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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500011 

Rev Méd Chile 2003; 131: 545-551

SALUD PÚBLICA

Implementación del plan AUGE en
pacientes con IRC

La implementación del Plan de Acceso Universal y
Garantías Explícitas (plan AUGE) en pacientes con
insuficiencia renal crónica genera mayores listas de
espera entre todos los usuarios

Fernando González F.

The implementation of the Universal
Access and Explicit Guaranties Plan
(AUGE) generates longer waiting lists
among patients with chronic renal failure

 

 

 

 

 

 

 

 

Background: An opportune, efficient and low cost medical attention should be provided to all patients, without discrimination. When the need for medical attention outweighs the available resources, permanently increasing waiting lists are generated. The aim of the Universal Access and Explicit Guaranties Plan (AUGE) is to attend selected patients in periods predefined by the health authority. Aim: To describe the first six months of implementation of AUGE plan for chronic renal failure in a public hospital of Santiago. Material and methods: As a health care quality monitoring system, the lapse between the generation of a nephrological consultation and the specialist assessment, is registered periodically. These lapses were evaluated before and after the AUGE plan implementation, for eligible and non eligible patients for the plan. Results were modeled according queue theory. Results: After three months of implementation, the AUGE plan prolongs waiting periods and increases the number of all patients seeking for nephrological attention. Conclusions: According to these results AUGE plan will be successful only if its present functioning is modified and receives more financial resources (Rev Méd Chile 2003; 131: 545-51).
(Key Words: Health care facilities, manpower, and services; Health expenditures; Healt facility planning)

Recibido el 12 de marzo, 2003. Aceptado en versión corregida el 3 de abril, 2003.
El autor declara no haber recibido financiamiento externo ni tener conflicto de intereses.
Sección de Nefrología, Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile. Servicio de Medicina, Hospital del Salvador. Santiago de Chile.

La salud es un bien social. En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, son un derecho esencial de las personas1.

Una atención médica oportuna, eficaz y al mínimo costo debiera ser prioritaria para quienes sufren cualquier patología, sin discriminarlos por ninguna razón (edad, sexo, etnia, etc). No obstante, este objetivo sanitario puede no cumplirse por muchas razones, por ejemplo, cobertura de policlínicos insuficiente, incapacidad de los pacientes para reconocer sus problemas de salud, consulta tardía, falta de recursos de infraestructura o humanos, falta de elementos diagnósticos o terapéuticos en algunas áreas, etc. Es destacable, entonces, el esfuerzo que realizan muchos servicios públicos y privados de salud para mejorar la calidad de las atenciones y aumentar su número. Sin embargo, toda vez que la demanda supere la oferta se generarán listas de espera entre los usuarios y la calidad de la atención se reducirá.

El Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas o Plan AUGE, elaborado por el Ministerio de Salud, plantea como objetivo central garantizar el acceso a atención médica, dentro de plazos estrictos predefinidos, a todos los pacientes que cumplan con determinados criterios de inclusión, según patologías preestablecidas. En el caso de la insuficiencia renal crónica (IRC) de los adultos, éste es una velocidad de filtración glomerular (VFG) -estimada según la fórmula de Crockoff-Gault- de £30 ml/min1. En este caso, deberá derivársele desde la atención primaria a la secundaria, ser atendido en £5 días hábiles, realizársele el estudio diagnóstico que el especialista determine en 72 h hábiles y confirmarse o no la presencia de IRC para instaurar el tratamiento adecuado. Además, si el paciente requiriere de terapia sustitutiva de la función renal, se le deberá instalar un acceso vascular definitivo o un catéter para peritoneodiálisis antes de un mes de solicitada la prestación por el nefrólogo y, si el enfermo es potencial candidato a ingresar a un programa de trasplante renal, deberá estudiárselo antes de seis meses1.

El que el sistema público de salud pueda cumplir con los plazos establecidos por el Plan AUGE sin menoscabar la atención que se brinda al resto de los usuarios, ha sido objeto de gran polémica en la sociedad chilena, puesto que existen posiciones antagónicas entre sus actores más importantes, que van desde afirmar que las atenciones prioritarias de potenciales beneficiarios del Plan AUGE no causarán detrimentos en el acceso a atenciones médicas de pacientes con otras patologías, hasta quienes sostienen que la implementación del Plan significará crear un sistema discriminatorio e inicuo.

El 1º de agosto de 2002 se dio inicio al plan piloto del Plan AUGE con las tres patologías que, a juicio de la autoridad, presentaban las menores brechas respecto a las garantías propuestas: malformaciones cardíacas congénitas operables en niños, tumores malignos en niños e insuficiencia renal crónica en adultos y niños1. El financiamiento de la puesta en marcha del proyecto piloto debía provenir de una reorientación de los recursos financieros disponibles en el Ministerio de Salud y en el Fondo Nacional de Salud (FONASA)1.

El propósito de este reporte es describir la marcha de los primeros seis meses de implementación del Plan AUGE de IRC en lo que a atenciones ambulatorias se refiere, modelar matemáticamente sus resultados y plantear posibles correcciones al sistema que permitan cumplir con el objetivo último de la Salud Pública, que es atender a todos los pacientes que lo requirieren, estudiarles sus dolencias y, en la medida que se pueda, devolverles la salud perdida.

MATERIAL Y MÉTODO

Un indicador de calidad de la atención ambulatoria lo constituye el tiempo desde que se recibe una solicitud de atención de médico especialista hasta que éste atiende al paciente. Hasta antes del 1/8/2002, todas las interconsultas eran registradas y se citaba a los enfermos empleando la disciplina de "primero en llegar, primero en servir" a menos que el caso clínico, descrito en la misma hoja de interconsulta, obligase a una atención más expedita para que la espera misma no fuera riesgosa para el enfermo.

Después del inicio del Plan AUGE se crean dos categorías de pacientes con distinta prioridad de atención: uno que cumple con el criterio pre-establecido, que debe ser evaluado antes de cinco días hábiles, y otro que presenta cualquier otra patología nefrológica no-AUGE, por ejemplo, IRC con VFG ³31 ml/min, hipertensión arterial, infecciones urinarias, pacientes en hemodiálisis, trasplantados renales que deben ser evaluados cuando exista disponibilidad. A partir de esa fecha, el registro de plazos separa a "pacientes AUGE" y "no AUGE".

En el análisis de los procesos operativos de cualquier empresa productiva, sea de bienes o servicios, una herramienta útil es la teoría de colas, que describe relaciones matemáticas entre las frecuencias de llegadas de nuevos pacientes, la velocidad de atención de los mismos, la generación de listas de espera y el tiempo que pierden los pacientes antes de ser atendidos, permitiendo estimar el número de servidores de atención (médicos) necesarios para atender la demanda y, más importante aún, permite asignar costos a la espera para compararlos con el costo para la institución de aumentar el número de servidores. Además, en el modelamiento matemático de la teoría puede incluirse el factor aleatorio que implica la variabilidad en el proceso de llegada de nuevas interconsultas y la derivada de cambios en el número de atenciones nefrológicas (vacaciones, licencias, etc)2,3. Las dos categorías de pacientes que origina la implementación del Plan AUGE, también pueden incorporarse al modelo.

La metodología utilizada es como sigue:

1. Período Pre-AUGE: El proceso de llegada de nuevos pacientes se asemeja a lo mostrado por una distribución tipo Poisson con media semanal de llegada de nuevos pacientes "l", es decir, en cada semana, un promedio de "l" pacientes solicitan ser atendidos. El Hospital cuenta con "s" nefrólogos (s=6) que pueden realizar "µ" atenciones semanales en conjunto, lo que significa que cada uno puede atender "µ/s" pacientes y su comportamiento de atención o proceso de servicio, dado que es relativamente constante y que el tiempo de consulta es relativamente muy corto respecto del período semanal que utilizamos, sigue una distribución exponencial con una media de "1/µ", es decir, cada médico servidor usa "1/µ" semanas en atender cada enfermo.

Con esas variables aleatorias puede establecerse las siguientes relaciones2,3:

"r"= l/µ (Tasa de atención = cuociente entre las tasas de llegada y de atención de pacientes)

L= l*W (Largo de la cola = producto de la media de llegada de pacientes por el tiempo de espera de cada uno)

Lq= l2/(µ(µ-l)) (Número promedio de pacientes en la cola = cuociente entre el cuadrado de la tasa de llegada de pacientes y el producto de la tasa de atención por la diferencia entre las tasas de atención y llegada de pacientes)

Wq= l/µ(µ-l) (Tiempo promedio en cola = cuociente entre la tasa de llegada de pacientes y el producto de la tasa de atención por la diferencia entre las tasas de atención y llegada de pacientes)

W= 1/(µ-l) (Tiempo promedio en el sistema, en cola y mientras se es atendido = recíproco de la diferencia entre las tasas de atención y llegada).

Las presunciones de las distribuciones Poisson y exponencial pueden cambiarse si empíricamente otras distribuciones describen mejor lo que se observa. En esos casos, también pueden derivarse relaciones matemáticas análogas a las que se mencionan en este artículo.

2. Plan AUGE: Al modelo anterior se le adiciona la aparición de dos tipos de pacientes con distinta prioridad, los AUGE y los no-AUGE. Se asume que ambos tipos de pacientes arriban con distribuciones de Poisson con medias de llegada lAUGE y lno-AUGE, que el primero tiene prioridad sobre el segundo, pero no puede interrumpir una atención de este último cuando se está llevando a cabo y que se mantiene el número de servidores y su rendimiento individual semanal es µ/s.

(Número esperado de pacientes con prioridad k en espera = producto de la tasa de llegada de ellos por el tiempo de espera antes de ser atendidos).

Paralelamente, se definió la variable Costo de Espera Social (CES) como la suma de los productos entre el número promedio de pacientes que solicitan evaluación nefrológica (AUGE y no-AUGE) y las semanas promedio de espera de cada uno antes de ser atendidos, para evaluar si la implementación del plan AUGE ha significado una reducción del CES para los usuarios.

Una vez hechos los análisis anteriores y habiendo calculado las tasas medias de consulta observadas tanto de los pacientes AUGE como no-AUGE, se realizaron cinco simulaciones, mediante generación de números aleatorios, de 50 semanas cada una variando el número de consultas nefrológicas por semana y el número de nefrólogos, de tal forma de determinar el número de consultas y nefrólogos necesarios para mantener el CES relativamente sin modificación respecto del observado hasta el 31/07/2002.

Todos los análisis y simulaciones se realizaron con Excel 2000 de Microsoft Corporation.

RESULTADOS

Los tiempos de espera en las atenciones antes de dar inicio al Plan AUGE se muestran en la Tabla 1, al igual que el número de atenciones nefrológicas disponibles para cada semana. Puede deducirse que la tasa de atención es muy cercana a uno, lo que significa que la probabilidad de que los servidores estén disponibles para atender un paciente nuevo que llegue al sistema es igual a (1-r), es decir, <5%. La implicancia de este dato es que el sistema se encuentra en un equilibrio precario y que cualquier aumento en la demanda o una reducción en la oferta de atenciones implicará la acumulación indefinida de pacientes.

El número de pacientes en lista de espera que se ve en la última columna es el esperado en estado de equilibrio, o sea, después que el sistema ha funcionado algún tiempo con los parámetros l y µ dados. Antes de ese momento, la cola será menor pero irá creciendo hasta alcanzar el número de equilibrio que se muestra.

Después del inicio del piloto AUGE para IRC, el 1/8/2002, la situación se modificó (Tabla 2). Los hechos destacables son:

- El plazo de una semana para la primera atención de pacientes AUGE se cumple para todas las interconsultas recibidas hasta los primeros días de diciembre. Para poder cumplir esta demanda los pacientes no-AUGE deben esperar un poco más que antes, sin embargo, mucho más de lo observado en algunas semanas previas al inicio del Plan (Tabla 1).

- Hasta ese momento los nefrólogos evaluaban el enfermo, le solicitaban el estudio diagnóstico y lo citaban a control con exámenes según su juicio clínico: desde su hospitalización inmediata hasta un plazo máximo de tres meses.

- A partir de la primera semana de diciembre, recibimos la instrucción de modificar lo anterior para cumplir con la exigencia del Plan de controlar al enfermo con exámenes, no según nuestro criterio clínico, sino que en la semana siguiente de la primera consulta. Obedeciendo a esto, se dieron citaciones "para paciente nuevo AUGE" a los pacientes nuevos que cumplen criterio AUGE en 5 días hábiles y también, por segunda vez, en otros 5-7 días más, lo que significó que cada enfermo AUGE tuvo dos consultas, duplicando así la demanda.

- Consecuencia de lo anterior fue que en vez de dos grupos de pacientes con distinta prioridad y con proporciones estimadas en base a las ecuaciones descritas de 22% y 78%, respecto del total de consultas, se pasa a otra situación en la que los AUGE representan 36% de las atenciones nuevas solicitadas. Esto implicó que los pacientes AUGE en primera consulta competían con sus pares AUGE en segunda consulta y todos ellos, a su vez, desplazaban a los pacientes no-AUGE.

- El número de consultas solicitadas pareció aumentar de un promedio semanal de alrededor de 18 a otro cercano a 31 debido a la rémora en atenciones y que la tasa de atenciones p se hizo mayor que 1, amplificando las listas de espera.

El fenómeno observado en los primeros seis meses de marcha del Plan piloto AUGE fue que, a pesar que pueda argüirse lo contrario, se produce rechazo de atenciones médicas por incapacidad del sistema para satisfacer la demanda y se generan listas de espera, tanto de pacientes AUGE como no-AUGE y, lo que es peor, el Costo de Espera Social se incrementa de un promedio de 37 pacientes nuevos*semana entre abril y julio de 2002 hasta cerca de 100 pacientes nuevos totales*semana desde la instrucción de dar dos citaciones nuevas a los pacientes AUGE (Tabla 3).

Con los resultados descritos, se procedió a estimar el número de atenciones nefrológicas necesarias para mantener el CES estable en alrededor de los 40 pacientes nuevos totales*semana, existente antes de implementar el Plan AUGE. En el modelo se utilizaron simulaciones generando números aleatorios a partir de distribuciones Poisson l1=30 para pacientes nuevos totales y l2=7 para pacientes AUGE (Tabla 3).

De la Tabla 4 se desprende que se requeriría de la ampliación del número de atenciones nefrológicas nuevas en más de 30%, es decir, la contratación de dos nefrólogos.

DISCUSIÓN

El Plan AUGE, tal como ha sido implementado, si bien cumple con el Acceso Universal al diagnóstico de la insuficiencia renal crónica, no lo hace con las exigencias planteadas en las Garantías Explícitas. Esto último se debe a que la oferta de atenciones nefrológicas no es ni será suficiente, a menos que se realicen modificaciones importantes, acordes con la demanda total de evaluaciones de la especialidad.

Según reza en el Manual de Aplicación del Sistema AUGE1, "en el sector público, el factor limitante es el recurso humano y a veces el equipamiento, más que la infraestructura", lo que puede interpretarse como que el trabajo realizado por quienes laboran en el sector público es cercano al óptimo, dados el equipamiento, infraestructura y procesos existentes en esos mismos servicios. Dicho en términos técnicos, las tasas de ocupación de los distintos servidores en la mayoría de las listas de espera de servicios, tal como en el caso de las atenciones nefrológicas ambulatorias, es cercano a uno, de tal forma que la elasticidad de atenciones-demanda es casi absolutamente inelástica, es decir, no puede adaptarse y se generarán mayores colas a las esperadas en el estado de equilibrio respectivo toda vez que aumente la demanda o se reduzca la oferta de atenciones.

La forma más frecuentemente utilizada para cerrar las brechas de atenciones es redestinar los recursos humanos existentes, o sea dejar de hacer las cosas menos prioritarias en pos de satisfacer aquello con más urgencia inmediata. Ello evidentemente soluciona el segundo problema y lo transfiere hacia lo que dejó de realizarse.

En el caso de las atenciones ambulatorias nefrológicas AUGE, analizadas desde la percepción del paciente que espera una atención dentro del plazo de los cinco días hábiles prometido por la autoridad, y aun teniendo presente la subvención entregada por los pacientes no-AUGE, que definitivamente "renuncian" a una atención en una fecha prudente, ni redestinando los insuficientes recursos médicos es posible que se mantenga lo que se había estado haciendo históricamente para los insuficientes renales.

Por otro lado, si pensamos que cada paciente AUGE, que posee mayor prioridad que un paciente promedio, requerirá de exámenes diagnósticos e interconsultas con otros especialistas, desplazarán a otros enfermos que necesiten los mismos servicios. Ejemplos de esto lo hemos vivido en:

a) Construcción de accesos vasculares para diálisis, cuya confección prioritaria desplaza a otras cirugías vasculares y no vasculares que se realizan en el mismo quirófano.

b) Estudio para trasplante renal, que debe completarse antes de seis meses. Cuando un paciente merece una evaluación acabada del árbol coronario se desplazará indefectiblemente a pacientes que puedan haber sufrido de un accidente coronario y necesiten, muchas veces para mejorar su pronóstico vital, ser estudiados y tratados por cardiólogos. En algunas oportunidades han sido los mismos pacientes quienes han sufrido tratos injustos por funcionarios que no entienden la racionalidad del sistema AUGE.

En este momento merece la pena plantearse qué podría ocurrir cuando el número de patologías AUGE vaya creciendo y aparezcan otros pacientes que compitan por las mismas prestaciones, por ejemplo: enfermedad coronaria e hipertensión arterial. En ese momento, todos tendrán la misma (o muy cercana) prioridad, amplificarán la distorsión de demanda que observamos a partir de diciembre de 2002 y generarán listas de espera mayores a lo imaginado hasta ahora, marginarán a pacientes no-AUGE de atenciones médicas y, lo que puede ser complicado, amenazarán el cumplimiento de la afirmación que "La Salud es un Bien Social"1.

Cabe preguntarse la o las razones que explican este fracaso inicial del Plan AUGE, en contraposición con lo declarado a la prensa por directores de varios hospitales de Santiago4, quienes sostienen que el AUGE les ha permitido "reducir la deuda hospitalaria a proveedores de 420 a 10,5 millones de pesos", pero "sin dejar de hacer otras cosas" ni "afectar a otros servicios".

Mi interpretación al respecto es que las evaluaciones variarán según el ángulo desde el que se observe la realidad; por ejemplo, un paciente AUGE que consultó durante el mes de agosto encontrará que fue atendido más rápido y eficazmente que lo que esperaba, lo mismo que el paciente no-AUGE que debe haber opinado que los plazos de atención cumplían sus expectativas y los directores de hospitales opinarán que "el AUGE permitió cambiar el modelo de atención por uno que considera protocolos y guías clínicas, así como medicina basada en evidencia4". Sin embargo, si encuestáramos a los mismos actores después del tiempo necesario para que se lleguen a los estados de equilibrio del proceso de generación de listas de espera, seguramente las opiniones vertidas serían diferentes.

En conclusión, el Plan AUGE debe ser visto como una iniciativa loable en pos de mejorar la calidad de atención de la población de Chile y una oportunidad para hacerlo. Sin embargo, para alcanzar las metas propuestas en cuanto a Acceso Universal y Garantías Explícitas se requiere de un trabajo mancomunado, coordinado, profesional y dedicado de todos los actores que puedan jugar algún papel en la planificación, implementación, puesta en marcha, operación y evaluación del Plan. En este mismo sentido debemos definir, como sociedad, qué beneficios deseamos de los Sistemas de Salud, tanto públicos como privados, y cuánto estamos dispuestos a pagar, también como sociedad, por esos beneficios. El Plan AUGE requiere ser perfeccionado. En lo inmediato, si queremos mejorar la calidad de los servicios de salud deberemos, en vez de redestinar los escasos recursos financieros disponibles, aumentarlos en cantidad suficiente, al menos para alcanzar las metas propuestas inicialmente.

REFERENCIAS

1. Manual para la aplicación del sistema AUGE en las Redes de Atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud, Gobierno de Chile. Santiago, julio de 2002.        [ Links ]

2. FS Hillier, GJ Lieberman. Introducción a la Investigación de Operaciones. Editorial Mc Graw Hill, 1 Ed. 1986; 531-632.        [ Links ]

3. K Mathur, D Solow. Investigaciones de Operaciones. El Arte de la Toma de Decisiones. Editorial Prentice Hall, 1 Ed. 1996; 710-803.        [ Links ]

4. Anónimo. Evaluación: Directores de hospitales hacen buen balance de mini AUGE. El Mercurio de Santiago, Cuerpo C, 15 de enero de 2003.        [ Links ]

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Correspondencia a: Dr. Fernando González F. Hospital del Salvador, Av. Salvador 364, Providencia. Fax: 269-1205. Santiago, Chile. E-mail: fgonzalf@puc.cl

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