SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número7Evaluación de la asociación entre marcadores de microsatélite en 6p22-25 y fisura labiopalatina no sindrómica utilizando el diseño de tríos caso-progenitores en la población chilenaCompleta recuperación de grave síndrome de hueso hambriento usando infusión crónica ambulatoria de calcio intravenoso: Caso clínico índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.7 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000700009 

Rev Méd Chile 2003; 131: 773-778

Falta de reconocimiento de osteoporosis
y omisión de tratamiento en adultos mayores
con fractura de cadera en Chile

José Adolfo Rodríguez P1,3, Arturo Borzutzky Sa,
Carolina Barnett Ta, Pedro Paulo Marín L2,3

Missed diagnosis of osteoporosis and
failure to treat elderly adults with hip
fracture in Chile

Background: Hip fractures are the most severe complication of osteoporosis, yet patients who suffer hip fracture rarely receive adequate treatment. Aim: To assess diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with hip fracture. Patients and methods: a retrospective study in 203 patients admitted for hip fracture surgery at two medical institutions in Santiago, Chile. Clinical data from 101 patients from the Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile (a university tertiary care hospital, HCPUC) and 102 patients from Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública (a public emergency hospital, HUAP) were reviewed. We also evaluated incidence of new fractures, further treatment of osteoporosis and functionality, by means of a telephonic survey of 48% of patients (n=99) 12.3±5.3 months after hip fracture in HCPUC and 16.5±3.0 months for HUAP. Results: A previous diagnosis of osteoporosis was present in 2.9% and 1% of cases, and treatment prior to fracture in 3.9% and 0% of cases from HCPUC and HUAP, respectively. None of the patients in HUAP were diagnosed with osteoporosis during hospital stay or given treatment for this condition at discharge, in comparison to 0.9% (n=1) and 2% (n=2), respectively, in HCPUC. Seven and six percent of cases presented prior hip fractures. Telephonic follow up of patients revealed that 75.6% persisted without treatment for osteoporosis. At follow up, 2.9% and 3% of patients in HCPUC and HUAP had presented new hip fractures. At the time of survey 30.9% and 34% of patients, respectively, were considered invalid. Conclusions: Missed diagnosis and failure to treat osteoporosis occurred in over 90% of patients admitted for hip fracture, regardless of the different complexities in the hospitals of admission. The data suggest that lack of medical action on these issues may play a role in failure to prevent new hip fractures (Rev Méd Chile 2003; 131: 773-8).
(Key Words: Aged; Frail elderly; Hip fractures; Osteoporosis)

Recibido el 12 de marzo, 2003. Aceptado en versión corregida el 12 de junio, 2003.
1Departamento de Endocrinología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Centro de Geriatría y Gerontología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
aAlumnos de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La osteoporosis es una enfermedad crónica que afecta entre 20 y 30% de la población mayor de 50 años1,2. Se ha convertido en un problema de salud pública, dado el aumento del número de adultos mayores y la magnitud de los recursos que deben destinarse a la atención de fracturas osteoporóticas.

Chile muestra un aumento muy importante de la población mayor. Además, desde hace casi una década se ha detectado que la tasa de fracturas de cadera aumenta en mayor proporción que el esperable por el envejecimiento poblacional3. Como todavía parece difícil disponer de los recursos necesarios para atender adecuadamente este tipo de fracturas, resulta urgente diagnosticar y tratar tanto la osteoporosis como las fracturas debidas a ella, en particular en la población más susceptible.

Esta población es la que ya ha sufrido una fractura, puesto que las fracturas osteoporóticas tienden a concentrarse en las mismas personas4-7. La fractura de cadera, por su parte, es la peor complicación de la osteoporosis. Es sabido, además, que los pacientes que se han fracturado una cadera están en mayor riesgo de fracturarse la otra8,9.

Medidas tan simples como administrar calcio y vitamina D han mostrado eficacia para prevenir fracturas de cadera en adultos mayores institucionalizados10,11. Además existen otros tratamientos cuya eficacia para prevenir fracturas de cadera está bien fundamentada12,13. Por esto, es esencial que el médico tenga un alto índice de sospecha y sepa reconocer y tratar a tiempo esta patología.

Para investigar hasta qué punto se aplica el conocimiento disponible sobre diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en el ambiente médico de Chile, diseñamos este estudio, cuyo objetivo fue investigar si a los pacientes con fractura de cadera ingresados a dos centros de la Región Metropolitana, con distintos énfasis académicos y asistenciales y que atienden a poblaciones de diferentes niveles socioeconómicos, se les hace el diagnóstico de osteoporosis y se les prescribe al alta algún tratamiento para esta condición.

MÉTODO

Diseño del estudio y objetivos. Se seleccionó para el estudio al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (HCPUC) y al Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública de Santiago (HUAP). El HCPUC es un hospital universitario de alta complejidad donde se da atención secundaria y terciaria a pacientes que provienen principalmente del sistema privado de salud. El HUAP es un hospital de urgencia cuyos pacientes provienen principalmente del sector público de salud.

De los registros de pabellón quirúrgico del HCPUC se tomaron 102 pacientes consecutivos, operados por fractura de cadera desde marzo de 2000 hasta septiembre de 2001. Se siguió el mismo procedimiento en el HUAP donde se seleccionaron 101 pacientes operados entre abril y diciembre de 2000. Se excluyó del estudio a los pacientes con hueso patológico debido a metástasis y a aquellos con fracturas por accidentes de tránsito y caída de altura.

Luego se revisó la información de sus fichas clínicas para pesquisar si se había consignado algún antecedente de diagnóstico y tratamiento de osteoporosis, existencia de fracturas previas, si se realizó interconsulta o exámenes por osteoporosis durante la hospitalización y seguimiento de los pacientes debido a esta patología.

En seguida se procedió a efectuar entrevistas telefónicas a los pacientes o a sus familiares directos. No se pudo contactar a 60 (58,8%) de los 102 pacientes del HCPUC ni a 44 (43,5%) del HUAP debido a cambios de domicilio, no poseer teléfono, o por negativa a contestar la encuesta. Se logró entrevistar a 42 (41,2%) del HCPUC y a 57 (56,5%) del HUAP entre octubre y diciembre de 2001, para investigar si recibían algún tipo de tratamiento para osteoporosis, si habían presentado nuevas fracturas clínicas, y si eran capaces de realizar las actividades de la vida diaria (aseo, ir al baño, vestirse) solos, según lo cual se clasificaron en autovalentes o inválidos. El período de seguimiento fue de 12,3±5,3 meses para el HCPUC y 16,5±3,0 meses para el HUAP.

Se analizaron los datos con el programa estadístico SPSS 10.0. Los valores se expresan en términos de promedio ± desviación estándar. Los datos fueron analizados utilizando prueba t de Student para variables independientes o de Chi cuadrado, según su aplicabilidad. Se consideró significativo un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Demografía de los pacientes. Las características generales de los pacientes están ilustradas en la Tabla 1. La edad fue significativamente menor en los pacientes del HUAP (p <0,001) y en el HCPUC hubo una mayor proporción de hombres que en el HUAP (p <0,04).


Diagnóstico y tratamiento previo de osteoporosis. En el HCPUC se consignó el diagnóstico previo de osteoporosis en 3 de 102 casos (2,9%), sólo uno de los cuales tenía densitometría ósea. De estos 3 pacientes, 2 se encontraban en tratamiento con fármacos para osteoporosis. Otros 2 pacientes se encontraban bajo tratamiento para osteoporosis, sin que este diagnóstico figurara en la ficha. Los tratamientos usados eran alendronato y calcio en 2 pacientes, calcio y vitamina D en 1 paciente y vitamina D sola en 1 paciente.

En el HUAP el diagnóstico previo se consignó en 1 de 101 casos (1%). No se encontró ningún paciente con tratamiento para osteoporosis previo a la fractura.

Reconocimiento de osteoporosis y tratamiento indicado durante la hospitalización. Sólo a 1 paciente del HCPUC se le diagnosticó osteoporosis durante su hospitalización, pero no se solicitó densitometría, ni interconsulta por esta patología, ni tampoco se indicó tratamiento al alta.

Sólo en 2 casos del HCPUC las indicaciones de alta incluyeron tratamiento para osteoporosis. Ambos tenían consignado el diagnóstico y estaban en tratamiento desde antes de la hospitalización.

En el HUAP a ningún paciente se le hizo el diagnóstico de osteoporosis durante la permanencia en el hospital y, consecuentemente, a ninguno se le indicó tratamiento específico al alta.

En ninguno de los controles postoperatorios de las dos instituciones se mencionó la osteoporosis ni se agregó tratamiento para ella.

Preexistencia y reincidencia de fracturas. La preexistencia de fracturas de cadera fue similar en ambos hospitales (Tabla 2). En cambio, en el HCPUC 10% de los pacientes había tenido una o más fracturas clínicas de otro sitio frente a sólo 1,9% de los pacientes del HUAP.


A partir de los datos obtenidos de registros posteriores a la hospitalización por fractura de cadera en las fichas clínicas de los pacientes y de las llamadas telefónicas a pacientes y familiares, en el HCPUC se pesquisó una incidencia de 2,9% de nuevas fracturas de cadera y 0,9% de fracturas de otros sitios. Asimismo, en el HUAP se obtuvo una incidencia de 3% de nuevas fracturas de cadera y 2% de fracturas de otros sitios en el período de seguimiento estudiado.

Resultados del seguimiento mediante encuestas telefónicas. Fueron llamados 57 pacientes (6 H/51 M) tratados en el HUAP, que corresponden al 56,5% del total. De los que estaban vivos, 4,2% estaban en tratamiento con alendronato, 19,1% estaban recibiendo calcio y 76,5% no estaban recibiendo ningún tratamiento para la osteoporosis.

De los pacientes del HCPUC, fueron encuestados 42 pacientes (13 H/29 M), lo que corresponde a 41,2% del total. De los que sobrevivían, 16,6% se encontraban recibiendo calcio únicamente, ninguno estaba recibiendo bisfosfonatos, 1 paciente (2,3%) estaba recibiendo calcio y estrógenos, y 1 paciente (2,3%) se encontraba en tratamiento con calcio, vitamina D y calcitonina. El 76,6% no estaba recibiendo ningún tratamiento.

No hubo diferencias en el número ni en las edades de los pacientes que recibían tratamiento al momento de la entrevista entre ambas instituciones.

La Tabla 3 muestra los resultados de la encuesta sobre tratamiento, invalidez y muerte en los pacientes fracturados de cadera en ambos hospitales. Sólo 54,3% de los pacientes del HUAP y 59,5% de los del HCPUC se declararon autovalentes. El 17,5% de los pacientes del HUAP y el 9,5% de los del HCPUC había fallecido al momento de la encuesta.


No se observaron diferencias significativas en el número de pacientes autovalentes entre ambas instituciones, pero sí en la edad de ellos: 83,4±6,8 años en el HCPUC y 78±8,1 años en el HUAP (p <0,02). Una diferencia similar se registró en las edades de los pacientes inválidos (p <0,04). No resultó diferente la mortalidad ni la edad de fallecimiento de los pacientes en cada hospital.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran que en importantes centros hospitalarios del país se pasa por alto el diagnóstico de osteoporosis en más de 90% de los pacientes más afectados por ella. Este dato, que podría compararse a ignorar el diagnóstico de hipertensión arterial en pacientes con accidentes vasculares encefálicos, cobra mayor trascendencia si se considera que, como lo muestran nuestros datos, 6% de los pacientes ya se había fracturado una cadera y hasta 10% había tenido alguna fractura en otro sitio, hechos que por sí solos indican la presencia de osteoporosis establecida o severa.

En el corto plazo de seguimiento de este estudio, entre 2,9% y 5% de los pacientes tuvo una nueva fractura. De acuerdo a la literatura, es probable que al menos la mitad de ellas hubiera podido evitarse12. Las devastadoras consecuencias de las fracturas de cadera se comprueban con los datos de que poco menos de un tercio de los pacientes se calificó de inválido y cerca de 20% de los fracturados había fallecido antes de 2 años.

El procedimiento estándar para diagnosticar la osteoporosis y para evaluar la eficacia del tratamiento en pacientes con o sin fractura es la medición de la densidad ósea mineral por densitometría de doble fotón. La disponibilidad de este examen no parece influir en la conducta médica, ya que no se solicitó ni en el centro que dispone del equipo ni en el que no dispone de él.

Es posible que el diagnóstico y tratamiento de osteoporosis hayan sido ignorados durante la hospitalización de estos pacientes debido a la urgencia para resolver su problema traumatológico. Sin embargo, el que más de la mitad de los pacientes permaneciera sin diagnóstico ni tratamiento a largo plazo después de la fractura revela que no existe conciencia entre los médicos tratantes de la importancia del diagnóstico ni de la eficacia de los tratamientos disponibles. En este sentido, llama la atención que en los pocos pacientes tratados, el tratamiento más frecuente haya sido el calcio y que los demás tratamientos indicados no correspondieran a aquellos para los cuales las evidencias disponibles muestran mayor eficacia, como es el caso con el alendronato12, el risedronato13 o aun los estrógenos. El costo de los medicamentos puede ser una razón para elegir no tratar, pero no parece ser una determinante al momento de elegir una terapia, ya que el valor de los medicamentos elegidos es similar al de aquellos con eficacia mejor documentada.

A pesar de que los énfasis académicos y asistenciales de ambos hospitales estudiados son diferentes, como lo es el nivel socioeconómico de las poblaciones que ambos atienden, el manejo médico del problema de la osteoporosis fue similar. La diferencia entre las poblaciones atendidas se manifestó en una mayor edad y mayor proporción de hombres en el HCPUC que en el HUAP.

La falta de reconocimiento de la osteoporosis y la omisión de tratamiento no son problemas locales solamente. En Nueva York, Kamel et al14 estudiaron a 170 pacientes fracturados de cadera entre 1996 y 1998 y encontraron que sólo 3% se le hizo el diagnóstico de osteoporosis y a 4% se le indicó algún tratamiento. En Nueva Zelanda, Davison et al15 estudiaron a 231 sobrevivientes de fractura de cadera y encontraron que sólo 9% estaba recibiendo algún bisfosfonato, terapia hormonal de reemplazo o calcitriol, y sólo 12% recibía un suplemento de calcio como monoterapia. A 10% se le había hecho una densitometría como resultado de su fractura.

Nuestros datos sugieren que la falta de diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en pacientes con fractura de cadera se debe principalmente a falta de acción médica, a pesar de la abundante información disponible. Esto contrasta con el amplio uso que se hace de costosos medicamentos en terapias de prevención de fracturas en pacientes sin osteoporosis. Todo esto hace aconsejable focalizar las campañas informativas en aquellos médicos que tratan a este grupo de adultos mayores fracturados, que son los que mejor responden a los tratamientos disponibles.

REFERENCIAS

1. Arteaga E, Campusano C, Rodríguez JA, Cervilla V, López JM, Valdivia G. Frecuencia de osteopenia en columna lumbar en una población chilena postmenopáusica asintomática. Rev Méd Chile 1994; 122: 372-7.        [ Links ]

2. Melton III LJ. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995; 10: 175-7.        [ Links ]

3. Pumarino H, Contreras L, Kirschbaum A. Tendencia de las tasas de fracturas de cadera en 12 años en Chile: ¿aumento independiente del envejecimiento poblacional? Rev Méd Chile 1997; 125: 893-8.        [ Links ]

4. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Preexisting fractures and bone mass predict vertebral fractures in women. Ann Intern Med 1991; 114: 919-23.        [ Links ]

5. Ross PD, Genant HK, Davis JW, Miller P, Wasnich RD. Predicting vertebral fracture incidence from prevalent fractures and bone density among nonblack, osteoporotic women. Osteoporos Int 1993; 3: 120-7.        [ Links ]

6. Kotowicz MA, Melton LJ III, Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WJ, Riggs BL. Risk of hip fracture in women with vertebral fracture. J Bone Miner Res 1994; 9: 599-606.        [ Links ]

7. Melton LJ III, Ilstrup DM, Beckenbaugh RD, Riggs BL. Hip fracture recurrence: a population based study. Clin Orthop 1982; 167: 131-8.        [ Links ]

8. Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture. Clin Orthop 1993; 166-9.        [ Links ]

9. Abbassi AA, Rudman D, Wilson CR. Observations on nursing home residents with a history of hip fracture. Am J Med Sci 1995; 310: 229-34.        [ Links ]

10. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.        [ Links ]

11. Dawson-Hughes B, Jarris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.        [ Links ]

12. Black DM, Cummings SR, Karpf D et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture on women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348: 1535-41.        [ Links ]

13. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001; 344: 333-40.        [ Links ]

14. Kamel HK, Hussain MS, Tariq S, Perry HM III, Morley J. Failure to diagnose and treat osteoporosis in elderly patients hospitalized with hip fracture. Am J Med 2000; 109: 326-8.        [ Links ]

15. Davison C, Merrilees M, Wilkinson TJ, Mckie J, Sainsbury R, Gilchrist NL. Hip fracture mortality and morbidity, can we do better? N Z Med J 2001; 114: 329-32.        [ Links ]

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. José de la Fuente, Jefe del Departamento de Anestesia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, al Dr. Jaime Paulós A, Jefe del Departamento de Traumatología y Ortopedia de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y al Dr. Leonardo Ristori, Director del Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública de Santiago, por haber facilitado el acceso a las estadísticas y fichas de los pacientes intervenidos en las respectivas instituciones.


Correspondencia a: Dr. José Adolfo Rodríguez P. Departamento Endocrinología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D Santiago, Chile. E mail: jrodrigu@med.puc

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons