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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.7 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000700013 

Rev Méd Chile 2003; 131: 799-807

ETICA MÉDICA

Discriminación en la atención médica:
Una mirada a través de los juramentos médicos

Marta L Pérez1a, Ricardo J Gelpi2, Ana M Rancich3b

Discrimination in medical assistance:
An overview based on medical oaths

Background: All humans have the right to receive a thorough medical attention, and should not be discriminated. Aims: To determine if there is a significant relationship between Medical Oaths that commit to the principle of no discrimination in health care and the time, origin and source of the modifications to the Hippocratic Oath. To specify which are the conditions for no discrimination. Materials and Methods: Fifty Oaths found in different articles and publications were analyzed and selected considering their historical context. Results: Of the fifty Oaths that were analyzed, nineteen express a commitment towards no discrimination, whereas one of the texts is discriminatory. The only significant relationship found was the origin and source of the texts. The most frequently discriminating factors found are social class, religion, nationality and race. At present, other factors can be found such as ideology, moral, aptitude, sex and political and sexual preferences. Conclusions: The commitment towards no discrimination is not widely found in Medical Oaths of all times (30/50). According to the bioethics principle of justice, physicians should find the limit of their obligation as doctors in providing medical assistance to everyone alike, wealthy or poor; Christians, Hebrews or Muslims; men or women; children, adults or old; with or without infectious diseases. Non discrimination should be a vow that physicians must be willing to take despite any of the factors that could influence health care (Rev Méd Chile 2003; 131: 799-807).
(Key Words: Ethics, medical; Health care quality, access and evaluation; Hippocratic Oath)

Recibido el 4 de marzo, 2003. Aceptado en versión corregida el 12 de junio, 2003.
1 Dirección de Autoevaluación, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
2 Departamento de Patología, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina.
3 Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
a Licenciada en Filosofía
b Profesora en Ciencias de la Educación

Apolo, dios de la salud, y Coronis conciben un hijo. Luego su amada se casa con Ischis. Al descubrir Apolo la infidelidad la hiere mortalmente y antes de que muera le arrebata del vientre a su hijo, Asclepio. Se lo entrega al centauro Quirón para que le enseñe el arte de curar. Pronto el discípulo supera al maestro sanando a los enfermos y resucitando a los muertos. Dominado por estos poderes y aunque algunos dicen por amor al oro, abusa de ellos. Hades se queja a Zeus porque Asclepio amenaza con despoblar los infiernos y no respeta los límites de sus obligaciones: no atiende a todos por igual (respeto del derecho a la salud y no discriminación) y se excede en su codicia (honorarios justos). Por ello lo castiga aniquilándolo con un rayo1. En definitiva, la causa de la muerte de Asclepio es consecuencia de no haber respetado el principio de justicia.

Este principio, como se caracteriza en la actualidad, en lo referente al derecho a la salud que tiene todo ser humano, la no discriminación en la atención de los pacientes, la retribución justa al médico y la distribución equitativa de recursos, no fue una norma en la antigüedad. El Juramento Hipocrático, primer documento ético de la medicina occidental, no contempla todos estos aspectos.

El original griego fue dentro de los escritos del Corpus, el que mayor número de modificaciones recibió a lo largo de los siglos. No fue fijo e inalterable. Existen varias traducciones, las más primitivas arrojan ciertas sombras sobre determinados significados. Se utilizan diversos términos para los mismos vocablos griegos, dado que éstos pueden tener distintas acepciones2-7. Se considera que cada traducción es una interpretación. El traductor trata de justificar las elecciones hechas para sostener sus argumentos de análisis8. En síntesis, el Juramento Hipocrático tuvo cambios de lenguaje, teniendo en cuenta las funciones que cumplió, momentos de uso o análisis del mismo9,10.

Si se toman estas diferentes versiones del Juramento Hipocrático, se observa que algunas presentan este principio de justicia. Varias lo expresan en dos cláusulas y otras, en una sola.

Teniendo en cuenta lo primero, Edelstein realizó una traducción y análisis particular del texto, indicando en primera instancia11:

"Aplicaré medidas dietéticas en beneficio del paciente de acuerdo con mi capacidad y juicio; lo apartaré de todo daño e injusticia".

Y en una segunda:

"En las casas que pueda visitar, lo haré en beneficio del enfermo alejándome de todo daño e injusticia, y en particular de relaciones sexuales con mujeres y hombres, libres o esclavos".

Con esta traducción, Edelstein realizó un estudio señalando que el Juramento Hipocrático expresa el principio de justicia. Manifiesta que éste, junto con otros aspectos del texto (aborto, eutanasia, confidencialidad, relaciones maestro-alumno), lo hacen perteneciente a la Escuela Pitagórica. Asimismo, se refiere a la no discriminación cuando señala que se alejará de relaciones sexuales con mujeres y hombres, libres o esclavos, considerando esta norma como un deber moral a cumplir con el paciente. En ninguna cláusula expresa el texto traducido por Edelstein que no atenderá a un paciente por alguna condición (raza, religión, nacionalidad, etc.) o sea, que carece del compromiso de no discriminación en la atención del paciente11. Diferentes estudiosos del Juramento Hipocrático y de otras fórmulas tomaron esta traducción2,5,6,12-20.

Otras traducciones sólo señalan el término injusticia en la primera cláusula, siendo en su mayoría derivadas de la versión de Littré5,21,22.

Otro grupo de investigadores tomaron otra traducción del Juramento Hipocrático, basada en la versión realizada por Jones9 que lo comparó con las modificaciones cristiana y árabe4,5,22-29. Esta versión carece del término justicia e indica en su lugar "injuria o daño", en ambas cláusulas.

Teniendo en cuenta esta controversia, Veatch señaló que algunas traducciones del griego, sobre todo al inglés, se ha traducido el término adiki´é como justicia; siendo "maldad y daño" vocablos pertenecientes al principio de no maleficencia. Enfatiza que el Juramento Hipocrático carece de normas que para el principio de justicia hagan especial referencia a la no discriminación en la atención del paciente, al derecho a la salud y a los problemas de distribución de recursos30,31.

En cuanto a las traducciones en lengua castellana, en general, las Escuelas Médicas que emplean el Juramento Hipocrático, usan la versión de Lara Nava. En una nota bibliográfica señala de donde lo ha extraído: del texto de Jones pero basado también en las versiones de Littré, Dreichgräber, Edelstein y otros22.

En la actualidad, los médicos a veces no respetan los límites de sus obligaciones, no se comprometen con el reconocimiento del derecho a la salud que tienen todos los pacientes por igual y, por sobre todo, en no discriminar en la atención de los mismos, cualquiera sean sus condiciones. Son múltiples los ejemplos: la no asistencia a los que no pueden pagar, ancianos que requieren mayor uso de recursos32 y pacientes con enfermedades infecciosas (SIDA)33.

Dado estos problemas de discriminación en la atención del paciente, que el Juramento Hipocrático no especifica nada al respecto y que no se encontraron trabajos que lo analicen en los Juramentos Médicos de diferentes épocas31, salvo los que hemos efectuado sobre beneficencia, no-maleficencia34, confidencialidad35 y retribución justa36, resultó interesante analizar la manifestación de esta norma de no discriminar en la atención del paciente en diferentes Juramentos Médicos.

El primer objetivo del presente trabajo es determinar si existe una relación importante entre los Juramentos que se refieren al compromiso de no discriminar y su época de formulación, origen, procedencia y si son modificaciones del Hipocrático.

Como segundo objetivo, se especificará las condiciones que debe tener en cuenta el que jura para no discriminar en la atención del paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Para el análisis del compromiso de no discriminación se estudiaron 50 Juramentos hallados en publicaciones. Fueron seleccionados teniendo en cuenta el contexto histórico, sin considerar su práctica ni las consecuencias derivadas.

En cuanto a la época de formulación, los textos se agrupan en 12 antiguos y medievales, y 38 modernos y contemporáneos. Con referencia a su origen, 34 Juramentos fueron formulados por profesores o alumnos de escuelas médicas (académicos) y 16 restantes (no académicos): 6, de asociaciones médicas; 4, de personalidades especializadas en temas éticos; 4, de autoridades gubernamentales y 2, de autor desconocido. Teniendo en cuenta su procedencia, 24 son de Europa, 17 de Estados Unidos y Canadá, 8 de Oriente y Medio Oriente, y 1 de la Asociación Médica Mundial. De los Juramentos analizados, 17 son versiones del Hipocrático (excluido éste). En la Tabla 1 se hallan nombres, períodos a los que pertenecen, origen, lugar de procedencia, modificación del Hipocrático y la referencia respectiva.


Para su análisis, se dividieron en los que se refieren a este compromiso y en aquellos, que no lo expresan, en base a la siguiente característica:

No discriminación: acciones médicas igualitarias (iguales) en la atención de la salud de las personas, cualquiera sea su condición, sin hacer excepciones de ningún tipo17.

Señalado este compromiso se analizaron las condiciones por las cuales no se discrimina. Para comprobar si había diferencia significativa entre las fórmulas que expresaban el compromiso y las que no lo manifestaban, teniendo en cuenta época, origen, modificación del Hipocrático y lugar, se usó la prueba no paramétrica Chi (c2) cuadrado de Pearson, y con la corrección de Yates, en aquellos casos en que las frecuencias fueron menor que 5, determinándose una probabilidad menor a 0,0562.

RESULTADOS

De los 50 Juramentos analizados, 19 (38%) expresan el compromiso de no discriminar en la atención del paciente, 30 (60%) no se refieren a él, y un sólo texto (2%) expresa específicamente discriminar a los pacientes (Tabla 1). Debido a esto último, el análisis de la relación entre la manifestación de este principio y las diferentes variables, se efectuó sobre 49 fórmulas.

Al analizar la relación entre la época en que fueron redactados y la expresión del compromiso de no discriminar, no hubo diferencia significativa, aunque son los modernos y contemporáneos que lo expresan en mayor proporción (Tabla 2).


En cuanto a la relación entre el origen de los Juramentos (académicos y no académicos) y la especificación de este compromiso, resultó significativa, comprobándose que los no académicos lo expresan en mayor medida (Tabla 3).


Considerando si es modificación del Hipocrático, no se halló relación significativa entre los textos que manifiestan esta promesa y los que no lo hacen (Tabla 4).


En lo que respecta al lugar de procedencia (Europa, Estados Unidos, Canadá, Oriente y Medio Oriente) se halló relación significativa con la expresión del compromiso, siendo los orientales los que lo indican en su mayoría (Tabla 5).


Al analizar los 19 Juramentos que hacen referencia al compromiso de no discriminación se comprobó que 3 (16 %) son medievales, de éstos 2 son académicos: de Asaph37 y de Salerno38. Los 16 (84%) restantes son modernos y contemporáneos: 7, modificaciones del Hipocrático y 8, académicos. Teniendo en cuenta el lugar de procedencia, 7 (14%) son europeos, 6 (12%) orientales y 5 (10%) pertenecen a Escuelas Médicas de Estados Unidos y Canadá y 1 (2%) a la Asociación Médica Mundial (Tabla 1).

El Juramento de Caraka manifiesta discriminar a determinadas personas, expresándolo de la siguiente manera20:

"...ninguna persona quien sea odiada por el rey o quien sea aborrecedor del rey o quien sea odiado por el público o quien aborrezca al público, recibirá tratamiento. Similarmente aquellos quienes sean extremadamente anormales, malvados y de carácter y conducta desdichada, aquellos que no han defendido su honor, aquellos que est*n a punto de morir, o similarmente aquellas mujeres quienes son desatendidas por sus maridos o guardianes, no recibirán tratamiento...".

Los primeros Juramentos que manifiestan este compromiso son los medievales. El de Salerno38 se refiere a la nacionalidad y el de Asaph37 y la Paráfrasis Hebrea del Hipocrático39, a la clase social, como condiciones únicas, clásicas argumentaciones no discriminatorias.

Entre los textos modernos, el Juramento de Amato Lusitano expresa la condición religiosa en forma destacada, de la siguiente forma40,56:

"...para tratar a los enfermos jam´ss procuraré saber si eran hebreos, cristianos o mahometanos..."

En los primeros textos contemporáneos, los Juramentos de las Universidades de Berlín18 y de Berna59, siguen manteniendo como única condición, la social. El primero lo manifiesta así18:

"...me dedicaré a cada paciente, sea rico o pobre, y sin considerar a las personas, con el mismo atento cuidado..."

Es importante destacar que estos Juramentos analizados hacen referencia a una sola condición, mientras que los 14 contemporáneos restantes mencionan más de una. Observamos que este hecho se da con la Declaración de Ginebra, que expresa al respecto20:

"...no permitiré que consideraciones de religión, nacionalidad, raza, partido político o clase social se interponga entre mi deber y mi paciente..."

Este texto sirvió de base para la formulación de este principio en otros. Similarmente lo expresan la Promesa de los Médicos Rusos43, Juramentos de las Universidades de California44 y de Ankara46 y del Consejo Médico de Singapur47.

Luego aparecen otras condiciones: ideología, aptitud moral, sexo y orientación política, no señaladas anteriormente. Otras dos fórmulas contemporáneas basadas en esta Declaración, de las Universidades de Stanford44 y de Yale44, agregan una condición que ninguna otra había mencionado antes: la orientación sexual, diferenciándola de sexo. Expresa así44:

"...No permitiré que consideraciones de sexo, raza, religión, orientación sexual, nacionalidad y posición social ejerzan influencia sobre mi deber para con aquellos que necesiten mis servicios..."

El Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático es el único que menciona que asegurará la atención a grupos vulnerables, detallando quienes los integran29:

"...Haré todo esfuerzo para asegurar que los derechos de todos los pacientes sean respetados, incluyendo los grupos vulnerables, quienes carecen de los medios para expresar sus necesidades, ya sea por inmadurez, incapacidad mental, prisión o arresto, u otra circunstancia..."

Cabe destacar que a través del uso del término "derechos" se puede deducir el compromiso de no discriminar en la atención, pero también el principio de autonomía.

En síntesis, las condiciones que aparecen más citadas en los 19 textos son: clase social en 15 (79%), religión en 9 (47%), nacionalidad en 9 (47%), raza en 8 (42%) e ideología en 6 (31%).

DISCUSIÓN

En este estudio se analizó la manifestación del compromiso de no discriminar en la atención del paciente en los Juramentos Médicos de diferente época, origen y lugar, así como también las condiciones que debe tener en cuenta el que jura.

El Juramento Hipocrático no hace referencia a este compromiso de no discriminar en atención del paciente sea cual fuere su condición. A pesar que no está especificado en él, Hipócrates señala no ejercer discriminación por la posibilidad de pago del paciente en el libro de los Preceptos9.

El compromiso de no discriminación en la atención del paciente no se especifica en todos los Juramentos Médicos analizados de todas las épocas. Casi una tercera parte de las fórmulas analizadas hacen referencia a una o varias condiciones a tener en cuenta para no discriminar.

En los últimos años se realizaron trabajos que estudian el uso de los Juramentos en las Escuelas Médicas de los Estados Unidos y Canadá;44,55,56,63-65, efectuando un análisis del contenido de los mismos. Cuatro de éstos hacen referencia a ítemes que se relacionan al principio de justicia, en su aspecto de no discriminación. Irish y McMurray lo indican en 23% de las fórmulas55. Friedlander en un estudio similar lo identifica en el undécimo lugar de los veintiséis ítemes analizados (43%)56. En la investigación realizada por Dickstein, Erlen y Erlen sobre los principios de beneficencia, no-maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente, y veracidad y confidencialidad, encuentran que casi 50% de los textos de Escuelas Médicas señalan el principio de justicia, en general, destacando promesas con respecto a la no discriminación y a la atención al pobre63. En base al estudio anterior, analizamos los Juramentos de las Facultades de Medicina de la Argentina y encontramos que 40% mencionan el compromiso de no discriminación66.

Comparando los resultados de estos trabajos con los del presente, concluimos que el porcentaje de manifestación es muy inferior. Primero, debemos reconocer que sólo analizamos un aspecto del principio de justicia (la no discriminación) y segundo, estudiamos los Juramentos pertenecientes a distintas épocas, a diferencia de los otros que analizan textos de un mismo momento y lugar.

Si bien, la presencia de la obligación de no discriminar no guarda relación con el período histórico, los Juramentos Médicos modernos y contemporáneos hacen mayor referencia que los antiguos y medievales a la no discriminación. Esto puede estar relacionado con la formulación de los principios éticos, fundados principalmente en el desarrollo de los derechos humanos luego de la Segunda Guerra Mundial. Existe relación con respecto al origen, por un lado y al lugar de procedencia, por otro lado. Este hecho puede deberse a que fueron formulados por asociaciones médicas, autoridades y personalidades para los cuales el compromiso de no discriminar puede ser fundamental. Resulta notorio que la mayoría de los Juramentos de escuelas no hagan referencia a este principio. Asimismo, prácticamente todos los textos orientales expresan esta norma. Puede deberse a que se caracterizan por tener influencia religiosa hebrea o musulmana9,18,20,37,39, basada en la condición social67 y en la religiosa, como el de Amato Lusitano que lo enfatiza porque su autor fue discriminado por ser judío40.

Cabe destacar que un solo texto compromete al que jura a discriminar a los pacientes: el de Iniciación de Caraka20. Esto se debe a que esta concepción está de acuerdo con el pensamiento religioso y filosófico de la India antigua, en cuanto a la enseñanza y prácticas de los aprendices68.

La condición más mencionada es la clase social, pasando por religión, nacionalidad, raza e ideología para arribar a las menos mencionadas quizá por ser las más conflictivas y de tratamiento más reciente: grupos vulnerables, condición educativa y sexo.

Según estos resultados, podemos concluir que el principio de justicia en su aspecto de compromiso de no discriminación en la atención al paciente no es mayormente especificado en los Juramentos de las diferentes épocas.

La no discriminación es un compromiso que no debe dejar de cumplir el médico bajo cualquier condición que pueda diferenciar a un ser humano en la atención de su salud. Debe respetar los límites de sus obligaciones asistiendo a todos por igual, sin tener en cuenta si son ricos o pobres; cristianos, hebreos o musulmanes; mujer u hombre; niño, adulto o anciano.

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Correspondencia a: Lic. Marta Lucía Pérez. Departamento de Autoevaluación, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Calle 60 y 120, 1900 La Plata, Argentina. Tel: 54-221-489-5043. Fax: 54-221-4570281. E mail: jmarlupe@aol.com

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