han sido de resultados contradictorios y la mayoría no concluyentes^10,11. Existe escasa información respecto a la predicción estadística de los valores de la glicoproteína CA-125 según el grado de severidad de la enfermedad endometriósica. Tampoco existe un valor estandarizado o de corte del marcador CA-125 respecto a endometriosis y sólo se ha utilizado el valor mayor de 35 U/mL como sugerente de patología maligna del ovario^12,13.

Con el objeto de demostrar si hay correlación del valor de CA-125 con la existencia de endometriosis pelviana y con el grado de severidad de ésta, se diseñó un estudio prospectivo en mujeres portadoras de infertilidad primaria y secundaria quienes fueron sometidas a una laparoscopia ginecológica como parte de su evaluación en la Unidad de Reproducción Humana de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Material y Método

Desde mayo de 2000 hasta marzo de 2002 ingresaron al estudio un total de 117 mujeres con diagnóstico de infertilidad e indicación de laparoscopia diagnóstica. Las 117 pacientes fueron sometidas a una laparoscopia ginecológica en los pabellones del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile por algún miembro de la Unidad de Reproducción Humana.

El diagnóstico de endometriosis fue realizado por visualización directa de las lesiones y en algunos casos se corroboró con biopsia y anatomía patológica.

La clasificación de los grados o severidad de la endometriosis fue realizada utilizando la Clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society of Reproductive Medicine).

Se obtuvo una muestra sérica de CA-125 en el preoperatorio y fue procesada por el Laboratorio Central del Hospital Clínico de la Universidad Católica utilizando un inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA) Immulite 2000 (DPC).

Según los hallazgos operatorios, las pacientes fueron clasificadas como portadoras o no de endometriosis y su grado de severidad de la enfermedad.

Las variables analizadas fueron la presencia o no de endometriosis, la clasificación de la endometriosis y el valor de CA-125 en U/mL. Las variables mostraron una distribución anormal por lo tanto los datos fueron analizados con pruebas estadísticas no paramétricas. Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney Rank Sum y Kruskal-Wallis One Way, con una significancia de 95%.

Resultados

Las 117 pacientes intervenidas correspondían a 71 casos de infertilidad primaria y 46 casos de infertilidad secundaria. La edad promedio fue 32,5 años (rango 21-42 años).

Los hallazgos quirúrgicos fueron: 48 pacientes sin endometriosis pelviana (41%) y 69 pacientes con algún grado de endometriosis pélvica (59%).

La etapificación de la endometriosis de acuerdo al criterio utilizado fue de: endometriosis mínima 16 casos, endometriosis leve 10 casos, endometriosis moderada 9 pacientes y endometriosis severa 34 mujeres (Figura 1).

Al comparar los valores del marcador CA-125 entre las 48 pacientes infértiles sin endometriosis pelviana con el grupo completo de 69 mujeres con enfermedad endometriósica se encontró un valor de CA-125 mayor, que alcanzó significancia estadística (p <0,05). Los valores se detallan en la Tabla 1 y Figura 2.

Al analizar los resultados de CA-125 según los diferentes grados de la enfermedad se observó que la endometriosis en grado severo presentaba valores superiores con diferencia significativa respecto al resto de los grados de endometriosis y a las pacientes normales (Figura 3).

No se observó diferencia estadística entre los grados de endometriosis mínimo, leve y moderado con respecto a pacientes sin la enfermedad, como tampoco al analizar esos grados de endometriosis entre sí.

Los valores antes desarrollados incluyen un CA-125 de 929 U/mL cuyo resultado, dado lo elevado, fue verificado en duplicado por el laboratorio. Este valor corresponde a una paciente de 33 años con endometriosis severa activa con un factor tuboperitoneal severo por la enfermedad y endometriomas bilaterales.

La mediana del valor de CA-125 fue 10 U/mL. El promedio fue 24 mu/lt. El 95% de las pacientes tuvieron un valor de 63 U/mL o menos (Figura 4).

Dada la existencia de un valor extremo de CA-125 de 929 U/mL, anteriormente comentado, se decidió ilustrar los resultados excluyendo ese valor (Figura 5). Sin embargo, para la prueba estadística no fue necesario excluirlo, ya que la prueba asignó y analizó los rangos de cada dato sin importar el valor. Respecto a la clasificación de la endometriosis y el valor de CA-125, se encontró diferencia significativa entre el grupo de las pacientes sin endometriosis y el grupo de las endometriosis severas, pero no existe colinealidad entre los grupos y el valor de CA-125. Es posible que este tipo de resultado sea debido al tamaño de la muestra y al tipo de diseño del actual estudio.

Figura 1. Pacientes con endometriosis y distribución porcentual según grado de endometriosis.

Figura 2. Comparación de promedio de valores CA-125 entre pacientes sanas y con endometriosis

Figura 3. Valores promedios de CA-125 según grado de endometriosis.

Figura 4. Distribución valores de CA-125 entre pacientes con y sin endometriosis.

Figura 5. Distribución de los datos sin el valor extremo en el grupo de endometriosis. Nótese la distribución asimétrica de los valores.

Discusión

El presente estudio clínico realizado en población infértil chilena muestra que aquellas pacientes con endometriosis catalogada como severa según la clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva presentaron valores mayores de CA-125 con relación a las mujeres con diagnóstico de infertilidad pero sin endometriosis o con endometriosis en grado mínimo, leve o moderado.

¿Se justifica a partir de los resultados del presente trabajo solicitar rutinariamente en parejas infértiles una medición de CA-125?. Para intentar contestar la pregunta se debe considerar 2 aspectos: el primero, es que si la medición del CA-125 va a ayudar en la identificación de parejas con un peor pronóstico reproductivo y, segundo, si la medición del marcador CA-125 va a permitir la identificación de parejas que se beneficiarán de tratamiento para la endometriosis.

Respecto al primer punto sobre pronóstico en el trabajo de Collins y cols¹⁴ de 224 pacientes infértiles con endometriosis mínima o leve, 17 lograron un embarazo en forma espontánea que finalizó en un nacimiento de un niño vivo a diferencia de aquellas con enfermedad en grado moderado o severo que sólo 1 paciente de 88 lo logró. De lo anterior podemos concluir que la severidad de la enfermedad tiene relación directa con el pronóstico.

La segunda pregunta, que tiene relación con la oportunidad y utilidad del tratamiento, podemos contestarla analizando los resultados del estudio multicéntrico canadiense¹⁵. Dicho trabajo mostró que la cirugía laparoscópica de la endometriosis mínima y leve dobla la probabilidad de lograr un embarazo espontáneo versus la conducta expectante.

Si aceptamos que al menos 15% de las pacientes que consultan por infertilidad presentan endometriosis, de las cuales 2/3 corresponden a estadios mínimo y leve, los cuales se benefician de un tratamiento laparoscópico¹⁵, pareciera importante encontrar un marcador que sugiera la presencia de la enfermedad. En nuestro estudio los valores de CA-125 entre pacientes infértiles sin endometriosis y aquellas con enfermedad en grados iniciales fueron similares por lo que el valor del antígeno no es discriminatorio.

Aproximadamente 1/3 de las pacientes con endometriosis la presentan en sus grados moderado y severo en las cuales el pronóstico de fertilidad se encuentra seriamente comprometido. En este grupo es fundamental un diagnóstico laparoscópico precoz para determinar un pronóstico, realizar medidas terapéuticas tanto quirúrgicas como médicas con el objetivo de tratar y evitar la progresión de la enfermedad y realizar tratamientos de fertilidad de mayor complejidad. En nuestro trabajo el valor del marcador estudiado fue mayor en las pacientes con enfermedad severa. Sin embargo, dado el tamaño de muestra y el tipo de diseño, no es posible establecer un punto de corte.

En conclusión, la sensibilidad global del CA-125 en el diagnóstico de cualquier tipo de endometriosis es baja, pero mejora en caso de tratarse de endometriosis severa. Sin embargo, dado que la medición del CA-125 es una prueba sencilla y de poco costo creemos que debe ser solicitada en pacientes con infertilidad ya que puede identificar a un subgrupo de mujeres que se podrían beneficiar de una laparoscopia precoz.

Referencias

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3. Muyalim N, Arici A. The relevance of the peritoneal fluid in endometriosis associated infertility. Hum Reprod 1999; 14(suppl 2): 67-76.

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9. Barbieri RL, Niloff JM, Bast RC. Elevated serum concentrations of CA-125 in patients with advanced endometriosis. Fertil Steril 1986; 46: 790-5.

10. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: A meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101-8.

11. Barbati A, Cosmi EV, Spaziani R, Ventura R. Serum and peritoneal fluid CA-125 levels in patiens with endometriosis. Fertil Steril 1994; 61: 438-42.

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15. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-22.

Correspondencia a: Dr. Marcelo Bianchi P. Marcoleta 347. PO Box 114-D. Fono: 3543034. Fax: 7548306.
E-mail: mbianchi@med.puc.cl