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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.10 Santiago oct. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003001000001 

Rev Méd Chile 2003; 131: 1101-1110

 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Resultados clínicos de la resincronización ventricular en pacientes con insuficiencia
cardíaca severa

René Asenjo1,2, Mario Zapata1, Ivonne Aramburú1, Raimundo Morris1, Mauricio Cereceda1, Solange Brugere1, Rubén Aguayo1, Jhonny Ríos1, Carlos Toro1, Mario Hassi3, Patricio González1, José Cannessa3, Rodulfo Oyarzún1,2, Mario Ortiz1, Viviana Avalosa, Patricia Moralesa, Martín Nicolab, Miguel Oyonarte1 y Alejandro Abufhele2.

Result of intraventricular
resynchronization in patients with severe
cardiac failure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Background: Intraventricular resynchronization with pacemakers is a promising therapy for patients with refractory cardiac failure and intraventricular conductions delay. However its long term effects are not well known. Aim: To report the results of this therapy in patients with cardiac failure. Patients and methods: Fourteen patients (11 male), whose mean age was 68 years, with a severe and refractory cardiac failure, have been treated in our unit using intraventricular resynchronization with pacemakers. Eight had a coronary heart disease and six a dilated myocardiopathy. The pacemaker was implanted transvenously, with conventional stimulation in atrium and right ventricle. The left ventricle was stimulated through an epicardial vein, accessed through the coronary sinus. Results: In one patient the high thresholds did not allow a left ventricular stimulation. In the other 13 patients, a clinical improvement was observed in 11 (85%), that has been sustained for a mean of 8.2 months. The ejection fraction improved form 23.5 to 32.4% (p <0.001), the 6 min walking test improved from 347 to 437 m (p=0.003) and the functional capacity changes from 3.3 to 2.7 (p <0.001). Three patients died during follow up. One was the patient in whom the stimulation failed and two had a sudden death. No complications of the procedure were observed. Conclusions: In this series, intraventricular resynchronization with pacemakers was effective in 11 of 13 patients, improving functional capacity and ejection fraction. Sudden death could be avoided adding a defibrillator to the pacemaker system (Rev Méd Chile 2003; 131: 1101-10).
(Key Words: Cardiac surgical procedures; Cardiac pacing, artificial; Pacemaker, artificial).

Recibido el 1 de abril, 2003. Aceptado en versión corregida el 4 de agosto, 2003.
1Unidad de Arritmias, Centro Cardiovascular, Hospital Clínico, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile,
2Laboratorio de Electrofisiología, Clínica Alemana,
3Departamento de Cardiología, Hospital Dipreca, Santiago de Chile.
aEnfermera Universitaria, Unidad de Arritmias, Hospital Clínico Universidad de Chile.
bAlumno de la Escuela de Medicina, Sede Norte, Universidad de Chile.

A pesar de los grandes avances terapéuticos, el desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación inevitable en una importante proporción de pacientes, y su alta prevalencia la ha transformado en un problema creciente de salud mundial1. No se conocen cifras reales de IC en Chile, pero en los Estados Unidos de Norteamérica se presentan 500.000 casos nuevos cada año, y más de 250.000 pacientes mueren anualmente por esta causa, principalmente por muerte súbita (MS) arrítmica y refractariedad de la IC2. El desarrollo del desfibrilador interno (DI) ha significado un gran aporte para disminuir la MS3,4, pero no modifica la evolución de la IC. El trasplante cardíaco surge entonces como la única terapia capaz de cambiar el pronóstico de la enfermedad, mejorando notablemente la sobrevida, capacidad funcional (CF) y calidad de vida, no obstante la cantidad de candidatos sobrepasa por mucho la disponibilidad de donantes5.

Una importante proporción de enfermos con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (VI), tienen retardo de la conducción intraventricular (CIV), el que se manifiesta por ensanchamiento del QRS, y que ha sido reconocido como un marcador independiente de mal pronóstico en pacientes con IC6. Este retardo de la CIV puede llevar a que segmentos del VI y ventrículo derecho (VD) se contraigan en tiempos distintos de lo que normalmente ocurre, lo que se define como disincronía ventricular6, y que produce disminución de la contractilidad del VI, tiempo de llenado diastólico reducido, y aumento del reflujo mitral, causando mayor deterioro hemodinámico y funcional en un corazón ya comprometido. La estimulación con marcapaso (MP) en múltiples sitios, o biventricular (BiV), denominada también terapia de resincronización ventricular (TRV), se ha demostrado que corrige la disincronía de la contracción ventricular7 y varios estudios han mostrado mejoría hemodinámica, de la fracción de eyección (FE), CF y calidad de vida en estos pacientes8-13; no obstante, todavía poco se conoce sobre la evolución alejada. La primera experiencia nacional en esta alentadora forma de terapia recientemente incorporada para pacientes con IC avanzada, fue presentada por nuestro grupo en el último Congreso de nuestra Sociedad14. A la fecha, hemos aumentado el número de pacientes y el tiempo de seguimiento. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es analizar los resultados inmediatos y efectos alejados de la TRV en los enfermos tratados por nuestro grupo.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Desde agosto de 1999 a agosto de 2001, catorce pacientes (11 hombres), edad promedio 67,6 años (rango 54 a 87 años), han sido seleccionados para TRV. Los criterios de inclusión para esta forma de terapia fueron: severa dilatación y disfunción de VI con FE ­30%, trastorno de CIV con QRS >150 ms o portador de MP ventricular previo, y severa limitación de la CF con IC CF III o IV a pesar de terapia máxima optimizada, que incluyó inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y betabloqueadores, excepto contraindicación para su uso5,6. En todos se realizó estudio ecocardiográfico completo y determinación clínica de CF, y en los que fue posible se realizó ventriculografía isotópica y test de caminata de 6 min (este último test no se realizó en los enfermos en CF IV). Ocho tenían cardiopatía coronaria con secuelas de infarto, 6 de los cuales habían sido revascularizados, y 6 tenían miocardiopatía dilatada (Tabla 1). Diez estaban en CF III y 4 en CF IV, estos últimos con apoyo inotrópico intravenoso prolongado y uno, adicionalmente, en ventilación mecánica (VM) por la IC. El trastorno de CIV fue bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) en 9 pacientes, trastorno inespecífico de la CIV en 1 y 4 tenían un MP previo, 3 DDD y uno VVI; este último paciente estaba en fibrilación auricular (FA). Tres tenían antecedentes de taquicardia ventricular (TV) sostenida con severo compromiso hemodinámico.


Implante del sistema de TRV. En todos los pacientes el implante se hizo por vía transvenosa; en aquellos que no tenían MP previo se implantó un electrodo en aurícula y ventrículo derecho (VD) en forma convencional, ubicando éste último preferentemente en el septum alto5. El electrodo para estimulación de VI se ubicó en una vena epicárdica a la que se accedió vía seno coronario (SC) (Figura 1). Se seleccionó preferentemente una vena lateral o póstero lateral8-13 en la que hubiera estabilidad del electrodo, y además un umbral de estimulación ­ 2,5 V y ausencia de estimulación diafragmática (Figura 2). En los 4 pacientes que tenían MP previo la estimulación BiV se logró con el uso de un conector en «Y» (Medtronic, MN, USA) a través del cual se conectaron el terminal del electrodo de VD y de VI al canal ventricular del MP para estimulación BiV simultánea. En los enfermos restantes se implantó un sistema tricameral especialmente diseñado para este tipo de estimulación: Insync, Medtronic, MN, USA en 5 y Contak, Guidant, MN, USA, en los otros 4. En los 3 pacientes con TV el MP incluyó un DI incorporado en el sistema (Contak CD, Guidant).

En 2 pacientes muy graves e inestables la intervención se realizó bajo anestesia general; en los otros se usó anestesia local y sedación intravenosa.

Programación del Sistema de TRV y Seguimiento. Luego del implante, el MP se programó para asegurar estimulación BiV permanente5. En los pacientes en ritmo sinusal el MP se programó con frecuencia mínima que permita un funcionamiento predominante como VDD. El intervalo aurículo-ventricular (IAV) se programó con guía de Eco-Doppler buscando la mejor curva de llenado ventricular y la mejor curva de eyección aórtica 5,15. En el paciente con FA se realizó ablación del nódulo AV con radiofrecuencia para permitir estimulación ventricular exclusiva del MP, pues tenía períodos con conducción AV normal16.

Figura 1. Rx tórax anteroposterior (AP) del primer paciente tratado con TRV. El MP es DDD convencional y se usó un conector en «Y» para unir el electrodo de VI y VD. El electrodo de seno coronario (é) está en una rama anterior.


Figura 2. Radiografía de tórax AP con un MP especialmente diseñado para TRV. AD corresponde al electrodo en aurícula derecha, VD al electrodo de ventrículo derecho y VI muestra el electrodo en una rama póstero lateral de ventrículo izquierdo al que se accedió vía seno coronario.

La terapia farmacológica previa se mantuvo sin cambios y luego del alta los pacientes han sido controlados periódicamente en la Clínica de MP de nuestro centro. Además del control clínico y del MP, a los 2 ó 3 meses se controló el Eco-Doppler y el test de caminata de 6 min y, en los que fue posible, se hizo estudio de medicina nuclear con ventriculografía de equilibrio gatillada comparando FE basal y luego de 5 min de estimulación BiV para determinar los efectos inmediatos de la TRV7.

Estadística. Los resultados de la evaluación clínica y de los exámenes de control fueron comparados con los parámetros basales usando la prueba t de Student. Un valor de p <0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Resultados inmediatos. De los 14 pacientes en que se intentó la TRV, en 13 se obtuvieron los parámetros previamente definidos para instalar el sistema. En un paciente con miocardiopatía dilatada y MP DDD previo no se encontraron umbrales adecuados en ninguna de las venas exploradas por lo que no pudo ser sometido a TRV. Una paciente requirió una segunda intervención pues en el primer intento no se logró avanzar el electrodo en el SC con los materiales disponibles en ese momento. En 2 pacientes no se logró estimulación de VI en una de las venas laterales o póstero laterales, dejando el electrodo en una rama anterior. Con la estimulación BiV la duración del QRS disminuyó de 206,2±31,2 a 153,1±22,8 ms (p <0,05) (Figura 3). En todos los pacientes se observó una mejoría clínica y subjetiva dentro de las 72 h de la TRV. De los 3 pacientes resincronizados con apoyo inotrópico intravenoso prolongado, uno (el primer paciente tratado con esta terapia en nuestro grupo), llevaba un mes en ventilación mecánica (VM) luego de ser revascularizado quirúrgicamente. Este paciente tenía BCRI, intervalo PR largo, y severa disfunción sistólica de VI. En él se realizaron mediciones hemodinámicas en pabellón (lo que no se hizo en los demás pacientes), para definir la utilidad del sistema8, observando una disminución de la presión capilar pulmonar de 30 a 15 mmHg y aumento de la presión sistólica de 90 a 110 mmHg, con estimulación BiV. Este paciente logró ser extubado dentro de las 48 h y se pudo retirar el apoyo inotrópico dentro de los 5 días siguientes, siendo dado de alta en CF III. Los otros pacientes en CF IV y con apoyo inotrópico intravenoso prolongado también lograron recuperarse rápidamente, lo que permitió retirar los fármacos inotrópicos y darles de alta antes de una semana.

El IAV «óptimo» medido por Eco-Doppler fluctuó entre 80 y 150 ms, y en los 7 pacientes en que se realizó ventriculografía isotópica pre y post estimulación BiV se observó un aumento agudo de la FE de VI de 77,4% (22,6±10 a 40,1±9%) con TRV.

La única complicación relacionada con el implante fue un cuadro febril atribuido a hipertermia por anestesia, observado en uno de los 2 enfermos en que por la gravedad de la IC la intervención se realizó con anestesia general. No hubo desplazamiento de electrodos ni otras complicaciones.

Evolución alejada. De los 13 pacientes con TRV 11 (85%) han tenido buena respuesta y han referido una mejoría notable, la que se ha mantenido en un seguimiento promedio de 8,2 meses (2 a 19), diez en CF II y uno en CF I. En los 2 pacientes en que no se observó mejoría el electrodo para la TRV quedó en posición anterior, lo que puede explicar la mala respuesta8,11. No obstante, ambos son coronarios operados, con enfermedad coronaria de pequeño vaso residual no revascularizable, lo que también debe haber influido en su evolución.


Figura 3. Cambios electrocardiográficos con la terapia de resincronización ventricular. Se observa los cambios morfológicos y la disminución de la duración del QRS con MP biventricular.

Tres pacientes han fallecido: el paciente en que no se pudo hacer TRV murió a los 6 meses por IC refractaria, y los otros 2 fallecieron en forma súbita a los 2 y 12 meses respectivamente, luego de haber tenido buena respuesta clínica (la CF había mejorado IV a III en uno y de III a II, en el segundo). Ninguno de ellos tenía DI incorporado en su MP pues no habían tenido arritmias malignas. De los pacientes sobrevivientes, 3 están en espera de trasplante.

En la Figura 4 se muestran los cambios ecográficos de la FE y diámetro diastólico de VI. La FE mejoró de 23,5±5,4 a 32,4±8%, (p: 0,0016), y aunque el diámetro diastólico de VI disminuyó desde 72,7±8,6 a 69,3±10,9 mm, éste no alcanzó a ser estadísticamente significativo. La Figura 5 muestra los cambios en la capacidad física. El test de caminata de 6 min mostró un aumento de 347,5±5 a 437,6±51 m y la CF promedio de 3,33±0,48 mejoró a 2,07±0,49, ambos cambios altamente significativos (p 0,003 y 0,0015, respectivamente).


Fracción de eyección ventrículo izquierdo
ecográfico

Figura 4. Se observan los cambios en la fracción de eyección y en los diámetros diastólico de VI, medidos eocográficamente, en condiciones basales y post estimulación biventricular.

Un paciente presentó FA persistente 2 semanas post TRV y está en plan para cardioversión. En este enfermo la CF mejoró de III a II y el test de caminata de 6 min mostró aumento de 340 a 450 m, a pesar de la arritmia.

En suma, 85% de los 13 pacientes con TRV han experimentado mejoría post estimulación BiV, tanto subjetiva como de los parámetros ecográficos y funcionales controlados, la que ha sido persistente en el tiempo. No se han observado complicaciones de la TRV.


Test caminata 6 min.

Figura 5. Se observan los cambios en la capacidad funcional y en el Test de Caminata de 6 min en condiciones basales y post resincronización ventricular.

DISCUSIÓN

La presente experiencia clínica muestra que en pacientes con IC severa refractaria y trastorno de CIV la TRV produjo una mejoría notable y sostenida en la gran mayoría de los enfermos tratados. Distintos parámetros, como la FE, test de caminata de 6 min, así como la CF, muestran que esta forma de terapia recientemente introducida parece ser una alternativa válida y segura para este grupo seleccionado de pacientes gravemente enfermos y con muy alto riesgo vital en el corto plazo. Esta primera experiencia nacional es concordante con reportes provenientes de centros con mayor casuística10-13; no obstante, varios estudios multicéntricos están actualmente en marcha para definir mejor los efectos de la TRV en el más largo plazo y evaluar su rol potencial para mejorar la sobrevida.

Fundamento de la TRV. La importancia de una contracción ventricular sincronizada ha sido reconocida desde hace varias décadas. Herman y cols17, en 1967, destacaron que más de 70% de los pacientes con asinergia tenían IC clínica. Luego, en 1983, Bramlet y cols18, determinaron mediante ventriculografía de ejercicio, que la presencia de BCRI afecta la función ventricular, aun en sujetos sin cardiopatía demostrable. En 1989 Grines y cols19 postularon que el BCRI, al alterar la activación ventricular, produce contracción retardada del VI, movimiento septal anormal, FE disminuida y llenado diastólico reducido. No obstante, fue en 1952 cuando Xiao et al20 determinaron que en pacientes con miocardiopatía dilatada un QRS prolongado se correlaciona con mayor disminución de la función sistólica y deterioro de la relajación ventricular, y postularon que si el QRS era acortado con estimulación ventricular podía mejorar la contractilidad. El impacto que estas alteraciones de la activación ventricular tienen sobre la función contráctil en enfermos con severa disfunción de VI, así como su mejoría mediante estimulación BiV, fue sólo recientemente demostrado7,21. La TRV se asocia a mejoría de la sincronía de la contracción septal y de la pared lateral de VI, principalmente por corrección del retardo mecánico de la pared lateral22, y el grado de mejoría que se logra estaría asociado al grado de asincronía eléctrica basal23. La liberación de la mayor tensión parietal regional producida por dicho retardo de activación, lleva a una contracción ventricular más efectiva, con disminución de la demanda de O2 miocárdico, todo lo cual explicaría el «remodelamiento ventricular reverso», recientemente descrito en estos pacientes24. Así, a los efectos agudos de la TRV se sumarían disminución de los diámetros y volúmenes de VI y de los índices de función ventricular en el largo plazo24,25, cuya repercusión sobre el pronóstico de estos pacientes está por definirse.

Experiencias clínicas con la TRV. La primera experiencia clínica con TRV fue comunicada por Cazeau y cols8 en 1996 en una serie de 8 pacientes en CF IV, obteniendo mejoría hemodinámica y clínica. Leclercq y cols9 encontraron resultados agudos similares en 18 pacientes con IC severa y trastorno de CIV. Los hallazgos de estos autores son similares al efecto hemodiná-mico agudo que nosotros observamos en el primer enfermo que tratamos con TRV en 1999. Grass y cols10 comunicaron una experiencia no randomizada de 81 pacientes en 1998, reportando beneficio clínico con estimulación BiV en pacientes en CF III o IV, el que se mantuvo hasta los 12 meses de seguimiento. Luego Auricchio y cols11, en un complejo protocolo, estudiaron en forma cruzada y randomizada a 53 enfermos que fueron programados ya sea a estimulación aurículo-BiV, estimulación aurículo-univentricular (VD o VI), y no estimulación, durante 4 semanas en cada modo. También estos autores encontraron que la estimulación con MP en modo aurículo-BiV se acompañó de mejoría de la CF, FE y calidad de vida durante los 12 meses de seguimiento. Cazeau y cols13 reportaron los resultados de 67 pacientes estudiados en forma randomizada y cruzada encontrando, adicionalmente, mejoría del peak de consumo de O2 y reducción de las hospitalizaciones por IC. Más recientemente Abraham et al25, reportaron los resultados del estudio MIRACLE, con los pacientes que completaron 6 meses de seguimiento, mostrando que la TRV se acompaña de mejoría de los índice de calidad de vida, CF incluyendo peak de consumo de O2 y, adicional-mente, disminución de las dimensiones del VI y del área de regurgitación mitral, comparado con el grupo control. Por lo tanto, y aunque el número de pacientes estudiados es aún limitado, la TRV parece útil en este subgrupo de pacientes con IC severa y asincronía de la contracción ventricular. En los enfermos tratados por nosotros, las variables clínicas analizadas muestran cambios porcentuales similares a los reportes recién comentados. Desgraciadamente, en nuestro hospital no disponemos de análisis más objetivos, como consumo de O2, lo que permitiría fundamentar más la mejoría, y eliminar, en parte, el eventual «efecto placebo», siempre presente en las distintas medidas terapéuticas.

En nuestra serie, la gran mayoría de los pacientes tratados estaban en ritmo sinusal, y existen muy pocos reportes de enfermos en FA. Aunque el beneficio hemodinámico de la sincronía AV junto a la optimización del IAV por Eco Doppler en pacientes con TRV es claro15, cuando hay FA sólo cabe esperar el beneficio que la corrección de la disincronía ventricular pueda tener. Nuestro único paciente en FA aumentó su FE de 25 a 38% y su CF de III mejoró a II; otro enfermo que al someterlo a TRV estaba en ritmo sinusal, 2 semanas después cayó en FA y a pesar de perder la contracción auricular su FE se mantuvo en 25%, y su capacidad de caminar en 6 min mejoró de 340 a 450 m y su CF actual es II. En ambos pacientes la contracción ventricular es completamente dependiente de la estimulación por los electrodos ventriculares pues no hay conducción a través del nódulo AV, lo que ha sido definido como requisito para lograr una «buena resincronización»16. La mejoría clínica observada en estos casos es explicable por la corrección de la disincronía ventricular. Recientemente un grupo francés16, reportó una comparación de estimulación BiV en 22 enfermos en ritmo sinusal y 15 pacientes con FA, describiendo un mayor beneficio de la TRV en aquellos con FA. Por lo tanto, los pacientes con FA, que constituyen hasta 40% de los enfermos con IC27, también pueden ser favorecidos con esta terapia.

En relación a la etiología, los estudios indican que el beneficio en los enfermos coronarios es similar a los no isquémicos27. No obstante, es interesante que los 2 pacientes de nuestra serie que no tuvieron buena respuesta eran coronarios, con enfermedad residual de pequeño vaso, por lo que el factor isquemia en ellos puede ser importante.

Mortalidad en pacientes con TRV. Los pacientes con IC tienen una alta mortalidad cardiovascular y la causa de ésta se relaciona con la CF28; así, en CF I-II hay mayor mortalidad por MS arrítmica, en cambio en los enfermos con CF III - IV la principal causa de muerte es la IC. Si la TRV tendrá impacto en disminuir la mortalidad en estos casos está por definirse. Recientemente un metaanálisis realizado por Bradley y cols29 comunicó que esta forma de terapia mejora la sobrevida de pacientes con IC avanzada. De los estudios comentados con seguimiento más largo10-13, y de nuestra propia experiencia, cabe esperar que la sobrevida mejore. Los recientes hallazgos de evidencias de un «remodelamiento ventricular reverso» con la TRV22,24,30 orientan hacia el mismo sentido, y la extrapolación de otras medidas que inducen remodelamiento ventricular en pacientes con IC31 también refuerzan esta hipótesis. Además, hay comunicaciones con menor incidencia de taquiarritmias ventriculares en pacientes con TRV32, lo que se atribuye a mayor estabilidad eléctrica por la mejor función ventricular.

La MS arrítmica continúa siendo un problema mayor en estos enfermos y aquellos que tienen riesgo arrítmico deben recibir un DI. Sin embargo, aparte de los enfermos con TV o fibrilación ventricular (FV), no está definido qué pacientes con TRV debieran recibir un DI de resguardo33, lo que se espera sea resuelto por los estudios en marcha. En los 2 enfermos de nuestra serie que tuvieron MS no había antecedentes de arritmias ventriculares por lo que la TRV no incluyó DI, y ambos recibían amiodarona por antecedentes de taquiarritmias supraventriculares. Considerando la eficacia del DI en tratar la TV y FV es esperable que su adición disminuya la incidencia de MS arrítmica. Esto es particularmente importante si recordamos la alta incidencia de MS en pacientes con IC y que las arritmias ventriculares no sólo contribuyen a la alta mortalidad, sino que también favorecen la progresión de la IC31. En la reciente publicación del estudio ATLAS20, entre los pacientes que requirieron hospitalización por descompensación de IC, una proporción importante tuvo arritmia ventricular como factor descompensante. En los, hasta ahora pocos, enfermos con TRV y DI también se ha visto que las terapias antitaquicardia aplicadas a través de estimulación BiV son más eficaces que las aplicadas en VD34. Por lo tanto, la asociación de TRV con un DI podrían tener efectos sinérgicos entre sí, lo que debiera reflejarse en una mejor sobrevida.

Implicancias clínicas. La posibilidad de contar con una terapia que mejore la evolución de la IC severa es muy alentadora. Parece claro que en pacientes bien seleccionados hay mejoría aguda, en el corto y mediano plazo con TRV, pero aun no sabemos cuán duradera será ésta, y si cambiará la sobrevida. La posibilidad de una mejoría importante y sostenida por largo tiempo hace plantear que en algunos pacientes en lista de espera para trasplante pueda postergarse esa indicación, con las implicancias clínicas y económicas que esto tendría. En la actualidad, esto lo estamos investigando en un estudio latinoamericano (Protocolo ESPERA) sobre TRV en enfermos que están esperando un trasplante (estudio en desarrollo - datos no publicados).

Mención especial merece la utilidad de la TRV como «rescate» en enfermos muy graves, ya sea postcirugía o como «puente» a un trasplante de urgencia, como ocurrió en 2 de nuestros pacientes. De hecho, uno de éstos actualmente está en CF II y se ha postergado la indicación de trasplante. Adicionalmente, y posterior al análisis del grupo de enfermos aquí presentados, otro paciente fue sometido a TRV de urgencia. Ese enfermo tenía un DI bicameral, llevaba 2 semanas en espera de donante, con apoyo inotrópico máximo, a pesar de lo cual continuaba agravándose. Luego de implantar un electrodo en SC para TRV su condición mejoró y fue trasplantado un mes después. Esto es un tema no analizado en la literatura, probablemente porque en países desarrollados existe mayor disponibilidad de donantes y también sistemas de soporte circulatorio que permiten salvar estas emergencias.

Finalmente, debe definirse si en enfermos menos graves (CF II), pero que tengan disincronía y dilatación ventricular, la TRV puede modificar la evolución de la IC. De momento, se estima que esta terapia sería aplicable a aproximadamente 10% de todos los pacientes con IC, los que corresponden a aquellos con mayor compromiso funcional y trastorno de CIV26.

En conclusión: La presente serie de pacientes con IC severa refractaria y trastornos de la CIV o portadores de MP ventricular previo, muestra que la TRV mejora la función ventricular, lo que se asocia a mejoría de la CF y del test de caminata de 6 min, efectos que se han mantenido en el seguimiento. La TRV ha sido bien tolerada y no se han observado efectos colaterales. La adición de DI podría evitar la MS arrítmica observada en 2 de nuestros enfermos. Se requiere mayor número de casos, seguimiento más prolongado y mayores estudios para evaluar si los efectos son más duraderos y si disminuye la mortalidad.

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Agradecimientos
Agradecemos a la Srta. Paola Muñoz C., por su colaboración en la preparación de este artículo.

Correspondencia a: Dr. René Asenjo G. Dirección: Santos
Dumontt N°999, Independencia, Santiago - Chile. Fonos:
7378038-6788357. Fax: 7320683.
E mail: cenaar@ns.hospital.uchile.cl / reneasenjo@vtr.net

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