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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500005 

Rev Méd Chile 2003; 131: 505-514

Neumonía neumocócica
adquirida en la comunidad
en adultos hospitalizados

Alejandro Díaz F1, Catalina Torres M2, Luis José Flores S2,
Patricia García C3, Fernando Saldías P1.

Community acquired pneumococcal
pneumonia in hospitalized
adult patients

 

 

 

 

 

 

Background: S pneumoniae is the most common cause of community-acquired pneumonia. Aim: To evaluate the clinical characteristics, antibiotic resistance, management and prognostic factors in pneumococcal pneumonia. Methods: Prospective evaluation in 46 adults (age ± sd: 68±17 years) hospitalized with pneumococcal pneumonia confirmed by sputum, blood or pleural fluid cultures. Clinical and radiographic variables, risk factors for antibiotic resistance, and hospital mortality rate were recorded. Results: Heart disease (39%), COPD/asthma (25%), and diabetes mellitus (18%) were the most frequent underlying diseases. None of the patients had previously received pneumococcal vaccine. Only 17% of the patients had the classic triad of chills, fever and productive cough. At admission, interestingly, 17% presented with congestive heart failure. Resistance of pneumococci to penicillin, cefotaxime or erythromycin was 15%, 6% and 11%, respectively. Antibiotic use prior to admission was significantly associated with antibiotic resistance (OR=6; CI 95% = 1.1-32; p <0.05). Fifty per cent of the patients were admitted to intermediate or intensive care units, 15% were mechanically ventilated, 20% developed septic shock, 20% developed acute renal failure and 13% died in the hospital. Clinical factors significantly associated with higher mortality were systolic hypotension (£90 mmHg), ICU admission and BUN >30 mg per dL. Conclusions: Our data suggest that pneumococcal pneumonia is still a severe infection with high mortality; hence, efforts should be made at prevention using pneumococcal immunization (Rev Méd Chile 2003; 131: 505-14).
(Key Words: Hospital mortality; Pneumonia, pneumococcal Pulmonary disease)

Recibido el 15 de noviembre, 2002. Aceptado en versión corregida el 3 de abril, 2003.
Departamentos de Enfermedades Respiratorias1 y Microbiología3, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile2.
2Alumnos de 6º Año de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

En Chile, la neumonía es una de las principales causas específicas de muerte1 y en la mayoría de los estudios S pneumoniae es la causa más común de neumonía adquirida en la comunidad2,3 (NAC). La tasa de letalidad promedio (12%) de la neumonía neumocócica (NN) luego de la introducción de la penicilina continúa siendo alta, variando desde 8% en hospitalizados en salas de cuidados generales, a 19% en los bacterémicos y a 37% en los ingresados a Unidades de Cuidados Intensivos4.

En el momento de la evaluación inicial de los pacientes inmunocompetentes con neumonía comunitaria, habitualmente se desconoce el patógeno causal por lo que el manejo se realiza en base a elementos clínicos, radiográficos y de laboratorio. Este enfoque clínico es diferente para aquellos con neumonía nosocomial o que son inmunosuprimidos. Sin embargo, las series clínicas previas de NN han incluido pacientes con neumonía adquirida en el hospital y en la comunidad5-8, o analizan conjuntamente sujetos con la inmunidad normal y alterada (especialmente con VIH)9-12. Otros estudios, han incluido exclusivamente pacientes con NN bacterémica, un grupo de alto riesgo para complicaciones y muerte13-16, dentro del espectro de la infección neumocócica, pero la incidencia de bacteremia en neumonía comunitaria es menor del 20%2. En cambio, el grupo más frecuente de pacientes que enfrenta el clínico, los inmunocompetentes con NAC neumocócica bacterémica y no bacterémica, ha recibido menos atención17-18. Incluir sujetos no bacterémicos permitiría evaluar mejor el espectro clínico completo de la NN. En los últimos años, en diferentes lugares del mundo9,12,15,16,19 y en nuestro país20 la resistencia de S pneumoniae a los agentes ß-lactámicos y macrólidos es creciente, pero es controvertido si esta disminución de la susceptibilidad a los antibióticos afecta la morbimortalidad de la neumonía neumocócica9,12,15,16,21.

En Chile, los estudios que incluyeron pacientes adultos con NAC, encontraron que S pneumoniae fue el patógeno principal22-25, pero la información clínica y epidemiológica de la NN en adultos es escasa. El objetivo de este trabajo fue describir el cuadro clínico, factores pronósticos, susceptibilidad a los antibióticos, evolución y manejo de los pacientes adultos inmucompetentes con neumonía comunitaria neumocócica que requieren hospitalización. Para evaluar el espectro clínico completo de la NN se incluyeron pacientes bacterémicos y no bacterémicos.

PACIENTES Y MÉTODO

El estudio se realizó en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre el 1 de julio de 1999 y el 30 de junio de 2001. Se evaluaron prospectivamente los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por NAC. El episodio de neumonía comunitaria fue definido como un cuadro respiratorio agudo y para incluirlo debía cumplir los criterios diagnósticos descritos por Fang y col26. La neumonía neumocócica fue definida por la presencia de un cultivo positivo para S pneumoniae aislado en una muestra de expectoración de buena calidad (<10 células epiteliales y >25 leucocitos por campo de bajo aumento), sangre o líquido pleural. Se excluyó a los hospitalizados dentro de los 30 días previos al ingreso actual y a los pacientes que tenían alguno de los siguientes criterios de inmunosupresión: infección por VIH, neoplasia activa, neutropenia (<1.000 por mm3), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los 6 meses previos a la admisión y uso ³20 mg/día de prednisona o su equivalente durante los últimos 3 meses. La decisión de hospitalizar, el lugar de ingreso, los exámenes solicitados (incluyendo los microbiológicos) y el manejo de los pacientes se realizó según criterio de los médicos tratantes sin intervención de los investigadores.

Parámetros clínicos, evaluación de la gravedad y tratamiento antibiótico. Al ingreso al hospital se registraron las comorbilidades y hábitos predisponentes para infección neumocócica, el uso previo de antibióticos (una dosis de un antimicrobiano en la semana anterior al ingreso), el cuadro de presentación, el lugar de ingreso y los signos vitales. En la evolución se registró la presencia de shock séptico (paciente con hipotensión arterial que no responde a fluidos y que requirió vasopresores), empiema pleural (líquido pleural purulento o con tinción de Gram positiva para algún microorganismo y que requirió tubo de drenaje pleural), insuficiencia renal aguda (creatinina >2 mg/dl o que requiere diálisis), el uso de ventilación mecánica y la muerte ocurrida en el hospital. Los antimicrobianos prescritos al ingreso fueron considerados empíricos y se registraron las modificaciones del tratamiento en la evolución y el paso a la vía oral. La gravedad y el riesgo de muerte al ingreso fueron evaluados por el índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y col27.

Radiografía de tórax y laboratorio. Los hallazgos radiográficos fueron clasificados como patrón de relleno alveolar, intersticial o mixto. El patrón de relleno alveolar fue definido por la presencia de opacidades de consolidación más o menos homogéneas y de bordes mal definidos. El patrón caracterizado predominantemente por sombras lineales con o sin micronódulos fue considerado como patrón intersticial. La combinación de ambos patrones fue considerada como patrón mixto. La extensión del compromiso radiográfico se clasificó como unilobar o multilobar (³2 lóbulos) y se registró la presencia de derrame pleural y excavación.

En la admisión, de acuerdo al criterio del médico tratante, se tomaron muestras espontáneas de expectoración para tinción de Gram y cultivo aeróbico, y dos o tres hemocultivos aeróbicos. También se registraron los resultados del hemograma, nitrógeno ureico (BUN), creatininemia, electrolitos plasmáticos, glicemia y gasometría arterial.

Evaluación microbiológica. Las muestras de sangre fueron inoculadas en botellas BacT/Alert® (Biomerieux) e incubadas por 7 días en el sistema automatizado. A las botellas que fueron positivas, y a las muestras de expectoración y líquido pleural, se les realizó una tinción de Gram y luego fueron sembradas para cultivo en un medio de agar sangre, chocolate y MacConkey e incubadas por 48 h a 37°C. La identificación bacteriana y los estudios de susceptibilidad se realizaron según métodos convencionales. La susceptibilidad de S pneumoniae para penicilina y cefotaximo se realizó mediante epsilometría (E-test®) y para eritromicina por el método de difusión por disco. Se consideró que las cepas eran completamente susceptibles a penicilina con una concentración inhibitoria mínima (CIM) <0,06 ug/ml, presentaban resistencia intermedia de 0,12 a 1 ug/ml y alta ³2 ug/ml. Para cefotaximo, los puntos de corte de la CIM para cepas susceptibles, de resistencia intermedia y alta fueron <0,5, 1 y ³2 ug/ml, respectivamente. La resistencia a eritromicina fue considerada con un halo de inhibición £15 mm28.

Estadística. Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y para las continuas la prueba t de Student. Se evaluaron los factores asociados a neumococo resistente a antibióticos y los factores pronósticos que podrían asociarse a mayor letalidad en el hospital por análisis multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) con el programa SAS. Se calcularon los odds ratio e intervalos de confianza (IC) para el 95% y se consideraron significativas las diferencias con un valor de p £0,05.

RESULTADOS

Población. En el período de estudio se internaron 46 pacientes con NAC neumocócica, lo que representó 10% del total (n=463) de las neumonías hospitalizadas y 40% de aquellas con etiología microbiológica demostrada (n=107). La edad promedio de los pacientes con NN fue 68 ± 17 años (intervalo 16 a 92 años) y 54% era del sexo masculino. Tanto el número de casos de NN como la tasa de fallecimientos aumentó con la edad: entre 16-55 años, 7 casos (0% letalidad), de 56 a 75 años, 13 casos (letalidad: 7,5%) y >75 años, 26 casos (letalidad: 19%; p >0,05). La incidencia de NN fue más alta en otoño-invierno que en las otras estaciones del año (67% vs 33%) con el mayor número de casos9 en el mes de julio. Ningún paciente había recibido la vacuna anti-neumocócica antes de la admisión.

Características clínicas. El 57% de los pacientes ingresó al hospital dentro de los 5 días de comenzado los síntomas y 82% tenía alguna comorbilidad. La tríada "clásica" de la NN caracterizada por el comienzo brusco de tos con expectoración, fiebre y calofríos estaba presente en 17% de los pacientes. Un hallazgo que cabe destacar en la evaluación de ingreso fue que 8 pacientes (17%) tenían insuficiencia cardíaca congestiva. Siete de ellos eran mayores de 70 años y tenían cardiopatía conocida antes del ingreso (miocardiopatía 5, fibrilación auricular crónica 3, enfermedad coronaria 3), 6 tenían una temperatura >37,5°C (promedio 37,9°C), en 4 se aisló S pneumoniae de los hemocultivos y todos tenían insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 <60 mm Hg con aire ambiental). Otras enfermedades subyacentes y hábitos, condiciones que son predisponentes para infección neumocócica, se muestran en la Tabla 1.

Radiografía de tórax y laboratorio. El 93% de los pacientes tenía un patrón de relleno alveolar y el 4% un patrón intersticial. Setenta y tres por ciento tenía leucocitosis (>10.000 x mm3) o leucopenia (<4000 x mm3) y en 78% se registró desviación izquierda (baciliformes >5%). Cincuenta y tres por ciento tenía BUN >20 mg/dl y 66% presentó insuficiencia respiratoria. Otros datos se muestran en la Tabla 2.

Microbiología. En las muestras de expectoración27 los microorganismos predominantes fueron las cocáceas Gram+ en pares o cadenas (86%). En la población de estudio se aislaron un total de 52 cepas de S pneumoniae. Los hemocultivos fueron positivos para neumococo en 54% (24 de 44 hemocultivados), en expectoración 89% (24 de 27 muestras) y en líquido pleural 57% (4 de 7 muestras). En 4 de los pacientes bacterémicos también se aisló S pneumoniae en expectoración y en uno en el líquido pleural. En un paciente el neumococo fue aislado tanto en líquido pleural como en expectoración. La resistencia a penicilina fue 15% (intermedia 10% y alta 5%), a cefotaximo 6% (solo intermedia) y a eritromicina 11% (Tabla 3). La proporción de cepas resistentes fue semejante en muestras estériles (sangre y líquido pleural) y no estériles (18% vs 21%). El uso de antibióticos previo al ingreso se asoció a resistencia (44% en el grupo con cepas resistentes vs 12% en el grupo con cepas sensibles, OR=6; IC 95% = 1,1-32; p=0,04). La edad >65 años, el alcoholismo y las comorbilidades múltiples no se asociaron a mayor riesgo de infección con S pneumoniae resistente a antimicrobianos.

Tratamiento antibiótico. La antibioticoterapia empírica se muestra en la Tabla 4. En 62% de los pacientes se hizo el cambio a vía oral debido a la buena evolución clínica. El principal antibiótico utilizado para este propósito fue cefuroximo (19/29, 65%). En 15% se mantuvo el mismo esquema durante toda la hospitalización. En 23% se debió aumentar el espectro del esquema inicial por deterioro clínico o sospecha de otros patógenos no cubiertos inicialmente. Los 6 pacientes fallecidos de la población de estudio pertenecían a este grupo. Los 10 pacientes con neumococo resistente a antibiótico (ß-lactámicos o eritromicina) fueron tratados empíricamente con cefalosporina sola o asociada a otro antibiótico (macrólido o anti-anaeróbico), en 7 de ellos se pasó a vía oral y en 3 se mantuvo el tratamiento endovenoso debido a que tuvieron shock o empiema.

Gravedad y complicaciones. El 39% de los pacientes ingresó directamente a la UCI y todos, excepto uno de ellos, pertenecían a las categorías de gravedad IV y V del índice de Fine. El 11% fue admitido en la Unidad de Cuidados Intermedios.

El mayor número de complicaciones de la neumonía también se concentró en las categorías de riesgo IV y V del índice de Fine (Tabla 5). Del total de pacientes, se desarrolló empiema pleural en 11%, shock séptico en 20%, insuficiencia renal aguda en 20% y necesitó conexión a ventilación mecánica 15%. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con S pneumoniae resistente o sensible a antibiótico (Tabla 6), ni entre los bacterémicos y no bacterémicos en cuanto a las complicaciones relacionadas a la neumonía (empiema, shock séptico y necesidad de ventilación mecánica).

Letalidad y estadía hospitalarias. La letalidad global en el hospital fue 13% (6 pacientes). Dos fallecieron en la primera semana y los otros 4 tuvieron una hospitalización prolongada (promedio 31 días). Todos los fallecidos tenían alto riesgo de muerte al ingreso, ya que pertenecían a las categorías IV o V del índice de Fine (Tabla 5). Excluyendo 2 pacientes en los que se aisló un co-patógeno (H influenzae en expectoración en uno y K pneumoniae en un hemocultivo en otro), la letalidad fue mayor en los pacientes bacterémicos que en los no bacterémicos (12,5% vs 4,6%, p >0,05). Ningún paciente con neumococo resistente a antibióticos falleció. La letalidad en los ingresados a UCI fue significativamente mayor que los admitidos a sala de cuidados generales (27,7% vs 4,3%, p=0,03). Los factores asociados significativamente a mayor letalidad en el hospital en el análisis multivariado fueron: ingreso a UCI, hipotensión sistólica (£90 mm Hg) y BUN ³30 mg/dl (Tabla 7).

La estadía de la población de estudio fue 10 ± 8,8 días y no hubo diferencias significativas entre los pacientes con hemocultivos positivos o negativos y en aquellos con S pneumoniae resistente o sensible a antibiótico. La duración de la hospitalización (mediana) en sala de cuidados generales fue 6, en intermedio 10 y en UCI 12 días.

DISCUSIÓN

S pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía comunitaria que requiere hospitalización produciendo una elevada letalidad. Para enfrentar a los pacientes con sospecha de neumonía, las guías clínicas sugieren considerar en forma separada al grupo de pacientes inmunosuprimidos29. Por esta razón, y a diferencia de otros estudios9-12 en NN, nosotros excluimos a los pacientes con inmunosupresión importante. Asimismo, con el objetivo de evaluar el espectro clínico completo de la NN decidimos incluir pacientes no bacterémicos. Para ello se consideró el diagnóstico de NN sólo en muestras de expectoración que cumplieran criterios estrictos de buena calidad.

El aumento progresivo del número de casos y de episodios fatales a medida que aumenta la edad de los pacientes, comunicada en estudios previos5,18,30, fue confirmado en el actual. Asimismo, la mayoría de las condiciones predisponentes para infección neumocócica (tabaquismo, alcoholismo, EPOC, insuficiencia cardíaca, cáncer, diabetes mellitus, accidente vascular con secuela) descritas en diferentes series5-7,10,13,14,18,30 estaban presentes en la población estudiada. La excepción a esto, fueron aquellas condiciones relacionadas a la inmunosupresión; sin embargo, destaca la menor frecuencia del antecedente de alcoholismo en la presente serie, la que contrasta con las cifras entre 31 y 70% de otros estudios15,17,18,26,31. Esta variación puede reflejar el uso de definiciones distintas, o diferencias socioeconómicas o de hábitos en las poblaciones estudiadas. En esta serie, observamos que en general la presentación clínica fue semejante a la descrita en otros estudios12,14,18, pero fue notorio que 17% de los pacientes tenía insuficiencia cardíaca congestiva al ingreso, sugiriendo que el estrés de la infección neumocócica pudo contribuir a gatillar la falla cardíaca. Esto ha sido descrito en la serie de Espósito13, en la que 3 de 18 pacientes mayores de 65 años también tuvieron insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha postulado que un mecanismo por el cual la infección neumocócica contribuye a la insuficiencia cardíaca es la depresión miocárdica32.

La resistencia de S pneumoniae a penicilina, cefotaximo y eritromicina fue 15%, 6% y 11%, respectivamente. Estas cifras son menores que las informadas en estudios de España9,12, Estados Unidos15,21 y en población infantil chilena20, pero son concordantes con las de otro estudio realizado en adultos en Santiago de Chile33. En este último estudio, Soler y col, evaluaron 75 cepas de neumococo de muestras del tracto respiratorio inferior. La resistencia a penicilina fue 16% y a ceftriaxona 8%. La similitud en las cifras de resistencia a los ß-lactámicos de aquel y el presente estudio, realizados sucesivamente entre los años 1997 y 2001, sugiere que la incidencia de resistencia en adultos con infección respiratoria se ha mantenido constante en estos 4 años en esta área geográfica; por el contrario, la resistencia a eritromicina aumentó de 1,3% en el citado estudio33 a 11% en el actual. La relativa baja incidencia de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación en ambos estudios (con CIM <2 ug/ml en todos los casos), sugiere que estos antibióticos pueden mantener su lugar en el tratamiento de la neumonía por neumococo resistente a penicilina, eritromicina o a cefalosporinas con CIM <4 ug/ml. Las cefalosporinas de tercera generación fueron recomendadas como tratamiento empírico en el Consenso Chileno en Neumonía Comunitaria34 y es posible plantear que pudiera seguir siendo una sugerencia válida; sin embargo, la nueva guía de la Sociedad Americana de Tórax recomendó para los pacientes con alta sospecha de neumonía por S pneumoniae resistente a antibiótico las nuevas fluoroquinolonas35. Estos agentes podrían reservarse para cepas con CIM >4 ug/ml.

El significado clínico de S pneumoniae con susceptibilidad disminuida en pacientes con neumonía es controvertido9,12,15,16,21 y, aunque esta serie tiene un número limitado de pacientes con cepas resistentes, entre ellos no hubo decesos o mayor frecuencia de shock, empiema, necesidad de ventilación mecánica, o estadía hospitalaria más prolongada en relación a los sujetos con cepas sensibles. Estos hallazgos son coincidentes con la mayoría de los estudios9,12,15,16 que evaluaron el impacto clínico de neumococo resistente a antibiótico.

Un aspecto relevante de este estudio es que varios hallazgos indican que la NN sigue siendo una infección grave: 1) al ingreso, dos tercios de los pacientes pertenecían a las categorías de mayor riesgo de muerte del índice de Fine; 2) el 50% fue admitido a una unidad de cuidados intermedios o intensivos; 3) un quinto de los casos requirió ventilación mecánica o desarrolló shock séptico. La gravedad de la NN implica el uso de recursos de salud de alto costo, tales como camas de UCI, uso de VM y drogas vasoactivas.

La tasa de letalidad hallada en este estudio fue relativamente alta (13%) para nuestra institución y prácticamente duplica la del conjunto de pacientes inmunocompetentes hospitalizados por NAC en el mismo período en nuestro hospital (7,6%)36. Esto podría deberse a que una mayor proporción de sujetos con NN, en comparación al conjunto de pacientes con NAC, pertenecían a las categorías de mayor riesgo de muerte del índice de Fine, ingresaron a UCI y necesitaron VM. Si la tasa de letalidad del presente estudio se compara con series5,6,8,9,14-16,18,30 extranjeras, en las que varía de 15 a 35%, es evidentemente menor. Una explicación para este hallazgo es la inclusión de sujetos no bacterémicos en nuestra serie. Precisamente, los dos estudios en NN comunitaria en que estos pacientes fueron incluidos, encontraron tasas de letalidad de 11%12 y 17%18, que son similares a la nuestra.

Un hallazgo sorprendente en nuestro estudio fue que ningún paciente con indicación de vacuna anti-neumocócica, la había recibido antes de hospitalizarse. Este es un hecho relevante que indica que deben hacerse importantes esfuerzos hacia la comunidad médica y hacia los pacientes para incentivar el uso de la vacuna anti-neumocócica en personas de alto riesgo tales como aquellos mayores de 65 años y los mayores de 2 años con enfermedades crónicas asociadas. Se ha demostrado que la vacunación en población adulta disminuye la frecuencia de infección neumocócica invasiva y de bacteremia37.

En resumen, a pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y en el cuidado médico intensivo, la neumonía neumocócica bacterémica y no bacterémica adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados continúa siendo una enfermedad grave y con una elevada letalidad.

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Correspondencia a: Dr. Alejandro Díaz F. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 345, 4º Piso. Teléfonos: 6331541-3543242. Fax: 6335255. Santiago, Chile. E mail: alediazf@hotmail.com

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