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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.132 n.3 Santiago mar. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000300008 

 

Rev Méd Chile 2004; 132: 331-336

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Sobrevida de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria conocida

Severity of arterial lesions and survival of diabetic patients with coronary artery disease, compared to non diabetic patients

Jorge Gajardo N1, Alfonso Olmos C1, Iván Seguel F1, Alvaro Saldaña V1, Luchbaska Román L2, Rina Naveas2, EU Paulina Verdugo B1.

1Laboratorio de Exploración Cardiovascular, Clínica Sanatorio Alemán de Concepción.
2Escuela de Medicina Universidad San Sebastián, Concepción.

Correspondencia a :


 

Background : The risk of cardiovascular diseases is two to four times higher in diabetic patients. Aim: To study the severity of coronary disease and survival of patients with diabetes mellitus, compared to matched controls without diabetes. Patients and methods: A retrospective review of all coronary angiographies performed at a private hospital. All diabetic patients with coronary lesions over 50% were considered as the index group. Non diabetic patients with coronary artery lesions over 50% and with similar demographic features and risk factors to the diabetic patients group, were studied as controls. A follow up was done reviewing clinical records and by telephone interviews. Mortality was obtained reviewing death certificates. Results: Seventy seven diabetic patients (48 male, mean age 61±10 years and 129 non diabetic subjets (87 males, eman age 61±10 years) were studied. Mean follow up in diabetic and non diabetic patients was 1,270 and 1,340 days respectively. Diabetic patients had a higher frequency of multiple vessel disease than their non diabetic counterparts (69 and 52% respectively, p <0.003). Ejection fraction was 61 and 65% in diabetics and non diabetics. General mortality was 15.5 and 2.3% in diabetics and non diabetic respectively (p <0.01). Cardiovascular mortality was 9.1 and 0.8% in diabetics and non diabetics respectively (p 0.002). Conclusions: Diabetic patients with coronary artery disease have a lower survival and more extensive coronary artery lesions than non diabetic patients with similar age, sex and overall coronary risk (Rev Méd Chile 2004; 132: 331-6).

(Key Words: Coronary disease, Diabetic angiopathies; Diabetes Mellitus).


 

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), aumenta 2 a 4 veces el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular respecto de la población no diabética1,2. Este riesgo cardiovascular está particularmente aumentado en mujeres3,4. Por otra parte, pacientes con DM2 que sobreviven a un infarto del miocardio, también tienen mayor frecuencia de mortalidad tardía, comparado con aquellos no diabéticos5-7. Esta mortalidad tardía está principalmente relacionada tanto a infarto recurrente como al desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. Estudios de autopsias, angiográficos y endoscópicos, han documentado aterosclerosis coronaria más difusa y más severa en los diabéticos8,9. Varias publicaciones han comparado la severidad de la enfermedad coronaria entre pacientes con y sin diabetes con características basales similares10,11.

En nuestro país no existen publicaciones al respecto, así como tampoco existe información de la sobrevida de estas dos poblaciones de pacientes, una vez que han sido sometidos a estudio angiográfico y se ha demostrado la presencia de enfermedad coronaria en ellos.

El objetivo del estudio fue analizar la sobrevida y la extensión de la enfermedad coronaria de una población de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria conocida y comparar ésta, con la de una población de pacientes no diabéticos con características epidemiológicas, factores de riesgo y antecedentes muy similares, estudiados en el mismo período.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Este estudio de tipo retrospectivo, incluye 85 pacientes con DM2 comprobada, estudiados con coronariografía entre abril de 1995 y diciembre de 1999, que corresponde al total de pacientes diabéticos estudiados en ese período en el Laboratorio de Exploración Cardiovascular de Clínica Sanatorio Alemán de Concepción. En el mismo período fueron estudiados 600 pacientes sin DM2. De ambos grupos fueron excluidos aquellos que tenían coronariografía normal, pacientes con lesiones menores de 50% y los que habían sido sometidos a revascularización previa al estudio. El grupo final de pacientes con DM2 fue de 77 individuos. Del grupo de pacientes sin DM2 se seleccionaron aquellos que tenían características epidemiológicas, factores de riesgo y antecedentes muy similares al grupo con DM2, obteniéndose un total de 129 pacientes.

A continuación, efectuamos un análisis comparativo de las características epidemiológicas, factores de riesgo, antecedentes cardiológicos y finalmente de las características angiográficas entre ambos grupos. A cada paciente estudiado se le efectuó un seguimiento clínico desde el momento en que se efectuó la coronariografía. La información general de los pacientes fue obtenida desde sus fichas clínicas y por seguimiento telefónico. Con respecto de la sobrevida y la causa de fallecimiento, ésta fue obtenida a través del Registro Civil de Concepción, solicitándose copia del certificado de defunción de todos los fallecidos al 30 de junio de 2001.

Angiografía coronaria. El estudio angiográfico se efectuó en todos los pacientes por vía femoral, usando la técnica estándar descrita en otras publicaciones12.

Las angiografías fueron analizadas por un tercer observador, en forma ciega, por análisis visual. Para ello se utilizó el esquema y score angiográfico descrito por Dortimer13 para evaluar la extensión y severidad de la enfermedad coronaria. Este método de evaluación divide el árbol coronario en segmentos, y utiliza una graduación de 1 a 5 para los diferentes grados de estenosis coronaria partiendo del vaso normal. La fracción de eyección fue calculada automáticamente, una vez finalizado el estudio coronariográfico con la utilización del software Cuantification Cardiology Analysis, del angiográfo Integris V-3000 de nuestro Laboratorio de Exploración Cardiovascular.
Se registraron específicamente lesiones consideradas como significativas, con una estenosis mayor o igual a 50% del diámetro de la arteria descendente anterior izquierda, arteria circunfleja, coronaria derecha y tronco común izquierdo.

El 72,5% (55) de nuestros pacientes diabéticos se encontraba bajo tratamiento hipoglicemiante y dieta, el 27,5% (22) restante se controlaba sólo con dieta.

Estadística. Los datos fueron ingresados utilizan-do una planilla Excel. Para el análisis se usó el Software Statistical, para comparar dos muestras independientes utilizando: Dócimas no paramétricas chi-cuadrado de homogeneidad e independencia, análisis de sobrevida con el método de Kaplan-Meier y el test de Mantel-Haenszel. Los datos se muestran como promedio más menos desviación estándar.

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra total de 203 pacientes, 77 de los cuales eran diabéticos y 129 no diabéticos. Sus características basales se describen en la Tabla 1. No observamos diferencias significativas entre ambos grupos para las variables epidemiológicas como edad, sexo e índice de masa corporal. Tampoco se observó diferencia en la prevalencia de factores de riesgo como: obesidad, hipertensión, tabaquismo y dislipidemia. Evaluamos también el compromiso de la función renal por medición de los niveles plasmáticos de creatinina en ambos grupos. Los pacientes con DM2 tenían un promedio de 1,18±0,31 mg% vs 1,1±0,20 mg% en los sin DM2 (p=0,21). El tiempo promedio de seguimiento para el grupo con DM2 fue de 1.270±475 días vs 1.340±445 días para el grupo no diabético (p=NS). En general, los dos grupos resultaron ser homogéneos, a excepción de que observamos un mayor número de pacientes con angor crónico estable en el grupo sin diabetes, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,03).

La enfermedad de un vaso la encontramos en 31,4% de los pacientes con DM2 vs 47,7% de aquellos sin DM2 (p=NS). La incidencia de lesiones de múltiples vasos fue 68,6% para los casos con DM2 vs 52,3% para los casos sin DM2 (p <0,03) (Tabla 2).

La fracción de eyección promedio del grupo con DM2 fue de 61,4%±17,04 vs 64,9%±14,68 en el grupo sin DM2 (p=NS). Treinta y siete pacientes con DM2 tenían una fracción de eyección bajo el promedio de su grupo; de éstos, 10 (27%) fallecieron durante el seguimiento vs tan sólo 2 (3,9%) del grupo sin DM2 (p<0,0018).

Mortalidad. El número total de pacientes fallecidos en el período de seguimiento fue 12 (15,58%) en la población con DM2 vs 3 (2,32%) en la población sin DM (p <0,0004). De los 12 casos con DM2 fallecidos, 7 eran del sexo femenino (58,3%). El análisis de mortalidad de ambos grupos por causa exclusivamente cardiovascular fue de 7 (9%) para los pacientes con DM2 (5 mujeres y 2 hombres) vs 1 paciente (0,77%) entre los casos sin DM2 (p <0,0028) Tabla 3. De los casos con DM2 fallecidos por causa cardiovascular, cinco tenían enfermedad de múltiples vasos, cinco tenían en uno de sus vasos una oclusión total, uno tenía lesión severa de tronco, y cuatro tenían lesiones complejas desde el punto de vista angiográfico. Durante el seguimiento, cuatro pacientes del grupo con DM2 fueron sometidos a revascularización y 2 del grupo sin DM2.

Treinta y un pacientes diabéticos (40,3%) tenían infarto previo, de los cuales 5 (16,7%) fallecieron por reinfarto, a diferencia del grupo no diabético, en los cuales de 50 pacientes con infarto previo (38,8%), uno falleció por reinfarto (2,1%) (p <0,0187).

DISCUSIÓN

En nuestro país no existen publicaciones sobre la evolución natural de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria conocida. Este estudio investiga dos aspectos fundamentales.

En primer lugar, compara la sobrevida de un grupo de pacientes con DM2 con aquella de otro grupo de pacientes sin DM2 con características basales muy similares, en un seguimiento a mediano plazo, una vez efectuado el estudio coronariográfico.

En segundo lugar, en esta misma población de pacientes, identifica y compara la magnitud de lesiones coronarias entre ambas poblaciones.

El estudio consideró como lesiones significativas obstrucciones iguales o mayores a 50% del diámetro del vaso, homologando el análisis efectuado en publicaciones previas10, en los vasos de mayor importancia como descendente anterior izquierda, coronaria derecha, circunfleja y tronco común. El tiempo promedio de seguimiento no presentó diferencias significativas entre ambos grupos (1.270 vs 1.340 días), tiempo que parece razonablemente aceptable para un análisis de sobrevida. La información sobre la mortalidad de los pacientes se verificó en el Registro Civil de Concepción, obteniendo causa de muerte y la fecha exacta de fallecimiento, fuente confiable en este aspecto.

Ambos grupos fueron comparables en sus características basales como edad, índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes cardiológicos. Sólo la incidencia de angor crónico estable fue discretamente mayor en el grupo sin DM2, situación, por lo demás, esperada considerando el conocimiento actual sobre la menor presencia de angina de pecho y formas atípicas de presentación de la enfermedad coronaria en los pacientes con DM2.

Para el análisis angiográfico utilizamos el método reportado por Dortimer13 que consiste en la evaluación visual del grado de estenosis de los diferentes segmentos de la anatomía coronaria por un observador independiente. Sin embargo, este método podría también constituir una desventaja del estudio, considerando la variabilidad que puede existir en un mismo observador, incluso al cuantificar dos veces la misma lesión.

En nuestro estudio, identificamos lo que ha sido publicado previamente por otros autores14-16, esto es, una menor frecuencia de compromiso de un vaso y el predominio del compromiso de múltiples vasos en pacientes diabéticos. Al respecto, la extensión y severidad del compromiso de los vasos coronarios fue un punto controvertido en la literatura hasta hace algunos años, planteándose la discusión sobre si la extensión y severidad de la enfermedad coronaria era diferente entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Estos resultados, no concordantes en diferentes publicaciones, pudiesen haber estado dados por diferencias muy marcadas en las características basales en los grupos que se comparaban o por el método de análisis del estudio angiográfico. Publicaciones más recientes han terminado con esta interrogante8,17, concluyendo definitivamente que los pacientes diabéticos tienen enfermedad coronaria más extensa y más severa, con mayor compromiso de múltiples vasos, situación concordante con lo observado en este estudio.

Nuestros resultados señalan, también, un mayor compromiso de la función ventricular en el grupo de pacientes con DM2, aun cuando no encontramos una diferencia estadísticamente significativa respecto del grupo sin DM2. Sin embargo, debemos comentar que aquellos diabéticos fallecidos, en un alto porcentaje, tenían una fracción de eyección por debajo del promedio de su grupo, lo que en alguna forma nos señala la importancia de la función ventricular en la mortalidad de los pacientes con DM2. Aun así, no podríamos señalar ahora que la fracción de eyección haya sido una variable independiente de mortalidad para los pacientes diabéticos.

Nuestro principal objetivo fue conocer la sobrevida de una población de diabéticos, una vez que han sido sometidos a un estudio coronariográfico y se ha demostrado la presencia de enfermedad coronaria en ellos. Durante el período de seguimiento señalado, la mortalidad general fue significativamente superior en la población de casos con DM2 en comparación a la población sin DM2 (p <0004). Esta importante diferencia en la sobrevida se observa ya en los primeros meses, como se muestra en la Figura 1, donde ambas curvas se comienzan a separar precozmente. En el análisis de subgrupos, encontramos una mayor mortalidad en el sexo femenino, situación concordante con lo reportado por otros autores3,4, en cuya opinión, la causa, al parecer, estaría en relación a la pérdida de protección hormonal dada por el estradiol en mujeres postmenopáusicas. En nuestro estudio, el promedio de edad de las mujeres diabéticas era de 61,3 años, y el promedio de edad de las fallecidas fue de 69,8 años.

Es interesante comentar, además, la baja tasa de revascularización post coronariografía en ambos grupos de pacientes (4 en el grupo con DM2 vs 2 en el grupo sin DM2), lo que podría constituir una fortaleza de este trabajo, cuyo propósito era evaluar la sobrevida natural de estos pacientes. Nuestra población con DM2 también presentó una significativa mayor incidencia de reinfarto (16,7% vs 2,1%) situación por lo demás ya comunicada previamente por Gilpin y Taylor6,14.

Figura 1. Mortalidad por todas las causas entre pacientes diabéticos y no diabéticos con características basales similares.

Nuestros resultados confirman una vez más el peor pronóstico de los pacientes con DM2, cuyas causas podrían ser múltiples, destacando principalmente la mayor severidad y extensión de la enfermedad coronaria, la mayor incidencia de reinfarto, un mayor compromiso de la función ventricular, un estado postmenopáusico y la cardiomiopatía diabética entre otros.

En conclusión, este estudio demuestra que los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria tienen mayor compromiso de múltiples vasos y un peor pronóstico de sobrevida a mediano plazo, respecto de una población de no diabéticos con características basales similares.

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Correspondencia a: Dr. Luis Jorge Gajardo N. Cochrane 246, Concepción. Fono: (41) 245934. Fax: (41) 255700. E-mail: fagajardo@surnet.cl

Recibido el 12 de mayo, 2003. Aceptado en versión corregida el 5 de diciembre, 2003.

 

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