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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500009 

Rev Méd Chile 2003; 131: 535-540

Tendencia del uso de
benzodiazepinas en una muestra
de consultantes en atención primaria

Tamara Galleguillos U, Luis Risco N, José Luis Garay S,
Marco González A, Melina Vogel M.

Benzodiazepine use
in primary care patients

 

 

 

 

 

 

Background: Benzodiazepine use is associated to a risk of abuse of dependency. In Chile benzodiazepine abuse is a public health issue. In an attempt to overcome this problem, several restrictions in their prescription were implemented by the health authority. Despite these measures, inadequate use of benzodiazepines in primary care continues to be frequent. Aim: To study the frequency of benzodiazepine use among primary care patients. Material and methods: Cross sectional survey done during two days, with seven physicians working in public primary care clinics. They applied a structured questionnaire about psychotropic medication use. Results: One hundred eighty eight subjects aged 46.8±17.5 years, 66% women, were interviewed. Thirty two percent were consuming a psychotropic drug and 82% of these corresponded to benzodiazepines. General practitioners and psychiatrists prescribed the drug to 75% and 13% of subjects, respectively. A higher frequency of benzodiazepine use was observed in women and in urban areas. Conclusions: Benzodiazepine use continues to be highly prevalent in primary care patients, in spite of the nationwide implementation of controlled prescriptions (Rev Méd Chile 2003; 131: 535-40).
(Key Words: Benzodiazepines; Prescription, drugs; Primary health care)

Recibido el 29 de julio, 2002. Aceptado en versión corregida el 24 de abril, 2003.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Los efectos clínicos más conocidos de las benzodiazepinas son la reducción de la ansiedad, sedación, aumento del umbral convulsivante y relajación muscular por acción central.

El uso inapropiado de las benzodiazepinas se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como están descritos para otras sustancias adictivas1-3. Existe el riesgo de que con una indicación inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto) que éstas generan. Los pacientes con trastornos de personalidad graves requieren un manejo cauto, pues se ha visto cierta tendencia a la desinhibición de las conductas auto y heteroagresivas en estos pacientes con el uso de dichos fármacos, además de las consabidas sobreingestas impulsivas que pueden causar riesgo vital. Si bien no existen predictores exactos para el desarrollo de abuso y dependencia, pareciera ser que pacientes de esta clase son más propensos a presentar enfermedades en las que se utilizan las benzodiazepinas con excesiva frecuencia4-7.

En Chile, la automedicación y el abuso y dependencia de las benzodiazepinas se identificaron como un problema de salud pública desde la década de 1980-89, cuando se detectaron prevalencias alarmantes del consumo de estas sustancias sin indicación médica. En 1988, trabajos realizados en la zona de Concepción mostraron que 58% de las benzodiazepinas se expendía sin prescripción médica8. En Santiago, entre diciembre de 1990 y enero de 1991 se observó una prevalencia anual del consumo de benzodiazepinas de 31,4%, de la cual 29% no estaba avalado por ningún profesional de la salud. En más de 60% de los casos la indicación de la duración del tratamiento era indefinida. El uso persistente, considerado como uso diario por más de un año, alcanzaba 5,9%, mientras 3,3% cumplía criterios de dependencia9. Datos de esta índole condujeron a instaurar políticas para el control de la venta de benzodiazepinas, las cuales se iniciaron con la promulgación del Decreto Supremo Nº 15.069 del año 1993 del Ministerio de Salud, que instauró la Receta Médica Retenida10, decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenzó el control del expendio de benzodiazepinas en todas las farmacias del territorio nacional. Un año después, en 1996, se encontró una prevalencia de consumo anual de psicofármacos en Santiago de 29,4%, dentro de la cual las benzodiazepinas constituían 66%, con una prevalencia anual de uso de 19,4%. Sólo 61,2% de los psicofármacos eran usados por prescripción médica. El 29,3% de los sujetos que los consumían lo hacían por más de un año. Además se encontró una asociación significativa entre el consumo de psicofármacos y el género femenino11. El mismo año en Concepción-Arauco se encontró que 68% de los pacientes que usaban benzodiazepinas con receta retenida eran del sexo femenino. El 50,7% de los médicos que las recetaba eran médicos generales, seguidos de psiquiatras (12,5%) y neurólogos (10,8%)12.

El análisis del impacto de la receta retenida sobre el consumo de benzodiazepinas es un problema que continúa bajo estudio. El presente trabajo exploró diferentes comunidades de atención primaria, con el fin de evaluar la frecuencia del uso de benzodiazepinas en una muestra de la población consultante, caracterizar dicha muestra y, por lo tanto, conocer a quienes se les prescribe benzodiazepinas, incluyendo edad, sexo, nivel socioeconómico, origen urbano o rural, y promedio de consultas al año. Además se buscó conocer quiénes prescriben más frecuentemente las benzodiazepinas, bajo qué diagnósticos y por cuánto tiempo de uso. Finalmente se intentó analizar, a partir de los datos obtenidos, la implicancia de la regulación legal de la prescripción para los pacientes usuarios de benzodiazepinas, en la atención primaria de salud.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio transversal durante los días 6 y 7 de septiembre del año 2000, en consultorios de atención primaria en zonas urbanas de Santiago Centro y Recoleta y en zonas rurales de Buin, Llay-Llay y Ancud.

Sujetos. Se incorporaron al estudio los pacientes atendidos por 7 médicos que trabajaban en ese momento en la atención primaria de los sectores ya mencionados (1 en cada consultorio), quienes aceptaron administrar la entrevista a todos los atendidos según lo previsto por la institución, sin consideraciones especiales de número o tipo de paciente. El único criterio de inclusión de los pacientes fue tener edad de 15 años o más en el momento de la consulta.

Los entrevistadores recibieron una capacitación mínima para homogeneizar la recolección de datos.

Ninguno de los 188 pacientes seleccionados rehusó la entrevista.

Instrumento. Para los efectos del estudio se diseñó una entrevista estandarizada (cuyo texto puede ser solicitado directamente a la autora) que incluyó:

- Datos sociodemográficos: género, edad, origen urbano/rural, previsión, número de consultas en el año.

- Cuestionario sobre uso de psicofármacos, determinando consumo actual y/o previo de psicofármacos, tiempo de uso, y dosis/día.

- Diagnóstico con que se prescribió benzodiazepinas, y profesional que lo realizó.

- En caso de haber cesado el consumo, cuáles fueron las razones.

- La encuesta constaba de un sistema tipo algoritmo, por lo cual se hacían preguntas acerca de los psicofármacos solamente a quienes respondían usarlos o haberlos usado alguna vez. Según el período de tiempo que el paciente refería en el uso (pasado, presente o ambos) se le realizaban las preguntas correspondientes a dosis, tiempo de uso, médico que prescribía y diagnóstico de la indicación médica.

Procedimiento. La entrevista estandarizada se realizó al inicio de la consulta médica, por lo cual los datos no registraron las intervenciones de dicha consulta.

La información se obtuvo tanto del paciente como de la ficha clínica. En los datos relacionados con el consumo de psicofármacos, el médico recogió el nombre del fármaco a través de la revisión de la ficha o a través de la referencia del paciente, para luego clasificarlo y tabularlo en la lista del cuestionario.

La pregunta acerca del impacto de la receta retenida sobre el consumo de benzodiazepinas se realizó sólo a aquellos pacientes que las utilizaban en el momento de iniciarse el control de su expendio por este medio.

Análisis de la información obtenida. Con los registros totales se determinó la proporción del uso de psicofármacos, el consumo de benzodiazepinas, y los promedios de dosis/día y tiempo de uso. Asimismo se agruparon los diagnósticos consignados y se determinó el porcentaje de benzodiazepinas utilizadas por grupo. Además se analizaron asociaciones entre género y consumo de benzodiazepinas, y entre origen urbano/rural y consumo de las mismas.

Las evaluaciones de los datos se realizaron con el paquete del software estadístico Epi-Info 6. Se obtuvieron los valores promedio y la desviación estándar. Además se utilizó la prueba de chi cuadrado para medir el grado de significación de las asociaciones, con un límite de confianza de 95%.

RESULTADOS

Características de la muestra. La muestra estuvo constituida por 188 consultantes, 65,7% mujeres y 34,3% hombres. La edad promedio fue de 46,8±17,5 años. El 58,3% correspondió a origen urbano y 41,7% rural. El 78,2% eran pacientes con previsión Fonasa (59,2% A o B), 6,7% de Isapre y 15,5% usaban algún otro mecanismo de atención de salud. El promedio de consultas en el año fue 4,2 (Tabla 1).

Uso de benzodiazepinas. El 31,5% de los entrevistados utilizaba algún tipo de psicofármaco en el momento del estudio. Las benzodiazepinas correspondieron a 82,1% del total de psicofármacos. La prevalencia anual de consumo de benzodiazepinas fue de 26% (46 sujetos).

El promedio del tiempo de consumo entre los usuarios actuales de esta muestra fue 3,2 años (38 meses). El porcentaje de sujetos que consumía benzodiazepinas por más de 1 año fue de 11% (correspondiendo al 44,7% del total de consumidores actuales), con un promedio de consumo en este grupo de 6,9 años (83,4 meses).

El 30,3% de los entrevistados había suspendido algún psicofármaco en el momento del estudio, de los cuales 88% correspondía a benzodiazepinas. En 38,2% no había antecedente de consumo de psicofármacos. Entre los que tenían antecedentes de consumo de algún psicofármaco (111 pacientes), 55% usó benzodiazepinas en alguna oportunidad anterior al momento del estudio. El 24% de los consumidores actuales tenía el antecedente de haber utilizado previamente benzodiazepinas.

El promedio de consultas de los consumidores actuales fue de 4,3 en el año (Tabla 2).

Diazepam fue la benzodiazepina consumida más frecuentemente. La dosis promedio del total de consumidores fue 6,15 mg/día. En el grupo de consumo durante 1 año o más la cifra se elevó a 8,2 mg/día. Diazepam fue elegido como benzodiazepina para 46% de los usuarios de población urbana; en cambio en la población rural alcanzó 74% (Figura 1).

Figura 1. Benzodiazepinas utilizadas.

Diagnósticos asociados. Los diagnósticos asociados al uso de benzodiazepinas se agruparon en 3 categorías, según los datos consignados en la ficha clínica (Figura 2).

Figura 2. Diagnósticos asociados al consumo actual de benzodiazepinas.

A 100% de los pacientes con diagnóstico de "insomnio" se les prescribió benzodiazepinas. En los casos de "trastorno depresivo" la tasa de prescripción de benzodiazepinas alcanzó 93%, asociadas a antidepresivos en sólo 53% de los pacientes. En los casos en que el diagnóstico fue "trastorno ansioso", 84% recibía benzodiazepinas.

La prescripción del fármaco fue hecha en 74,5% por un médico general, en 12,8% por un psiquiatra, y en 6,4% por otro especialista. El 6,4% de la muestra consumía benzodiazepinas sin prescripción médica.

Asociación entre uso de benzodiazepinas y variables sociodemográficas. El consumo de benzodiazepinas fue significativamente mayor en el género femenino que en el masculino (p <0,005). Asimismo, la prescripción de benzodiazepinas fue significativamente mayor en los consultorios urbanos que en los rurales (p <0,001) (Tabla 3).

Implicancia del uso de receta retenida para quienes consumían benzodiazepinas al momento de la aparición de receta retenida (n=34). 79,4% determinó consultar regularmente al médico para su prescripción, mientras que la receta retenida causó la suspensión de su uso en 12% (Figura 3).

Figura 3. Significado del uso de receta retenida (usuarios de benzodiazepinas al momento de aparición de la receta retenida).

DISCUSIÓN

Según nuestro estudio, la frecuencia del uso de benzodiazepinas en la atención primaria resulta concordante con otras investigaciones11,12, con una tasa de 26%, la cual debe analizarse considerando que los consultantes en atención primaria presentan, en alrededor de la mitad de los casos, algún tipo de trastorno mental común. No obstante, llaman la atención la prescripción con relación a diagnósticos como, por ejemplo, insomnio, muchas veces sin la realización de otras intervenciones previas o paralelas que resultan adecuadas para los pacientes con trastornos de salud mental y los tiempos de uso de dichos fármacos, más prolongados que lo recomendable e incluso indefinidos.

Acerca de los diagnósticos encontrados en este trabajo, "insomnio" resultó la indicación más frecuente. No obstante, no aparece explorado en sus posibles etiologías, y no parece considerarse que la mayoría de las veces corresponde más bien a un síntoma que a insomnio primario.

El "trastorno depresivo" fue la segunda indicación de benzodiazepinas en nuestro estudio. Con relación a los datos consignados en las fichas clínicas, sólo la mitad de estos enfermos recibía un tratamiento antidepresivo asociado a las benzodiazepinas, mientras que el resto tiene indicado benzodiazepinas como monoterapia. Si lo pensamos dentro de un contexto de trastorno adaptativo, la indicación de benzodiazepinas no necesariamente es desfavorable. No sucede lo mismo si hablamos de una depresión propiamente tal, en la cual el tratamiento va más allá de dicha prescripción. Sin embargo, nos vemos impedidos de asegurar una cosa u otra, pues resulta imposible distinguir dichos cuadros con el análisis retrospectivo o con lo consignado en la ficha clínica.

La tercera frecuencia de indicación en este estudio fue "trastorno ansioso", en el cual las benzodiazepinas están plenamente indicadas. Factores de importancia en relación con el abuso y la dependencia de benzodiazepinas, como el tiempo de utilización, no estaban consignados.

En este estudio se observaron diferencias significativas en el uso de benzodiazepinas entre diferentes grupos de la muestra, siendo mayor entre las mujeres y en la población urbana. El género femenino exhibe una frecuencia mayor de consultas y, además, una mayor prevalencia de desórdenes psiquiátricos del tipo trastornos somatomorfos, depresión unipolar y trastorno de personalidad histriónico, entre otros13, lo cual las podría hacer más propensas a una utilización inapropiada de benzodiazepinas. Por otra parte, la mayor prevalencia urbana se podría asociar, entre otros factores, a que en esas zonas existen más posibilidades de atención de salud y de compra de fármacos.

Que diazepam fuera la benzodiazepina más usada, podría entenderse por ser uno de los primeros psicofármacos que se usó en nuestro país y que, por lo tanto, ha permanecido a través del tiempo, tanto dentro de las preferencias de los médicos, como en el abastecimiento de los consultorios, en estos últimos por su bajo costo. Diazepam resulta una buena elección, probablemente, por su rápida acción vía oral y su vida media prolongada, que permiten una dosificación más distanciada y segura.

Al empezar a regir la receta retenida, ella implicó entre los usuarios de benzodiazepinas, que 12% suspendiera el consumo, mientras que 82% resolvió aumentar la frecuencia de los controles médicos, lo cual quizás refleja de manera indirecta el impacto social que ha significado la receta retenida.

No podemos desconocer probables sesgos en nuestros resultados, pues no es un estudio con entrevistadores ciegos. El nivel socioeconómico de los lugares donde se realizó el trabajo es más o menos similar y no se puede extrapolar a otros sectores de mejores ingresos. La entrevista es un cuestionario que posee algunas respuestas abiertas, que dependen por lo tanto de la interpretación de quien lo aplica. Por último, las fichas clínicas de los servicios de atención primaria, no contienen por lo general la información detallada y legible de las prescripciones y sus justificaciones.

Podemos concluir que las benzodiazepinas son fármacos de uso frecuente, con potencialidad adictiva si no existe un manejo adecuado. Si bien su utilización ha intentado ser restringida y tecnificada con medidas de carácter legal, datos como los de este estudio revelan que, para racionalizar su uso clínico, es necesario complementar las medidas ya existentes con otras que estén orientadas más bien hacia la capacitación, la información y el intercambio de experiencia clínica entre los especialistas y los médicos de atención primaria.

REFERENCIAS

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Correspondencia a: Dra. Tamara Galleguillos. Av. La Paz 1003. Santiago, Chile. E-mail: tamaragalleguillos@hotmail.com

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