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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.8 Santiago ago. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000800011 

Rev Méd Chile 2003; 131: 909-914

Casos Clínicos

Hipofosfatemia revertida
al extirpar hemangioendotelioma
compuesto del dedo mayor del pie

Jorge Sapunar Z1, Juan Carlos Roa S2, Susana Moscoso A*.

Reversion of hypophosphatemia after
the excision of a composite
hemangioendothelioma in a great
toe. Report of one case

 

 

 

 

 

 

 

We report a 43 years old male admitted to the hospital for progressive lumbar pain, lasting 20 years, that caused severe disability. On admission the patient had a serum phosphate of 2 mg/dl, an urine phosphate excretion over 300 mg/dl and serum alkaline phosphatases over 750 U/L. Serum intact parathormone was normal and tubular maximum phosphorus/glomerular filtration was 0.7 mg/dl. Bone scintigraphy showed an increased radionuclide uptake in condro-costal joints. Bone densitometry showed femoral osteoporosis. A violet colored mass was detected in a great toe. It was removed and the pathological diagnosis was a composite hemangioendothelioma. After tumor excision, serum phosphate levels returned to normal values and symptoms disappeared within 15 days .

(Key Words: Hemangioendothelioma; Hypophosphatemia; Phosphoric acid esters)

Recibido el 2 de enero, 2003. Aceptado en versión corregida el 12 de junio, 2003.

1Unidad de Endocrinología, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera.
2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Regional de Temuco.
*Residente de Medicina Interna, Hospital Regional de Temuco.

La hipofosfatemia es un hallazgo relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, pero que excepcionalmente tiene relevancia clínica. La hipofosfatemia puede ser el resultado de pérdidas renales, reducción en la absorción intestinal o redistribución del fosfato al interior de la célula. Las pérdidas renales de fosfato explican la mayor parte de las hipofosfatemias y, a su vez, pueden ser consecuencia de defectos intrínsecos de la función tubular, de cambios en la volemia, del efecto de drogas o de anomalías en la secreción de hormonas que regulan la reabsorción tubular de fosfato1.

A propósito de un caso de hipofosfatemia asociada a un tumor de origen vascular, se discuten recientes avances en la comprensión de la homeostasis del fosfato.

Varón de 43 años, agricultor de etnia mapuche, residente en área rural próxima a Chol-Chol en la Cordillera de la Costa de la provincia de Cautín, que consultó, en julio de 2000 en el policlínico de Reumatología del Hospital Regional de Temuco, por dolor lumbar recurrente de 20 años de evolución, no asociado con traumatismo ni con actividad física, sin irradiación y tratado habitualmente con paracetamol o piroxicam. Debido a la mayor intensidad del dolor y de la impotencia funcional asociada se hospitalizó para estudio en el Servicio de Medicina Interna con el diagnóstico presuntivo de pelviespondilopatía.

No refería otros síntomas y entre sus antecedentes destacaba la extirpación de un tumor en el dedo mayor del pie derecho en el Hospital de Nueva Imperial con el diagnóstico, sin confirmación histológica, de granuloma piogénico.

En el examen físico se comprobó IMC 30 kg/m2, presión arterial 120/80 mmHg, decúbito dorsal por dolor, aunque activo; deambulación con amplia base de sustentación. Masas musculares en extremidades inferiores disminuidas, resto del examen neurológico sin alteraciones. En la cara plantar del dedo mayor del pie derecho se delimitaba un tumor de 4 por 3 cm de color violáceo, renitente, sin signos inflamatorios. El equipo de reumatología solicitó los exámenes de laboratorio generales y específicos para pelviespondilopatía que resultaron normales, excepto por el hallazgo de hipofosfatemia e hiperfosfatasia. Se sugirió evaluación endocrinológica sospechando un hiperparatiroidismo primario. Se interrogó al paciente buscando elementos de enfermedades óseo-metabólicas y se realizó el estudio detallado en la Tabla 1. Adicionalmente se solicitaron un cintigrama óseo que evidenció hipercaptación costal, una densitometría ósea que mostró osteoporosis, ecotomografía de cuello y tomografía axial de columna lumbar que fueron normales.


Tabla 1. Estudio complementario

Por la historia clínica, hallazgos de laboratorio y la presencia del tumor recidivante en el dedo del pie se planteó la posibilidad de una osteomalacia oncogénica. Se resecó completamente la lesión, cuyo estudio histológico se presenta en las Figuras 1 y 2. El diagnóstico fue hemangioendotelioma compuesto.



Figura 1. Estudio histológico macroscopia. Fragmentos
de 2,5 x 3,5 cm con áreas sólidas y otras de aspectos hemorrágico.
La muestra 7 es el curetaje de partes blandas infiltrado por tumor.




Figura 2. Microscopia.
A. Microfotografía Hematoxilina Eosina 200x. Se reconoce componente epiteloideo.
B. Microfotografía Hematoxilina Eosina 100x. Se reconoce componente fusocelular con depósito de hemosiderina.

Luego de 72 h sin mediar tratamiento específico para la hipofosfatemia se comprobó la remisión de ésta. En una semana el dolor lumbar y la impotencia funcional habían desaparecido, el paciente fue dado de alta con jarabe de fosfato y vitamina D, siendo citado a control para evaluar radioterapia complementaria.

Discusión

La asociación entre un tumor de partes blandas, hipofosfatemia y osteomalacia fue reconocida por primera vez en 1947 por McCance. En 1964, Dent y Friedman demostraron que la resección del tumor normalizaba la fosfatemia2,3.

Hasta ahora se han comunicado algo más de 100 casos de osteomalacia oncogénica cuyos elementos esenciales son hipofosfatemia, hiperfosfaturia, normocalcemia, niveles normales de 25 OH D3 y disminuidos de 1-25 OH D3, concentraciones séricas de PTH y péptido relacionado con PTH normales y ausencia de otros defectos en la reabsorción tubular1-14. En la Tabla 2 se mencionan los tipos histológicos más frecuentes y en la Tabla 3 sus localizaciones.


Tabla 2. Diagnósticos histológicos en osteomalacia oncogénica

*En orden de frecuencia.


Tabla 3. Localizaciones tumorales en osteomalacia oncogénica

Actualmente se acepta que la osteomalacia oncogénica se debe a la producción tumoral de uno o más factores que inhiben la reabsorción tubular de fosfato y la hidroxilación en posición 1 aaa de la vitamina D15. El hasta ahora desconocido factor fosfatúrico, denominado fosfatonina, inhibe el co-transporte de sodio y fosfato en cultivos de células tubulares renales de diferentes mamíferos, sin utilizar el receptor de PTH ni activar el sistema adenilciclasa16. El medio de cultivo condicionado con el tumor, como se mencionó anteriormente, también inhibe la actividad de la enzima 1 a hidroxilasa de las células renales, sin que se sepa a la fecha si este efecto depende de la fosfatonina u otra sustancia1.

Se han identificado una gran variedad de proteínas elaboradas por tumores asociados a hipofosfatemia, destacando FGF-23 y FRP-4 como posibles factores fosfatúricos17-19.

Los pacientes con raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X tienen un fenotipo bioquímico extremadamente semejante a la osteomalacia oncogénica, sugiriendo que ambas enfermedades pudieran compartir mecanismos patogénicos.

Los pacientes con raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X tienen mutaciones en el gen PHEX, que sorprendentemente no codifica moléculas involucradas en el transporte de fosfato, sino que se asemeja a genes que codifican endopeptidasas20. Estos antecedentes han llevado a postular que la proteína codificada por PHEX degradaría fosfatoninas, que normalmente actuarían en el riñón produciendo fosfaturia. En osteomalacia oncogénica la producción excesiva de fosfatonina ¿FGF-23 ó FRP-4?, sobrepasaría la acción de la proteína codificada por PHEX, en cambio en el raquitismo hipofosfatémico la ausencia o disminución de actividad de ésta se asociaría con un aumento en los niveles circulantes de fosfatina1.

El hemangioendotelioma compuesto es una entidad recientemente descrita que caracteriza a un grupo de neoplasias de origen vascular en las que se reconoce una mezcla de patrones morfológicos que varían considerablemente en cada caso, alternando elementos histológicos de benignidad, bajo y alto grado de malignidad, lo que explica su alto índice de recidiva local. Existen 2 comunicaciones que reúnen 9 casos y que coinciden en lesiones que se originan en la hipodermis de las manos y pies, evolucionando por años. Todos fueron diagnosticados en individuos adultos, con un promedio de edad de 40 años en una serie y un caso único de 23 años en la otra. La recurrencia se observó en 3 de los 9 pacientes, uno de ellos con metástasis ganglionar linfática regional. En ninguno de los casos se describe una osteomalacia oncogénica asociada21,22.

Nuestro caso cumple con la mayor parte de los criterios para una osteomalacia oncogénica. Lamentablemente no disponíamos de las determinaciones de 25 OH y 1-25 OH D3; sin embargo, la PTHi normal y la normocalcemia descartaban un hiperparatiroidismo primario. La magnitud de la fosfaturia en presencia de hipofosfatemia y la resolución de los síntomas y trastornos bioquímicos luego de la resección del tumor sugieren fuertemente el diagnóstico propuesto.

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Correspondencia a: Dr. Jorge Sapunar Z. Antumalal 01024, Temuco.
Fono-fax: 45-735778. E-mail: finfin@surnet.cl - jsapunar@ufro.cl

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