SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número7Falta de reconocimiento de osteoporosis y omisión de tratamiento en adultos mayores con fractura de cadera en ChileHipotiroidismo primario luego de la resección de un Struma ovarii: Report of one case índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.7 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000700010 

Rev Méd Chile 2003; 131: 779-784

CASOS CLÍNICOS

Completa recuperación de grave síndrome
de hueso hambriento usando infusión crónica
ambulatoria de calcio intravenoso. Caso clínico

Claudia Campusano M, José Manuel López M.

Complete recovery of life-threatening hungry
bone syndrome using long-term ambulatory
intravenous calcium infusion. Report of one case

We report a 29 years old woman with a highly symptomatic primary hyperparathyroidism. After parathyroid adenoma excision, she presented a prolonged and life threatening hypocalcemia, due to a severe hungry bone syndrome. Conventional treatment with oral and intravenous calcium and calcitriol supplementation failed to raise serum and urinary calcium or to relief symptoms. After one month, we indicated a continuous intravenous calcium infusion allowing, during 6 months, an adequate outpatient management. Initial T scores for bone density were markedly low (L2-L4: -3.14; femoral neck: -3.07) and they increased 17% after 18 days of calcium infusion. After 147 days of treatment bone density was normal, increasing by 61%. The present case shows that the hungry bone syndrome can be a real risk for patients and a complex therapeutic challenge. With an appropriate calcium supply an early, fast and complete recovery of bone mass can be achieved (Rev Méd Chile 2003; 131: 779-84).
(Key Words: Calcitriol; Calcium metabolism disorders; Hyperparathyroidism; Hypocalcemia)

Recibido el 20 de marzo, 2003. Aceptado en versión corregida el 3 de junio, 2003.
Departamento de Endocrinología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Actualmente, el hiperparatiroidismo primario (HPP) se diagnostica cuando la enfermedad es aún asintomática. En la mayoría de los pacientes la sospecha clínica surge ante el hallazgo de hipercalcemia en un perfil bioquímico realizado por rutina u otras razones1. La gravedad de la enfermedad ósea en el HPP depende del tiempo y magnitud del exceso de PTH; la pérdida de hueso que solemos observar actualmente es menor que la visualizada hace una década. La hipocalcemia postoperatoria es, a su vez, de menor intensidad y duración.

Comunicamos el caso de una mujer joven con HPP con grave compromiso óseo, que incluyó fractura de fémur y nefrolitiasis sintomática recurrente. Después de la excisión del adenoma paratiroideo presentó hipocalcemia inhabitualmente grave y prolongada debido al síndrome de hueso hambriento, situación que requirió un tratamiento excepcional para normalizar la calcemia. Inesperadamente, este tratamiento produjo una muy rápida y completa recuperación de la masa ósea.

CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años, sana hasta los 25, cuando presentó litiasis urinaria que no fue estudiada. Un año después, aparecieron artralgias en las extremidades inferiores. El dolor era intenso a pesar de recibir antiinflamatorios no esteroidales. La evaluación radiológica de la columna, caderas y rodillas en ese momento fue normal. Dos años después presentó nueva litiasis urinaria. La radiografía renal simple mostró imágenes quísticas en los huesos ilíacos. El estudio radiológico posterior evidenció osteopenia marcada en el cráneo, con imágenes en "sal y pimienta", osteopenia vertebral difusa y grandes lesiones osteolíticas en los huesos ilíacos y regiones proximales de las diáfisis femorales. La osteopenia era también evidente en las manos con marcados signos de resorción subperióstica de las falanges.

El estudio de laboratorio mostró que el hemograma, velocidad de sedimentación, electroforesis de proteínas y mielograma eran normales. La calcemia era 9,1 mg/dL (VN 8,5-10,5 mg/dL), fosfemia 2,1 mg/dL (VN 2,5-4,5 mg/dL), fosfatasas alcalinas 956 UI/L (VN 70-150 UI/L) y albúmina 4,1 mg/dL. Tres meses antes de su ingreso a nuestro hospital se realizó biopsia de hueso ilíaco y fémur que mostró aumento de la actividad osteoclástica, sugerente de hiperparatiroidismo. Posteriormente, presentó fractura patológica en el sitio de la biopsia, que requirió osteosíntesis quirúrgica.

La reevaluación de ese momento señaló hipercalcemia (11,5 mg/dL), fosfemia 2,6 mg/dL y m-PTH 31,2 mg/dL (VN <6,5 mg/dL). La calciuria y fosfaturia fueron 250 mg/24 h y 624 mg/24 h, respectivamente. La ecografía cervical fue normal. Un mes después, se realizó una exploración cervical que no logró encontrar un adenoma; sólo se realizaron biopsias de algunas paratiroides. La calcemia postoperatoria fue 11,3 mg/dL y la m-PTH 38 mg/dlL.

La paciente fue derivada a nuestro hospital para completar su estudio y tratamiento. Una cintigrafía paratiroidea con Talio201-Tecnecio99 y una nueva ecotomografía cervical de alta resolución resultaron normales.

La evaluación de la masa ósea (Lunar DPX-L) fue: columna lumbar (L2-L4): 0,768 g/cm2 (T score: -3,14); cuello femoral: 0,538 g/cm2 (T score: -3,07).

Se practicó una segunda exploración cervical, extirpándose un adenoma paratiroideo inferior izquierdo de 25 x 25 x10 mm y 1.023 mg de peso. Se logró identificar la paratiroides superior izquierda, de menor tamaño que lo normal. El lado derecho del cuello no fue explorado debido a las dificultades técnicas derivadas de la cirugía anterior.

Desde el segundo día postoperatorio, la paciente presentó hipocalcemia sintomática (calcemia 7,9 mg/dL, fosfemia 3,0 mg/dL) que, al no responder a grandes dosis orales de calcio, requirió repetidos aportes intravenosos. Fue dada de alta al séptimo día del postoperatorio con indicación de carbonato de calcio oral (3 g/d) y 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol) 1 µg/d. Reingresó una semana más tarde por hipocalcemia grave (calcemia 5,2 mg/dL, fosfemia 3,8 mg/dL; magnesemia normal). Se indicó calcio oral (6 g/d) y calcitriol (1,5 µg/d), pero a pesar de ello requirió la administración de calcio intravenoso al menos 3 veces al día para aliviar los síntomas e intentar normalizar la calcemia. La PTH fue 3,7 ng/dL.

Se realizó una curva de absorción intestinal de calcio45, utilizando un protocolo ya descrito2 que mostró que la absorción intestinal era normal y que ascendía por sobre lo normal con vitamina D di-hidroxilada.

A pesar de las altas dosis de calcio iv (que llegaron a 1.500 mg de calcio elemental por día), la paciente se mantuvo sintomática, la calcemia permaneció por debajo de 7,5 mg/dL y la calciuria diaria fue persistentemente inferior a 50 mg/d (Figura 1).


Figura 1. Evolución de la calcemia y calciuria de acuerdo a los aportes de calcio. (El área sombreada representa el rango normal: la flecha marca el día de la segunda cirugía).

Debido a la hipocalcemia grave y persistente y a los altos requerimientos de calcio iv, se instaló un catéter venoso central para realizar infusión continua de cloruro de calcio. Un mes después, se cambió por un catéter subclavio permanente que permitiera su manejo ambulatorio. La infusión continua de calcio se mantuvo en dosis ajustadas según la calcemia y calciuria. Al cabo de 100 días, la infusión pudo ser circunscrita al horario nocturno, permitiendo que la paciente retornara a su trabajo e hiciera vida normal.

Seis meses después de la cirugía, la paciente logró mantener calcemias normales sólo con aporte oral de calcio (3 g/d de carbonato de calcio) y 0,75 µg/día de 1,25(OH)2 vitamina D. El dolor óseo desapareció progresivamente y permitió disminuir paulatinamente el aporte de calcio y vitamina D hasta su total suspensión.

La densidad ósea tuvo un incremento notable. A los 18 días de infusión continua de calcio, aumentó 17% respecto de la medición realizada previa a la cirugía. Después de 147 días, la masa ósea aumentó 61%, alcanzando valores normales (Figura 2).


Figura 2. Evolución de la masa ósea en la columna lumbar y cuello femoral.


Figura 2**. Cambio de la masa ósea en la columna lumbar y cuello femoral. (Los valores absolutos indican normalización de la densidad ósea con respecto a los controles de la misma edad (ver texto).

DISCUSIÓN

El diagnóstico de HPP se basó en la conjunción de hipercalcemia, hipofosfemia, elevación de PTH e hipercalciuria y fue confirmado por la extirpación de un gran adenoma paratiroideo. La gravedad de la enfermedad ósea, que comprometía hueso cortical y trabecular, fue certificada por la presencia de osteítis fibrosa quística y por la marcada pérdida de masa ósea alcanzando T scores, de -3,6 y -3,2 en la columna lumbar y cadera, respectivamente. El recambio óseo era elevado, como lo indicaron los marcadores de resorción (hidroxiprolina urinaria) y formación (fosfatasas alcalinas) (Figura 3). La litiasis urinaria recurrente estaba relacionada a la hipercalcemia crónica. La disociación entre la magnitud de la hipercalcemia (leve a moderada) y la concentración de PTH (5 veces por sobre el máximo normal), puede ser explicada por la prolongada, grave y extensa pérdida de hueso, que limita la potente acción resortiva e hipercalcemiante de la PTH.


Figura 3. Evolución de las fosfatasas alcalinas e hidroxiprolina urinaria.

La indicación de cirugía en esta paciente está bien respaldada considerando la magnitud del daño esquelético y la urolitiasis3. Aunque de acuerdo a las recomendaciones internacionalmente aceptadas, la localización preoperatoria de un adenoma paratiroideo no es mandatoria cuando se cuenta con un equipo quirúrgico de gran experiencia. El hecho de haber sido explorada previamente y la gravedad del caso llevaron a realizar nuevos estudios localizatorios (cintigrama y ecotomografía) que no lograron su objetivo. Es sabido que en alrededor de 20% de los casos estos exámenes no localizan la lesión4-6.

La hipocalcemia que aparece dentro de las 48 h siguientes a la cirugía está relacionada con la rápida caída de los niveles de PTH producida por la extirpación del adenoma e involucra dos mecanismos: hipoparatiroidismo funcional y síndrome de hueso hambriento. La diferenciación puede ser hecha en parte, con la evaluación de la fosfemia; en el hipoparatiroidismo ésta tiende a elevarse y en el síndrome de hueso hambriento los valores son normales-bajos o francamente bajos ya que el fosfato es captado activamente por el hueso.

El hipoparatiroidismo es el resultado de la supresión crónica de las paratiroides normales durante el período hipercalcémico, lo que atrofia el tejido e impide la respuesta normal de secreción de PTH frente a la hipocalcemia. Además, durante la cirugía puede ocurrir un daño anatómico en las glándulas, de origen traumático directo o vascular. Habitualmente, la recuperación de la supresión funcional de las paratiroides se alcanza en 2 ó 3 días, pero la respuesta a una hipocalcemia inducida permanece subnormal durante meses, a pesar de que la calcemia sea normal en condiciones basales7.

El síndrome de hueso hambriento corresponde a la presencia de hipocalcemia prolongada, a pesar de niveles normales o elevados de PTH8. Este síndrome refleja el cambio del metabolismo óseo desde un estado de activa desmineralización estimulada por el exceso de PTH propio del hiperparatiroidismo, a un balance positivo de calcio con ganancia de masa ósea. En la paciente que presentamos, esta ganancia fue llamativamente elevada: 47 días después de la cirugía, la densidad ósea había aumentado 17% a nivel de la columna lumbar y 4,5% en el cuello femoral. Considerando lo reducido de este lapso, este aumento no puede explicarse como el resultado de la formación de hueso nuevo, ya que claramente esto tomaría más tiempo; más bien debe interpretarse como consecuencia de una activa remineralización de una matriz ósea muy receptiva. La ganancia ósea fue 4 veces más intensa en la columna que en la cadera, lo que está en acuerdo con la mayor actividad metabólica del hueso trabecular respecto del cortical.

La segunda densitometría, realizada 150 días después de la cirugía, mostró una ganancia total de 61% en la columna y 51% en el cuello femoral, alcanzando valores normales para la edad de la paciente. Esta gran recuperación implica aumento tanto de formación y mineralización en el contexto de espacios óseos expandidos que son característicos del hiperparatiroidismo primario y que expresan el aumento en el número, intensidad y frecuencia de activación de las unidades de remodelación ósea9 asociado a mayor actividad y sobrevida de los osteoblastos influenciada por el exceso de PTH.

Una explicación adicional es que la cirugía puede restaurar la pulsatilidad de la secreción de PTH, lo que estimularía la formación de hueso trabecular10,11.

Aunque el hueso cortical es más vulnerable que el trabecular a los efectos catabólicos de la PTH12, paradójicamente esta pérdida es menos reversible al cesar el exceso de PTH13. Estudios histomorfométricos de la cresta ilíaca han demostrado mayor volumen de hueso trabecular y del número de trabéculas en los pacientes con HPP; sin embargo, este efecto no se traduce en aumento de densidad por el crecimiento de los espacios trabeculares y el adelgazamiento de las zonas corticales14.

La gravedad y precocidad de la hipocalcemia, con hipocalciuria e hipofosfaturia mantenida a pesar del gran aporte de calcio, reflejan una importante captación de calcio y fósforo por el hueso. Inicialmente, pudo plantearse que la absorción intestinal de calcio estaba alterada, pero esto se descartó al medirla directamente y encontrar valores normales altos. Al utilizar calcio intravenoso en dosis altas, se logró aumentar, pero no normalizar la calcemia; la calciuria permaneció baja, reflejando un balance persistentemente positivo y una captación ósea activa; esto también se refleja por el gran aumento de masa ósea que alcanzó 17% luego de 11 días de iniciado el aporte parenteral de calcio (Figura 2). La recuperación de masa ósea en nuestra paciente fue de 61%, lo que está muy por encima del 10 a 15% descrito en los seguimientos a largo plazo de los pacientes con HPP tratados15,16.

Debe destacarse, además, que la PTH se mantuvo inapropiadamente normal lo que sugiere una supresión funcional y/o un daño anatómico de las paratiroides remanentes.

Se ha sugerido que la administración preoperatoria de bisfosfonatos puede prevenir la hipocalcemia causada por el síndrome de hueso hambriento17. El mecanismo involucrado es la disminución de la mineralización y de la actividad osteoclástica. Creemos que este potencial efecto protector de la calcemia debe ser cuidadosamente balanceado con la posibilidad de inhibir la recuperación de la osteoporosis.

En resumen, el presente caso muestra que el síndrome de hueso hambriento puede tener una duración y gravedad que lo hagan ser un riesgo vital para los pacientes y constituir así un complejo desafío terapéutico. Por otra parte, si el aporte de calcio y las condiciones del esqueleto son adecuadas, la recuperación de la masa ósea puede ser precoz, rápida y completa.

REFERENCIAS

1. Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2036-40.        [ Links ]

2. Dawson-Hugues B, Harris S, Finneran S. Calcium absorption on high and low calcium intakes in relation to vitamin D receptor genotype. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3657-61.        [ Links ]

3. NIH. Diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: consensus development conference statement. Ann Intern Med 1991; 114: 593-7.        [ Links ]

4. Perrier ND, Ituarte PH, Morita E, Hamill T, Gielow R, Duh QY et al. Parathyroid surgery: separating promise from reality. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1024-9.        [ Links ]

5. Nilsson B, Fjalling M, Klingenstierna H, Molne J, Jansson S, Tisell LE. Effects of preoperative parathyroid localization studies on the cost of operations for persistent hyperparathyroidism. Ann Surg 2002; 235: 665-70.        [ Links ]

6. Reyes C, Chamorro A, Arteaga E, Rodríguez JA, López JM, Soto J et al. Hiperparatiroidismo primario: utilidad de la ecografía de alta resolución en el diagnóstico localizatorio. Rev Méd Chile 1989; 117: 411-5.        [ Links ]

7. Felsenfel AJ. Bone parathyroid hormone and the response to the rapid induction of hypocalcaemia. Eur J Clin Invest 1999; 29: 274-7.        [ Links ]

8. Brasier AR, Nussbaum SR. Hungry bone syndrome: Clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med 1988; 84: 654-60.        [ Links ]

9. Christiansen P, Steiniche T, Mosekilde L, Hessov I, Melsen F. Primary hyperparathyroidism: changes in trabecular bone remodeling following surgical treatment, evaluated by histomorphometric methods. Bone 1990; 11: 75-9.        [ Links ]

10. Reeve J, Meunier PJ, Parsons JA, Bernat M, Bijvoet OL, Courpron P et al. Anabolic effect of human parathyroid hormone fragment on trabecular bone in involutional osteoporosis: a multicentre trial. BMJ 1980; 280: 1340-4.        [ Links ]

11. Slovik DM, Rosenthal DI, Doppelt SH, Potts JT, Daly MA, Campell JA et al. Restoration of spinal bone in osteoporotic men by treatment with human parathyroid hormone (1-34) and 1,25-dihydroxyvitamin D. J Bone Miner Res 1986; 1: 377-81.        [ Links ]

12. Parfitt AM. Accelerated cortical bone loss: primary and secondary hyperparathyroidism. In: Uhthoff HK, Stahl E, eds. Current concepts of bone fragility. Berlin: Springer-Verlag 1986; 279-85.        [ Links ]

13. Martin P, Bergmann P, Gillet C, Fuss M, Corvilain J, Van Geertruyden J. Long-term irreversibility of bone loss after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Intern Med 1990; 150: 1495-7.        [ Links ]

14. Parisien M, Silverberg SJ, Shane L, Lindsay R, Bilezikian JP, Dempster DW. The histomorphometry of bone in primary hyperparathyroidsm: preservation of cancellous bone structure. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 930-8.        [ Links ]

15. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP. A 10 Years Prospective Study of Primary Hyperparathyroidism with or without Parathyroid Surgery. N Engl J Med 1999; 341: 1249-55.        [ Links ]

16. López JM, González G. Hiperparatiroidismo primario asintomático: evaluación de la masa ósea por densitometría ósea bifotónica. Rev Méd Chile 1992; 120: 282-7.        [ Links ]

17. Kumar A, Ralston SH. Bisphosphonates prevent the hungry bone syndrome. Nephron 1996; 74: 729 (letter).        [ Links ]

Correspondenci a: Dra. Claudia Campusano M. Casilla 114-D. Santiago. E mail: ccampusa@med.puc.cl

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons