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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500003 

Rev Méd Chile 2003; 131: 491-497

Enfermedad de Paget en Chile:
una serie de 15 pacientes

Gilberto González V1, Francisca Brusco G1,
Eugenio Arteaga U1, José Rodríguez P1,
Sergio Jacobelli G2, Loreto Massardo V2,
Cristián Ortiz M3, Oscar Contreras O4.

Paget disease of bone.
Report of 15 cases

 

 

 

 

 

 

Background: Paget disease of bone (PD) is a localized disorder of bone remodeling, which leads to bone fragility and deformity. In Chile PD is uncommon. Aim: To study clinical and demographic characteristics of patients with PD seen in the Clinical Hospital of the Catholic University. Patients and methods: Patients with typical radiological and clinical features of PD referred to our institution during the last decade were included in this review. Results: We obtained data from 15 patients with PD (ten males, eight Chilean, six European and one Asian), eleven of them were diagnosed during the last 3 years. The mean age at diagnosis was 68,7±11,1 years old. No one had first degree relatives with PD. Bone pain was the main complaint in 13 patients and elevated total alkaline phosphatases in the other two. The average duration of the symptoms prior to diagnosis was 38,8 months. Eight patients had monostotic lesions; the most commonly involved sites were the pelvis, spine and femur. Radiological evaluation disclosed sclerotic changes in all patients as well as bone deformity and osteoarthritis in eight patients. Total alkaline phosphatases were elevated in 14 cases (mean: 4 times over the upper normal limit). Conclusions: When compared to series of the Northern hemisphere, PD in Chile is characterized by an older age at diagnosis, a higher frequency of symptomatic presentation, advanced radiological involvement and greater proportion of complications. PD should be suspected in every patient, Chilean or foreigner, with bone pain or elevated alkaline phosphatases (Rev Méd Chile 2003; 131: 491-7).
(Key Words: Alkaline phosphatase; Osteitis deformans; Paget disease, extramammary)

Recibido el 7 de enero, 2003. Aceptado el 18 de marzo, 2003.
Departamentos de Endocrinología1, Inmunología Clínica y Reumatología2, Traumatología3
y Radiología4. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La enfermedad de Paget (EP) u osteítis deformante es un trastorno focal del hueso de etiología desconocida. En la EP el sitio esquelético comprometido se caracteriza por presentar una actividad anormalmente aumentada de los osteoclastos o células encargadas de destruir hueso. Esta actividad osteoclástica aumentada estimula secundariamente una formación ósea exagerada y desorganizada, lo que resulta en un hueso de menor resistencia mecánica. En su fase avanzada, la EP origina un hueso más vascularizado y frágil, susceptible de complicaciones como dolor, fracturas, deformación, artrosis, degeneración neoplásica y compresiones neurales. Ocasionalmente la EP provoca también complicaciones sistémicas como hipercalcemia e insuficiencia cardíaca de débito alto. El diagnóstico de la EP se debe considerar frente a un cuadro clínico o hallazgo radiológico compatible o también cuando se detectan fosfatasas alcalinas elevadas1-3.

En países cuya población es de origen anglosajón, se ha estimado una prevalencia de la EP entre 0,5 y 8,3% en mayores de 55 años4-6. En otros grupos étnicos la ocurrencia de la EP es considerada excepcional. Así, en Chile la información respecto de la EP es anecdótica7,8 y por tanto su presentación clínica en nuestro medio no ha sido bien definida.

El objetivo de esta comunicación es describir los principales hallazgos demográficos y clínicos de una serie de 15 pacientes con EP atendidos en nuestra institución, con el propósito de ilustrar sobre la presentación de esta enfermedad en nuestro medio y promover el oportuno reconocimiento de futuros casos.

PACIENTES Y MÉTODO

Se incluyeron todos los pacientes con EP definida por clínica y radiología compatible referidos al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile para atención o exámenes en los últimos 10 años. Los hallazgos radiológicos fueron confirmados por uno de los autores (OC), radiólogo especializado en enfermedades óseas metabólicas. Se revisó la ficha clínica y se contactó a médicos tratantes y/o pacientes para completar encuesta de variables demográficas y clínicas. Para determinar el origen étnico de los pacientes, se investigó el país de nacimiento y ambos apellidos de cada progenitor así como el lugar de nacimiento de los abuelos. Se consideran chilenos aquellos pacientes con apellidos españoles, con padres y abuelos nacidos en Chile. Se encuestó a los enfermos dirigidamente acerca de antecedentes familiares de EP, la duración de los síntomas y hallazgo de anormalidades en exámenes previos al diagnóstico. La extensión, distribución y complicaciones de la enfermedad se basó en el estudio radiológico disponible con o sin cintigrafía ósea correspondiente.

Los resultados se expresan como porcentajes o promedios con desviación estándar.

RESULTADOS

Se reunieron los antecedentes de 15 de 16 pacientes con EP referidos a nuestra institución en los últimos 10 años. Todos ellos disponían de radiografías para reevaluación y en 10 de los 15 se contó además con cintigrafía ósea. Se revisó la ficha clínica de los 15 pacientes, 11 de los cuales fueron evaluados por primera vez en los últimos 3 años.

La Tabla 1 muestra los hallazgos demográficos principales de estos 15 pacientes, destacando que la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 68,7 años, con un intervalo de 48 a 87 años y que en ningún caso existió el antecedente familiar de EP. Respecto al origen étnico de nuestros pacientes, 8 nacieron en Chile, de ambos padres con apellidos españoles y nacidos también en Chile. No hay apellidos araucanos en esta serie. Una paciente nacida en Chile tenía un abuelo europeo y del resto, cinco eran residentes de origen europeo y uno de origen asiático.

La Tabla 2 resume las características clínicas de la serie, observándose que en casi la totalidad de los casos la enfermedad fue detectada en etapa sintomática, con una latencia promedio de 3 años desde el inicio de los síntomas al diagnóstico. Hubo similar proporción de casos con compromiso mono y poliostótico, predominando el compromiso del esqueleto axial.

Respecto a los hallazgos de laboratorio (Tabla 3), es importante consignar que 14 de los 15 pacientes tenían fosfatasas alcalinas totales elevadas al diagnóstico con un promedio de 4 veces sobre el valor normal; de estos pacientes, 8 tenían determinaciones previas de fosfatasas alcalinas, estando elevadas en todos. Estos exámenes se habían realizado 18 a 180 meses antes del diagnóstico de EP. El paciente que tenía fosfatasas alcalinas totales normales presentaba elevación de la isoenzima ósea.

Por otra parte, desde el punto de vista radiológico, todas las lesiones estaban en fase esclerótica y en 8 pacientes se detectaron complicaciones como artrosis y/o deformación ósea asociada.

Las Figuras 1 a 4 muestran hallazgos seleccionados en estudios de imagen observados en esta serie. En la Figura 1 se observa el compromiso radiológico típico de EP en el húmero, apreciándose la esclerosis y expansión ósea, así como el engrosamiento cortical. La Figura 2 corresponde a la imagen cintigráfica de la misma paciente, destacando la captación correspondiente del isótopo, propio de la actividad osteoblástica aumentada en tal sitio. La Figura 3 muestra los hallazgos en radiografía simple de una paciente con compromiso pélvico unilateral. El cintigrama de la Figura 4, revela un compromiso poliostótico, ejemplificando la utilidad de este examen para estudiar la extensión del proceso.

Figura 1. Radiografía de brazo derecho. Hay alteración de la estructura ósea que compromete 2/3 proximales del húmero, caracterizada por expansión ósea, engrosamiento cortical y trabecular. Destaca a nivel de epífisis humeral una extensa área radiolúcida, marginada por esclerosis.

Figura 2. Cintigrama óseo de la paciente de la Figura 1. Captación intensa exclusiva en húmero derecho, que se correlaciona con la afectación radiológica.

Figura 3. Radiografía de pelvis anteroposterior que muestra engrosamiento cortical y trabecular en hueso ilíaco izquierdo y rama iliopubiana del mismo lado.

Figura 4. Cintigrama óseo de paciente con compromiso poliostótico. Obsérvese la intensa captación a nivel de columna vertebral dorsal y lumbar, ambas escápulas, pelvis bilateral y ambos fémures. Estos últimos presentan deformación típica en "cayado de pastor", consistente en encurvamiento de convexidad externa.

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que la EP no es excepcional en Chile, ocurriendo la mitad de las veces en pacientes chilenos. Las principales características demográficas y clínicas de la EP en esta serie de 15 pacientes fueron: a) edad más avanzada al diagnóstico; b) presentación sintomática predominante; c) compromiso radiológico avanzado; y d) frecuencia elevada de complicaciones locales. En relación a series extranjeras, la extensión, localización y expresión bioquímica de la EP en esta serie fue similar.

La EP es más frecuente en países del hemisferio norte. Estudios de vigilancia radiológica en distintas ciudades europeas de pacientes hospitalizados mayores de 55 años revelaron una prevalencia del 4,6% en Inglaterra, 2,4% en Francia, 1,7% en Irlanda, 1,3% en España y Alemania del Este y 0,5% en Italia y Grecia4. En nuestro país no contamos con estudios de prevalencia y la información al respecto es anecdótica. En 1998 se comunicó un caso clínico7 y en 1994 se comunicó la ocurrencia de 7 casos observados durante 17 años en un hospital universitario de Santiago8. El disponer sólo de 15 casos de EP en una década en un centro de alta complejidad ratifica lo infrecuente de esta enfermedad en nuestro medio; sin embargo, debe destacarse que 11 de estos pacientes se diagnosticaron en los últimos 3 años. Este aumento en el diagnóstico en los últimos años podría explicarse por el mayor número de exámenes bioquímicos y radiológicos que se realiza la población general, así como por una mayor sospecha radiológica de esta patología. La influencia del laboratorio en el diagnóstico de la EP se observó en Rochester, USA, donde la incidencia de EP mostró un aumento luego de la introducción del perfil bioquímico automatizado en 1972, el que permitió el diagnóstico de EP por la elevación de fosfatasas alcalinas en pacientes asintomáticos hasta entonces9.

La etiología de la EP es desconocida. Se postula una causa genética por la diferente distribución étnica y por la presencia de antecedente familiar hasta en 40% de los casos. Aunque algunos estudios familiares muestran agregación de la enfermedad en loci de los cromosomas 2, 5, 10 y 18, el o los genes involucrados no han sido identificados aún10. Las variaciones regionales de incidencia de EP dentro de un mismo país y las variaciones temporales en una misma región11 hacen suponer la presencia de factores ambientales en la etiología de la EP. La presencia de estructuras intranucleares similares a nucleocapsides virales en los osteoclastos de pacientes con EP, es la base para suponer que esta enfermedad es consecuencia de infección ósea por virus lento, lo cual sin embargo no ha sido confirmado12. La ausencia de antecedente familiar de EP en nuestra serie sugiere una mayor influencia de factores ambientales en nuestros casos.

Mientras la distribución por sexo de nuestros 15 casos muestra un predominio masculino con una razón de 3:2, similar al descrito en casuísticas más numerosas11, la edad y la presentación clínica de estos casos difiere de éstas. Así, la edad al diagnóstico de nuestros pacientes es una década más tarde de los 58 años promedio de una serie norteamericana13. Del mismo modo, respecto a la presentación clínica, 87% de nuestros pacientes fueron diagnosticados en fase sintomática, lo cual es superior a 27% y 41% comunicado en series mayores9,3. Ambos factores, edad más tardía y compromiso más avanzado de la EP al diagnóstico, podrían explicarse en parte por menor conocimiento de esta enfermedad a nivel local.

La extensión y localización del compromiso óseo en nuestros casos es similar a lo publicado, salvo por la ausencia de compromiso de calota; sin embargo hay 5 pacientes que no tienen cintigrama óseo, por lo que no se descarta compromiso a ese nivel. Guyer estudió radiografías de 1.864 pacientes con EP y comunicó compromiso de pelvis en 76%, columna lumbar en 33%, de sacro en 28%, calota en 28%, fémur en 25%, húmero en 23%, columna dorsal en 20%, columna cervical en 13% y costillas en 3%14, demostrando la preferencia por el esqueleto axial.

El estudio bioquímico de nuestros pacientes demostró elevación de las fosfatasas alcalinas totales en 14 de ellos. El paciente que tenía fosfatasas alcalinas totales normales tenía elevación de la isoenzima ósea. La importancia de estas enzimas es que siempre se encuentran elevadas y sirven para monitorizar la actividad del proceso y respuesta al tratamiento. Ellas son el reflejo de la actividad osteoblástica aumentada. Este hallazgo bioquímico junto al compromiso radiológico, evidenciable en radiografía simple e interpretado por radiólogo experimentado en enfermedades óseas, son suficientes para el diagnóstico1,2. Respecto al valor del cintigrama óseo en el diagnóstico, éste no presenta hallazgos específicos como la radiografía simple; su mayor utilidad es demostrar otros probables sitios afectados. Además, debe recordarse que el aumento de captación focal del isótopo en este estudio puede persistir posterior a la remisión clínica de la enfermedad.

La biopsia ósea no es necesaria para el diagnóstico en la mayoría de los casos. Así, en esta serie sólo se realizó en 2 de los 15 pacientes; ambos casos eran varones con patología prostática concomitante en quienes debía descartarse compromiso metastásico. Este es el principal diagnóstico diferencial de EP. El hueso con EP es hipervascularizado y por tanto susceptible de hemorragia post biopsia, por ello ésta debe ser reservada para casos muy especiales como los aquí mencionados y previo a ésta puede intentarse tratamiento farmacológico antirresortivo que podría disminuir el riesgo de hemorragia.

Aunque no presentamos datos del tratamiento realizado en nuestros pacientes con EP, dada la falta de seguimiento adecuado en algunos de ellos, debe mencionarse que en el último tiempo se han producido avances significativos en el tratamiento de la EP. En primer lugar, debe precisarse que el hallazgo de EP no significa necesariamente que ésta deba tratarse. De acuerdo con Singer15 las indicaciones actualmente aceptadas para el tratamiento médico en EP son: a) dolor óseo; b) preparación para cirugía ortopédica; c) hipercalcemia debida a inmovilización; d) cardiopatía sintomática, originada por el alto flujo secundario a hipervascularización en el sitio afectado; e) déficit neurológico por compresión y f) como profilaxis de complicaciones cuando existe compromiso metabólicamente muy activo en sitios riesgosos. El tratamiento médico de la EP se realiza con fármacos antirresortivos, es decir, agentes que frenan la actividad osteoclástica aumentada en los huesos comprometidos. En la Tabla 4 se describen los fármacos antirresortivos actualmente aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la EP1. La calcitonina ha sido progresivamente desplazada en el tratamiento de la EP por los bisfosfonatos, los que tienen actividad antirresortiva más potente16,17. La elección del fármaco específico dependerá de la gravedad de la enfermedad, así como de la existencia de enfermedades digestivas u otras que contraindiquen la vía oral, dado el riesgo de los bisfosfonatos orales (alendronato principalmente) de inducir esofagitis y/o úlcera esofágica. Además, siempre los pacientes deben ser suplementados también con calcio (1000 mg/d) y vitamina D (400-800 UI/d) para evitar hipocalcemia y/o déficit de mineralización.

Tabla 4. Fármacos antirresortivos en el tratamiento
de la enfermedad de Paget

Fármaco
Actividad
antirresortiva
Dosis y vía

Calcitonina   100 UI/D i/m o s/c x 6 meses
Etidronato
1
400 mg/d vo x 6 meses
Tiludronato
10
400 mg/d vo x 6 meses
Pamidronato
100
30-90 mg e/v x 1 o más veces
Alendronato
700
40 mg/d vo x 6 meses
Risedronato
1000
30 mg/d vo x 2 meses

En suma, la EP no es excepcional en Chile, diagnosticándose la mayoría de los casos en fase avanzada. Esto podría relacionarse con el menor conocimiento de esta patología en nuestro medio, como lo apoya la latencia entre el hallazgo inicial de fosfatasas alcalinas elevadas y el diagnóstico. Para mejorar la pesquisa de la EP en nuestro medio sugerimos sospechar EP en todo paciente que, independiente de su nacionalidad, presente: dolor óseo persistente, fosfatasas alcalinas elevadas o hallazgo de lesión ósea esclerótica.

REFERENCIAS

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Correspondencia a: Dr. Gilberto González V. Lira 85, 5˚ piso Departamento de Endocrinología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Email: ggonzale@med.puc.cl

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