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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.7 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000700005 

Rev Méd Chile 2003; 131: 741-747

Frecuencia de aneurisma aórtico
abdominal en población adulta con
factores de riesgo conocidos

Francisco Valdés E1, Nelson Sepúlveda Sch1,
Albrecht Krämer Sch1, Renato Mertens M1,
Michel Bergoeing R1, Leopoldo Mariné M1,
Miguel A Icarte O1, Juan P Carbonell C1,
Luis Burgos D1, Marcelo Lagos F1,
Mario Fava P2, Carlos Wong A2,
Jeanette Vergara Ga.

Frequency of abdominal aortic
aneurysms in subjects with
cardiovascular risk factors

Background: The incidence of abdominal aortic aneurysms has increased. Its predisposing factors are smoking, high blood pressure and dislipidemia. Progressive aneurysmal enlargement may lead to its rupture, which is associated to a mortality rate above 80%. Aim: To assess the prevalence of abdominal aortic aneurysms in Chilean subjects with cardiovascular risk factors. Subjects and methods: Through announcements in open media we invited individuals aged over 60 years, who smoked, had hypertension and/or had occlusive arterial disease, to participate in a study that included medical history and physical examination. An aortic ultrasound was performed in all subjects in whom the aorta was not palpable or there was a suspicion of dilatation. Aortic diameter over 3 cm was considered aneurysmal. Results: Three hundred fifty six subjects aged 67.1±6.7 years, (73.9% males), were evaluated. The study group included 62% hypertensives, 39% with abnormal lipids and 46% smokers. Known coronary heart disease or peripheral arterial diseases were present in 14% and 10%, respectively. Ultrasound was required in 159 subjects. Aneurysms were detected in 21 persons (5.9%), 7.6% in males and 1.1% in females. The mean transverse diameter of the aneurysm was 4.1 cm (3-7.5). Aneurysm was found in 2.3% of subjects younger than 65 years and 8.3% of subjects aged over 65 years. Conclusions: In this sample the prevalence of abdominal aortic aneurysms was 5.9%, affecting predominantly males, with a notorious increase with advanced age (Rev Méd Chile 2003; 131: 741-7).
(Key Words: Aneurism; Aortic diseases; Cardiovascular diseases; Ultrasonography)

Recibido el 31 de diciembre, 2002. Aceptado en versión corregida el 29 de mayo, 2003.
1.Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía
2,Departamento de Radiología. Hospital Clínico y Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.
aEnfermera Universitaria

La muerte por ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), incluyendo a quienes fallecen antes de recibir atención en un centro hospitalario, supera a 80%1-3. Un metaanálisis reciente demostró que la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con ruptura de AAA presenta una tendencia a la disminución, alcanzando en la última década a 41%4. Por otra parte, la mortalidad operatoria contemporánea de la cirugía electiva del AAA fluctúa entre 0,7 y 5%5-7, lo que demuestra la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno para mejorar la expectativa de vida de estos pacientes.

El desarrollo del AAA se asocia a factores de riesgo para ateroesclerosis, como el uso de tabaco, hipertensión arterial y dislipidemia. Su incidencia aumenta con la edad y está claramente relacionada con el sexo masculino8-10.

Realizamos el presente estudio con el objeto de definir la prevalencia de AAA en una población chilena con factores de riesgo para ateroesclerosis.

MATERIAL Y MÉTODO

A través de medios escritos de comunicación masiva de la ciudad de Santiago, por radio y por televisión, se invitó a participar en forma gratuita en un estudio clínico, a personas mayores de 60 años con uno o más de los siguientes antecedentes: ser o haber sido fumadores, ser portador del diagnóstico de hipertensión arterial, de nivel de colesterol elevado o sospecha de algún problema arterial: cardiopatía coronaria, ateroesclerosis carotídea o insuficiencia arterial de extremidades inferiores. Este estudio se realizó en una sola jornada ininterrumpida.

Todos los concurrentes fueron examinados por un especialista vascular quien aplicó un cuestionario dirigido sobre factores de riesgo para ateroesclerosis, antecedentes mórbidos y hábitos, practicando un examen físico para determinar: a) si la aorta era palpable y b) en lo posible su diámetro. Un radiólogo realizó ecoscopia abdominal en todos aquellos individuos en quienes la aorta no era palpable, no se pudo definir con certeza su diámetro (obesidad, cirugía abdominal previa, hernia, etc) o presentaron sospecha de dilatación aórtica.

Para el presente estudio se definió como AAA a toda dilatación de la aorta infrarrenal ≥3,0 cm de diámetro anteroposterior o transversal, medido con ultrasonido en un corte axial. Se usó un ecógrafo Toshiba Eco CEE SSA 340 con un transductor multifrecuencia de 2-5 MHz.

Para comparaciones y análisis se utilizó la prueba estadística de c2 y prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Concurrieron 356 personas, 263 varones (73,9%) y 93 mujeres (26,1%). La edad promedio fue 67,1 ± 6,7 años (promedio ± 1 DS), sin diferencia significativa por sexo. Las características demográficas de la población se exponen en la Tabla 1.


En 159 de los 356 concurrentes el examen físico no logró establecer con certeza la normalidad de la aorta o ésta se palpó dilatada. En todos ellos se efectuó una evaluación con ultrasonido (44,6%).

El ultrasonido confirmó una aorta menor de 3,0 cm de diámetro en 138 de los 159 casos evaluados (86,8%) y detectó AAA en 21 individuos, lo que corresponde al 5,9% del total de la muestra. La distribución de AAA por sexo fue 20 en los varones (7,6%) y 1 entre las mujeres (1,1%).

De los 21 portadores de AAA, 20 tenían el antecedente de tabaquismo actual o previo (95,2%), mostrando una asociación altamente significativa entre AAA y tabaco. También se encontró asociación significativa entre AAA y dislipidemia, entre AAA y patología arterial oclusiva no coronaria. La asociación entre AAA y enfermedad coronaria mostró una fuerte asociación sin alcanzar significación estadística. No hubo asociación entre diabetes e hipertensión arterial con AAA (Tabla 2).


Se confirmó un aumento de la prevalencia de AAA con la edad. Al comparar la prevalencia por rango de edad, ésta fue 8,3% en los mayores vs 2,3% en los menores de 65 años; 11% vs 3,2% en los mayores vs menores de 70 años y 15,5% vs 4,6% en los mayores vs menores de 75 años. Todas las diferencias son significativas (Figura 1).


Figura 1. Porcentaje de pacientes con AAA según rangos de edad.

El diámetro de los aneurismas fue en promedio 3,9 cm (3,0-7,9 cm) en sentido anteroposterior y 4,1 cm (3,0-7,5 cm) en sentido transversal. Seis individuos (1,7%) presentaron aortas de 4,0-4,9 cm y sólo 5 (1,4%) presentaron AAA ³5,0 cm, siendo candidatos para una eventual reparación.

DISCUSIÓN

El AAA es una patología en cuyo desarrollo intervienen múltiples factores, generalmente asociados a la enfermedad ateroesclerótica: sexo masculino, edad avanzada, consumo de tabaco, hipertensión arterial y dislipidemia entre otros. Hay una estrecha asociación clínica entre enfermedad coronaria, enfermedad oclusiva periférica y AAA11-14.

Los resultados del presente estudio confirman la íntima relación entre tabaquismo, dislipidemia, arteriopatía ateroesclerótica y el desarrollo de AAA, tal como se ha comunicado en otros países8-10. Es interesante señalar que no hubo diferencia en la prevalencia de hipertensión entre los individuos con AAA y aquellos sin. El diseño de nuestro estudio no discriminó según duración, severidad o tratamiento actual de la hipertensión, lo que no permite evaluar más en profundidad este hallazgo, sin embargo, el estudio Tromsø10, reportó que sólo la hipertensión sistólica en mujeres se asoció al desarrollo de AAA.

En Chile, la prevalencia de AAA no ha sido estudiada y las publicaciones nacionales sobre factores de riesgo para ateroesclerosis han sido dirigidas esencialmente al estudio de la enfermedad coronaria15. De acuerdo a tales estudios, en 1983 la población urbana en Chile presentaba una menor prevalencia de factores de riesgo para ateroesclerosis que la reportada en esa década y actualmente, en países industrializados16.

La prevalencia de AAA encontrada en este trabajo es comparable con la reportada desde países con reconocida mayor prevalencia de ateroesclerosis (Tabla 3)17-28. El presente estudio es una muestra seleccionada de la población urbana de nuestro país y debe ser analizado en ese contexto.


El beneficio de reconocer la mayor prevalencia de AAA en segmentos identificables de la población, está en permitir el diseño de programas para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento oportuno de dichas lesiones, reduciendo así la alta letalidad por ruptura en casos no diagnosticados. Este efecto ya ha sido comprobado en programas de seguimiento de AAA en otros países, obteniéndose una reducción de la frecuencia de ruptura entre 49 y 55%29,30. Los programas de detección y seguimiento no sólo reducen la tasa de muertes por ruptura, sino que resultan costo efectivos en el largo plazo, considerando el aumento de la expectativa de vida de la población senescente31.

En atención al aumento en la prevalencia de AAA con la edad, sería recomendable complementar el examen clínico de la aorta, con una ecografía abdominal como método para evaluación en hombres mayores de 65 años portadores de 1 o más de los factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica. Este examen, que está disponible en la gran mayoría de los hospitales y de consultorios de diagnóstico, es un método relativamente sencillo, rápido e inocuo para el paciente, que permite tener una información objetiva, instantánea y reproducible sobre los diámetros de la aorta abdominal.

El uso de ultrasonido tiene limitaciones conocidas, sobre todo en aquellos pacientes obesos o con meteorismo, lo que puede dificultar la observación y medición de las estructuras intraabdominales. La dificultad diagnóstica podría subestimar la prevalencia de AAA, sin embargo es poco probable que se omita la pesquisa de lesiones de tamaño en riesgo mayor de ruptura (³5 cm de diámetro).

La mayoría de los aneurismas detectados fueron pequeños (promedio = 3,9/4,1 cm de diámetro anteroposterior/transversal), por lo que es factible que mediante un programa de educación del paciente, la corrección de sus factores de riesgo y un buen seguimiento, se pueda reducir la tasa de crecimiento y la eventual ruptura del AAA.

Hay evidencia experimental y clínica de menor crecimiento de AAA con el uso de algunos medicamentos. Los beta bloqueadores reducen la tasa de dilatación aneurismática a través de la modificación de la fuerza contráctil del miocardio y su impacto en la distensibilidad de la aorta; la doxyciclina, inhibe la actividad y expresión de las metalo-proteinasas presentes en la pared de la aorta, limitando el crecimiento de aneurismas32-34. Aun cuando el efecto de estos medicamentos ha sido motivo de controversia35, su efecto en reducir la tasa de crecimiento ha sido objetivado, constituyendo, si no hay contraindicación por posibles efectos adversos, un arma terapéutica adicional en pacientes de alto riesgo, pesquisados en etapa precoz de la enfermedad.

Estudios recientes confirman que es posible observar individuos portadores de AAA pequeño, postergando su reparación hasta los 5,5 cm de diámetro sin afectar su sobrevida, siempre y cuando se obtenga una alta adhesión de los pacientes al programa de seguimiento, que exista un rápido acceso a los centros de control y se ofrezca una baja morbi-mortalidad operatoria que garantice un beneficio de la intervención terapéutica por sobre la historia natural del AAA36,37. En la actualidad es posible reparar el AAA en forma mínimamente invasiva38 con menor morbilidad que la cirugía abierta convencional.

CONCLUSIÓN

El presente estudio permitió conocer que la prevalencia de AAA en individuos del medio urbano chileno con manifestaciones de ateroesclerosis o sus factores de riesgo, es al menos similar a la encontrada en diferentes poblaciones de países del hemisferio norte. La pesquisa de lesiones que ameritan consideración quirúrgica es baja.

De acuerdo con estos hallazgos y a los resultados provenientes de diferentes estudios, un programa de detección dirigido a individuos identificables en mayor riesgo, podría reducir la tasa de ruptura aórtica, mejorando la calidad y cantidad de vida de los pacientes, minimizando la letalidad del AAA y reduciendo el gasto por el tratamiento de esta patología y sus complicaciones.

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