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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500004 

Rev Méd Chile 2003; 131: 498-504

Neumonía adquirida
en la comunidad que se hospitaliza:
estudio etiológico

Mauricio Fernández R1, Mónica Zagolin B2, Mauricio Ruiz C2,
María Angélica Martínez T3, Juan Carlos Díaz C4.

Community acquired pneumonia.
Etiological study

 

 

 

 

 

 

Background: Community-acquired pneumonia (CAP) that requires hospitalization, is a common and serious disease. A permanent assessment in specialized centers, to define therapeutic guidelines according to local epidemiological factors, is mandatory. Aim: To study the etiology of CAP requiring hospital admission. Patients and methods: Adult patients with CAP, admitted to the Clinical Hospital of the University of Chile between 1999 and 2001 were studied. A clinical, radiological and microbiological assessment was done in all patients. Blood and sputum cultures and serology for Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae were performed. Results: Thirty one patients aged 62±18 years, 12 female, met inclusion criteria. An etiologic diagnosis was made in 74% of cases, (52% definitive, 22% probable). Frequency of definitive diagnosis was: 25% Mycoplasma pneumoniae, 19% Chlamydia pneumoniae and 13% Streptococcus pneumoniae. Mixed etiology was found in 16% and a final diagnosis was not obtained in 26% of the cases. No correlation was found between clinical and radiological patterns, and the etiologic agent. C reactive protein and erythrosedimentation rate were significantly higher in CAP due to Chlamydia and Streptococcus pneumoniae. Conclusions: The higher frequency of Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae, than previously reported, suggests that atypical agents should be considered in the initial antimicrobial therapy prescribed to these patients (Rev Méd Chile 2003; 131: 498-504).
Key Words: Chlamydia pneumoniae; Hospital mortality; Pneumonia, pneumococcal; Pulmonary disease; Streptococcus pneumoniae)

Recibido el 8 de julio, 2002. Aceptado en versión corregida el 1 de abril, 2003.
Departamentos de Medicina2 y Radiología4, Hospital Clínico Universidad de Chile.3Departamento de Microbiología, Área Occidente, Universidad de Chile.
1Becario de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Financiamiento: El laboratorio Aventis Pharma proporcionó las drogas originales empleadas en el tratamiento de los pacientes y los kits comerciales para los estudios serológicos.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una importante causa de morbimortalidad en el mundo y constituye la cuarta causa de muerte en Chile al considerar todas las edades1. Aproximadamente 20 a 25% de las NAC requieren hospitalización2. Dentro de los factores que influyen negativamente en el pronóstico de las NAC se encuentran el inicio tardío y la elección inadecuada del tratamiento antibiótico3. Debido a que sólo en 50% de las neumonías se logra identificar un agente etiológico4 se han elaborado directrices orientadas a guiar la elección de la terapia antibiótica inicial. La mayor parte de los estudios publicados coinciden en que el Streptococcus pneumoniae (SP) es el principal germen involucrado en las NAC4, no existe uniformidad respecto a los otros agentes causales, probablemente debido a diferencias geográficas, diversidad de métodos de estudio, dificultad en el aislamiento de agentes tales como virus u hongos y la falta de grandes estudios etiológicos con estrictos criterios de selección. Recientemente la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias publicó una normativa para el diagnóstico y tratamiento de la NAC5 basada fundamentalmente en la experiencia foránea adaptada a la realidad nacional. En dicho documento se hace hincapié en la necesidad de contar con información fiel de la realidad local para generar guías de tratamiento más eficaces. En atención a esto se efectuó un estudio etiológico observacional en la NAC que se hospitaliza en un centro nacional universitario.

MATERIAL Y MÉTODO

Un estudio etiológico prospectivo fue llevado a cabo en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante 1999 y 2001.

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de ingresar al estudio.

Pacientes: Entre abril de 1999 y junio de 2001 se estudiaron todos los pacientes que fueron hospitalizados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile con diagnóstico de NAC. Se consideraron como casos los pacientes que cumplían criterios de hospitalización de acuerdo a las guías de la American Thoracic Society (ATS) para el llamado grupo III6 y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias5. Se definió neumonía como aquel cuadro clínico con infiltrado radiológico compatible y al menos dos de los siguientes tres criterios: fiebre >38°C, leucocitosis >10.000/mm3 y expectoración purulenta o aumento de la expectoración en el previamente supurador. Fueron excluidos los pacientes con antecedente de hospitalización en las 6 semanas previas a su ingreso o provenientes de un hogar de ancianos, pacientes que hubiesen recibido más de una dosis de antibiótico previo al ingreso, pacientes inmunosuprimidos, ya sean VIH conocidos, usuarios crónicos de más de 10 mg de prednisona u otra droga inmunosupresora, trasplantados, con cáncer no resuelto o en quimioterapia, pacientes con insuficiencia renal en diálisis, con sospecha de aspiración, compromiso de conciencia, epilepsia, con cavitación radiológica, pacientes hospitalizados por razones sociales o con criterios para hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (grupo ATS IV)6.

Obtención de las muestras. Al ingreso se tomaron 2 hemocultivos, se efectuó cultivo de expectoración y en los casos de derrame pleural de significación (visualización en radiografía posteroanterior y síndrome clínico de ocupación pleural), pleurocentesis diagnóstica. Se obtuvieron dos muestras de suero para estudio de Chlamydia pneumoniae (CP) y Mycoplasma pneumoniae (MP): al ingreso (suero en fase aguda) y a los 28 días (suero convaleciente). Se efectuó hemograma con velocidad de eritrosedimentación (VHS) y proteína C reactiva (PCR), en el momento del ingreso y en los días 3º y 7º de hospitalización. La PCR fue analizada mediante la técnica de inmunoensayo, kit Johnson & Johnson, con valor normal hasta 10 mg/L.

Procesamiento de muestras. Las muestras de esputo fueron evaluadas con tinción de Gram y estudio citológico para establecer su calidad de acuerdo a los criterios de Murray7, siendo objeto de análisis microbiológico sólo aquellas que cumpliesen con los criterios de aceptación basados en la presencia de >25 polimorfonucleares y <10 células epiteliales escamosas por campo menor. Fueron sembradas en agar sangre, agar chocolate y tioglicolato y cultivadas a 37°C por 48 h. Los hemocultivos fueron sembrados en medios semilíquidos (BACTEC™) y según el tipo de agente identificado en la tinción de Gram, fueron sembrados en agar sangre, agar chocolate, caldo de carne y Mc Conquey. El diagnóstico microbiológico de CP y MP fue llevado a cabo serológicamente mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando dos técnicas comercialmente disponibles de acuerdo a las instrucciones de la compañía productora. Las muestras de suero fueron conservadas a -70°C en dos alícuotas hasta ser usadas, y adsorbidas con prueba IgG antes de la prueba para IgM. El suero fue estudiado a 1:16 para anticuerpos IgM e IgG, y luego titulado a dos diluciones más. Fueron incluidas muestras de suero positivo y negativo en cada estudio. El suero fue evaluado para anticuerpos anti CP mediante el uso de IFI, mediante el kit Chlamydia MIF, MRL Diagnostics, USA. Los criterios para el diagnóstico de infección aguda por CP se basaron en la presencia de un título de IgM ³ 1:16, o un incremento de cuatro veces en los títulos de los sueros agudo y convaleciente tanto para IgM como IgG (seroconversión). Un título aislado de IgG ³1:512 fue considerado infección probable8. La prueba serológica para MP fue realizada mediante el uso de IFI, kit MP IFA, Zeus Scientific, Inc., USA. Evidencia de infección aguda por MP fue determinada por la presencia de títulos de IgM ³1:16 o la demostración de seroconversión. Un título aislado de IgG ³1:64 fue considerado infección aguda probable9.

Tanto los investigadores principales como el radiólogo experto, se encontraban durante su evaluación, ciegos al diagnóstico serológico, ya que estos resultados fueron informados por un microbiólogo experto al final del estudio.

Definiciones. Diagnóstico microbiológico de certeza: definido por el aislamiento de un germen potencialmente patógeno en fluido estéril (ejemplo: sangre, líquido pleural), la documentación de un alza de 4 veces el título de anticuerpos para CP o MP en muestra pareada de suero agudo y convaleciente (seroconversión) o la presencia de títulos de IgM mayor o igual a 1:16 para CP y MP. Diagnóstico microbiológico probable: definido por la presencia de títulos únicos para CP o MP de IgG ³1:512 o de IgG ³1:64 respectivamente o cultivo de esputo (citológicamente validado) positivo para gérmenes potencialmente patógenos.

Evaluación radiológica. Un radiólogo experto evaluó los pacientes con radiografía de tórax posteroanterior y lateral al momento del ingreso, tercer día para evaluar posibilidad de progresión y en las semanas 2 y 4 posterior al ingreso. Se definieron 3 patrones de compromiso radiológico: alveolar, intersticial y mixto.

Tratamiento. Todos los pacientes fueron tratados en sus primeras 48 h con antibioterapia intravenosa consistente en ceftriaxona 2 g y claritromicina oral 1 g al día. Posteriormente se efectuó cambio a terapia oral completando, ya sea con claritromicina o con levofloxacino, un total de 10 días en todos los casos. Sólo se usaron antibióticos de las marcas originales.

Estadística. Los datos fueron recolectados y registrados por los investigadores principales en una planilla diseñada para este estudio. El análisis estadístico fue efectuado mediante el programa computacional EPI info 6 a través de análisis de c2 y varianza. Para el análisis de PCR y VHS se utilizó además estadística no paramétrica (prueba Kruskal-Wallis ANOVA). Se consideró de significación un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Entre los meses de abril de 1999 a junio de 2001, 31 pacientes hospitalizados por NAC cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. La edad promedio fue 62 ± 18 años, 39% fueron de sexo femenino y 61% masculino. El 81% de los casos presentaba comorbilidad, siendo las más frecuentes limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) en 39% y diabetes mellitus en 26% (Tabla 1). El diagnóstico etiológico fue establecido en 74% de los casos, siendo de certeza en 52% y probable en 22%. En 16% de las neumonías se aisló más de un germen (etiología mixta) (Tablas 2 y 3). En 16 pacientes la muestra de esputo fue adecuada para su procesamiento bacteriológico, que fue positivo en 5 de ellos: 2 SP, 1 Haemophilus influenzae (HI), 1 Staphylococcus aureus (SA) y uno mixto con SP asociado a Klebsiella pneumoniae. En 25 pacientes se dispuso del resultado de los hemocultivos de los cuales 4 fueron positivos (16%), todos ellos a SP; de estos 4 en ninguno se aisló SP en esputo.

En los pacientes que recibieron 1 dosis de antibióticos en las 24 h previas a su ingreso (n=11) el diagnóstico etiológico (certeza y probable) fue establecido en 6 casos (54%) en contraste al 85% alcanzado en los pacientes sin antibioterapia previa (p=0,07). La VHS y la PCR resultaron significativamente más elevadas en los casos con SP y CP comparados con las NAC por MP con p <0,05 (Tabla 4). Al analizar por separado los síntomas y signos clínicos (dolor pleurítico, disnea, tos, fiebre, frecuencia cardíaca y respiratoria) y la presentación radiológica (Tabla 5), no se evidenciaron diferencias significativas según agente etiológico. Respecto al síntoma dolor pleurítico, éste fue presentado en 100% de los pacientes con SP, en 55,5% de los con MP y en 20% de los con CP, no alcanzando estas cifras valores de significación estadística. La mortalidad observada fue 3% (n=1) dado por insuficiencia respiratoria desarrollada una semana posterior al alta en un paciente de 91 años, con diagnóstico etiológico probable de SA aislado en esputo. Un paciente presentó recurrencia clínica, sin progresión radiológica, requiriendo una nueva hospitalización a los 21 días del alta, confirmándose en el estudio serológico CP con favorable respuesta a la misma terapia antibiótica inicial. Durante el seguimiento evolutivo intrahospitalario ningún paciente requirió traslado a unidad de cuidado intensivo ni desarrolló insuficiencia renal o reacciones adversas mayores a antibióticos. Todos los gérmenes aislados fueron sensibles a la terapia antibiótica instaurada no evidenciándose SP resistente a betalactámicos.

DISCUSIÓN

El estudio etiológico efectuado en este grupo de pacientes con NAC que se hospitaliza permitió establecer un diagnóstico en 74% de los casos, siendo de certeza en 52%, cifras superiores a las reportadas en la literatura, que fluctúan entre 40-50%4,10. En series que desarrollan un amplio protocolo de estudio incluyendo agentes bacterianos, atípicos, micobacterias y virus se comunican resultados superiores, como en una serie israelí de 346 pacientes con NAC que se hospitaliza, en que se logró conocer la etiología en 80%11 y en una serie en pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos, del orden de 72%12. La disparidad en las cifras publicadas probablemente se relacione con la falta de uniformidad en los criterios de inclusión, protocolo de estudio etiológico, técnicas utilizadas, valores de corte para pruebas serológicas, tiempo de estudio y uso de antibioterapia previa. Este último elemento es evaluado en la serie estudiada, observándose una tendencia marcada, aunque no significativa, hacia un menor rendimiento diagnóstico en el grupo con uso de antibióticos previos, aun cuando fuera una sola dosis.

Los agentes más frecuentemente aislados, considerando sólo los diagnósticos de certeza fueron: MP 25%, CP 19% y SP 13%, cifras que difieren parcialmente de lo comunicado en la literatura como se ilustra en una revisión retrospectiva de las tres últimas décadas en que Bartlett y Mundy identificaron a SP como el principal responsable en 20-60%, a HI en 3-10% y otros tales como SA, gram negativos entéricos, CP y MP, y agentes virales que se identificaron en aproximadamente 10% para cada uno de ellos respectivamente13. El porcentaje de SP aislado es menor a lo publicado en la literatura y pudiera estar en relación con el método utilizado para su búsqueda (cultivo de esputo y hemocultivo), con las conocidas dificultades que éstos presentan. Cabe destacar que si bien en nuestra serie no se investigó la etiología viral, no es posible descartar la presencia de virus respiratorios involucrados en los pacientes estudiados, sin embargo su rol patógeno como causal de neumonía (virus influenza tipo A o B) es poco probable debido a la gravedad que revisten estos cuadros, y a la respuesta positiva a la terapia antibacteriana instaurada.

Los gérmenes atípicos (GA) estudiados concentraron el 44% de las etiologías de certeza encontradas. Esto concuerda con publicaciones que comunican cifras de GA en NAC que se hospitaliza en ambientes no intensivos del orden de 40-60%4,11. Llama la atención la elevada frecuencia de MP en pacientes cuya edad promedio supera los 60 años, lo cual contrasta con la creencia de que MP afecta predominantemente poblaciones jóvenes14. Nuestro estudio difiere a lo observado por otros autores nacionales que describen una menor frecuencia de CP en su serie15. Las diferencias entre los distintos grupos en los agentes etiológicos comunicados, pudiera estar dado por variaciones geográficas, socioeconómicas, epidemiológicas, las dificultades en el procesamiento de las muestras y la desigualdad de criterios diagnósticos.

Se han publicado cifras variables de neumonías debidas a más de un agente patógeno o infección mixta, que fluctúan entre 3 y 38%16 cuya real trascendencia no ha sido precisada. Es así como mientras algunos autores restan importancia a la coinfección por patógenos bacterianos clásicos y los llamados atípicos, otros han comunicado una evolución clínica más grave secundaria a la coexistencia de ambos tipos de agentes17,18. En relación con lo anterior, varios estudios muestran que tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados la adición de macrólidos o fluoroquinolonas disminuye la morbilidad de los pacientes con NAC4. La frecuencia de infecciones mixtas registradas en nuestra serie, con diagnóstico de certeza, fue 6%, que sumado a la alta prevalencia de agentes atípicos aislados, permite sugerir en nuestro medio la incorporación de macrólidos o nuevas fluoroquinolonas en las directrices de tratamiento para la NAC. En 8 casos (26%) no se logró determinar la etiología de la neumonía, pese a que se efectuó un estudio amplio, con cultivos y serología. Este hallazgo es similar a lo descrito en algunos estudios en que se comunican cifras del orden de 20 a 70% en que no es posible la identificación del agente etiológico11,14.

En relación con la mortalidad de 3% en el grupo estudiado, si bien se encuentra en el rango inferior a lo reportado en la literatura para este grupo de pacientes, que varía entre 2 y 30%19, esto pudiera estar condicionado a que se aplicaron estrictos criterios de inclusión, que permitieron a su ingreso detectar 2 aspectos que han demostrado disminuir la mortalidad por NAC: identificación del paciente que requiere manejo en unidad de cuidados intensivos y precocidad en la administración de la primera dosis de antibiótico (administración intravenosa de fármaco original antes de las primeras 8 h de ingreso). Cabe destacar que fueron excluidos los pacientes con compromiso de conciencia, elemento que claramente deteriora el pronóstico2.

En nuestra serie no encontramos elementos clínicos o radiológicos que permitieran establecer un diagnóstico etiológico preciso, hecho constante en la mayoría de los estudios etiológicos publicados en los últimos años20,21. En una serie de 395 pacientes estudiados en un hospital universitario en Barcelona, se intentó correlacionar sintomatología y hallazgos radiológicos con el agente etiológico utilizando curvas ROC (receiver operating characteristics) determinando una muy baja sensibilidad y especificidad al considerar diversos criterios clínicos incluido el dolor pleurítico10. Como ha sido señalado por la mayoría de las guías de tratamiento, son las características del huésped y su estado inmunológico las determinantes del cuadro clínico, más que el agente causal4,5.

Un hallazgo interesante no descrito previamente es la relación significativa entre nivel de PCR y VHS al momento de la hospitalización y el diagnóstico etiológico. Las neumonías por MP presentaron cifras de PCR y VHS significativamente menores que las determinadas para CP y SP (Tabla 4), pese al restringido número de la muestra, este hecho resulta de gran interés considerando un posible rol discriminador de PCR y VHS para las diferentes etiologías y debe ser objeto de estudios posteriores diseñados dirigidamente para evaluar este aspecto.

La contribución de los estudios serológicos al diagnóstico etiológico de certeza es de un impacto epidemiológico indiscutible en el momento de la elaboración de las pautas de tratamiento, directrices nacionales y asignación de recursos, no así en los casos individuales19, debido a su lento procesamiento, alto costo y especialización, sumado a su escaso aporte en la elección terapéutica inicial (cuyo retraso puede influir negativamente en la evolución del enfermo).

Si bien el presente estudio etiológico no cuenta con un número significativo de casos, ya que constituye una serie basada en estrictos criterios de inclusión que impidieron reclutar un mayor número de pacientes, el franco predominio de gérmenes atípicos identificados en la NAC que se hospitaliza sugiere considerarlos en la cobertura antibiótica empírica inicial, hecho que deberá ser corroborado por futuros estudios multicéntricos nacionales.

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Correspondencia a: Dr. Mauricio Fernández R. Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Fax: 7777618. Santiago, Chile. E mail: mauriciof@entelchile.net

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