Rev Méd Chile 2004; 132: 337-345

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Artroplastia total de rodilla en pacientes con artritis reumatoide

Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis

Pedro Pablo Amenábar E¹, Marco Carrión M², Daniel Apablaza C², Jaime Paulos A¹.

¹Departamento de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. ²Residente de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a :

Background: Approximately 90% of patients with rheumatoid arthritis (RA) will have one or both knees involved during the course of the disease. Total knee arthroplasty (TKA) allows restoring function and relieving pain satisfactorily, but these patients perform in a different way than those with primary knee osteoarthritis. Aim: To evaluate the clinical and radiographic results of TKA in patients with RA. Patients and methods: We analyzed retrospectively the data of 25 posterior stabilized total knee prostheses in 19 patients, available to an average follow-up of 6 years. The scores of Hospital for Special Surgery and of the Knee Society were used for clinical assessment. Results: The mean Hospital for Special Surgery score increased from 44 points (range 27-58) preoperatively to 80 points (range 58-91) at the final follow-up examination. Two prostheses required revision and removal of the implants because of deep infection, and two had clinical failure as defined by the Knee Society score. There were no cases of implant loosening. Discussion: Even though it is not free of complications, TKA is a good choice in patients with RA in the medium term follow up, with 80% of excellent and good results in our series (Rev Méd Chile 2004; 132: 337-45).

_La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica de etiología desconocida. Su prevalencia en la población general se ha estimado en 0,2-1%^1,2. La edad de inicio promedio es a los 40±10 años y es más frecuente en mujeres. Afecta las articulaciones sinoviales y se caracteriza por un proceso inflamatorio mediado por linfocitos T, en el que hay proliferación de un tejido de granulación (pannus) compuesto por vasos de neoformación, células sinoviales, fibroblastos y macrófagos que destruyen el cartílago articular y el hueso subyacente^1,2.

Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son las metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas, tobillo, muñeca y rodilla. Aunque el compromiso de la rodilla es poco frecuente al inicio de la enfermedad (8%), 90% de los pacientes tendrán una o las dos rodillas afectadas en etapas posteriores^3,4.

Al igual que en otras patologías, los objetivos de la artroplastia total de rodilla (ATR) en la AR son eliminar el dolor, lograr un adecuado rango de movilidad y recuperar la función y marcha del paciente con el mínimo riesgo posible⁴.

En comparación con la artrosis, la AR presenta varias situaciones particulares en relación a la ATR. Los factores adversos incluyen el compromiso, generalmente multiarticular, tanto de extremidades superiores como inferiores, la menor calidad ósea, el daño articular avanzado a temprana edad, grados variables de deformidad, especialmente en valgo, el uso de corticosteroides y medicamentos inmunosupresores, compromiso nutricional, cicatrización deficiente, índice de infecciones aumentado y compromiso severo de partes blandas especialmente en la artritis reumatoide juvenil^3-7. Sin embargo, las expectativas y las demandas funcionales de los pacientes son menores y la principal indicación quirúrgica es el dolor, que responde bien a la cirugía^3,4.

El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados clínicos y radiográficos en pacientes con artritis reumatoide sometidos a un reemplazo total de rodilla.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre noviembre de 1989 y agosto de 1999 se realizaron 34 ATR en 27 pacientes con AR en nuestro centro. Siete pacientes (ocho prótesis) no pudieron ser ubicados por cambio de número telefónico y un paciente (una prótesis) falleció un mes después de la cirugía por causas no relacionadas (infarto miocárdico). Por lo tanto, la información completa de 19 pacientes (25 prótesis, 15 derechas y 10 izquierdas) estuvo disponible para el análisis retrospectivo preoperatorio y control clínico y radiográfico postoperatorio. Fueron 17 mujeres (23 prótesis) y 2 hombres (2 prótesis), con una edad promedio de 55 años al momento de la cirugía (rango, 36-77 años). Seis pacientes tuvieron una artroplastia bilateral de rodilla en dos tiempos.

Todos los pacientes fueron diagnosticados de AR por un reumatólogo mediante los criterios de la Asociación Americana de Reumatología⁸. El tiempo promedio entre el diagnóstico y la cirugía fue 20 años (rango, 6-46 años). Al momento de la evaluación, todos los pacientes estaban en tratamiento y control reumatológico vigente.

Seis rodillas (24%) habían tenido alguna cirugía previa: debridamiento artroscópico en tres, osteotomía femoral varizante en dos y sinovectomía abierta en una.

Las prótesis utilizadas fueron quince Insall-Burstein II (Zimmer, Warsaw, IN), cinco NexGen (Zimmer, Warsaw, IN), tres Scorpio (Stryker Howmedica Osteonics, Allendale, NJ) y dos Delta 7000 (Stryker Howmedica Osteonics, Allendale, NJ). Todas fueron con estabilización posterior.

El tiempo quirúrgico promedio fue 96 min (rango, 45-180) y el tiempo anestésico 151 minutos (rango, 90-225). Se requirió una media de 1,1 unidades de glóbulos rojos (rango, 0-3) en el postoperatorio.

Todos los pacientes fueron evaluados a un mínimo de 38 meses postoperatorio, excepto uno que requirió aseos quirúrgicos y retiro de la prótesis por infección profunda un mes después de operado y que también se incluye en el análisis. En total, el tiempo promedio de seguimiento fue 6 años (rango: 1 mes - 9 años 7 meses).

La evaluación clínica se realizó mediante control en policlínico o visita domiciliaria según la disponibilidad del paciente. Tanto en el preoperatorio como al final del seguimiento se utilizó la escala del Hospital for Special Surgery (HSS)⁹. En la evaluación final también se incluyó la escala de la Knee Society (KS)¹⁰, pero no se la pudo aplicar al control preoperatorio porque no se utilizaba en nuestro servicio. Se definió dos puntos de corte para el fin del seguimiento: 1. La revisión de los componentes, y 2. la revisión o el fracaso clínico con indicación de revisión.

No se pudo conseguir las imágenes radiográficas preoperatorias de todos los pacientes, por lo que no se incluye esa información. La evaluación radiográfica final se basó en los parámetros de la escala de la Knee Society¹¹, que son la posición del componente, la alineación de la rodilla y la extremidad, y la interfase o fijación prótesis-hueso (Figura 1).

RESULTADOS

El puntaje en la escala HSS aumentó desde 44 puntos (rango, 27-58) en el preoperatorio a 80 puntos (rango, 58-91) al último seguimiento (p <0,001, prueba de Wilcoxon) (Tabla 1). El resultado se consideró excelente (85-100 puntos) en ocho rodillas (32%), bueno (70-84 puntos) en doce (48%), regular (60-69 puntos) en dos (8%), y malo (<60 puntos) en una (4%). Adicionalmente, una prótesis presentó una infección profunda, un mes después de la cirugía, que llevó al retiro de los componentes y conversión a artrodesis y otro paciente tuvo una infección profunda a los cinco años, que requirió el retiro de la prótesis y amputación suprarrotuliana.

En la escala KS, todos los pacientes estuvieron en la categoría C (artritis múltiple o limitación por otra condición médica). Al último seguimiento, la media del puntaje para la rodilla fue 81 puntos (rango, 35-97) y para la función fue 67 puntos (rango, 0-100) (Tabla 1). Según esta escala, el resultado fue excelente en doce rodillas (48%) (Figura 2), bueno en nueve (36%), regular en ninguna, y malo en dos (8%), además de las dos rodillas consideradas fracasos por la extracción del componente (8%). De los malos resultados, una paciente tuvo un puntaje de rodilla de 35 por marcada inestabilidad medial y deformidad en valgo, con indicación actual de revisión (Figura 3) y otra tuvo un puntaje de 56, por dolor y déficit de extensión de 5°.

Figura 1. Sistema de medición de ángulos en una prótesis total de rodilla.

A

B

Figura 2. Paciente de sexo femenino, sometida a ATR a los 50 años de edad. a) Radiografías preoperatorias ántero-posterior y lateral de rodilla izquierda. b) Radiografías de control a los 9 años y 7 meses de la artroplastia. Tiene 88 puntos en la escala de rodilla de la Knee Society.

El rango de movilidad final fue en promedio 96° (rango, 40-135°), con un déficit de extensión de 2° (rango, 0-15°) y una flexión de 98° (rango, 45-135°). Siete pacientes (30%) tuvieron algún déficit de extensión, pero sólo en tres (13%), éste fue de 10° a 15°. Cuatro (17%) pacientes tuvieron una flexión de menos de 90°, que fue clínicamente significativa en sólo dos (9%): 45° y 50° respectivamente.

Los resultados de los ángulos radiográficos se presentan en la Tabla 2. El alineamiento promedio ántero-posterior fue 4,7° de valgo, con 95,4° de ángulo a y 88,6° de ángulo b. En la proyección lateral, el promedio fue 7,9° de ángulo g y 87,7 de ángulo s. Se pudo apreciar la presencia de líneas radiolúcidas incompletas en la interfase hueso-cemento en 60% de los pacientes; correspondieron al fémur en dos casos (8%), tibia ántero-posterior en nueve (39%), tibia lateral en tres (13%) y patela en tres casos (13%), pero en ninguno fue de la extensión necesaria para que se considere un aflojamiento protésico. No hubo casos de osteolisis.

Hubo complicaciones en cinco pacientes (20%). Estas fueron dos casos (8%) de infección superficial aguda que se resolvieron exitosamente con terapia antibiótica y curaciones, dos casos (8%) de infección profunda que llevaron al retiro de la prótesis, un caso (4%) de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en uno de los pacientes con infección profunda, y un caso (4%) de rotura del tendón patelar 2 años después de la cirugía, que no requirió reparación, dada la escasa demanda funcional del paciente.

A

B

Figura 3. Paciente de sexo femenino, sometida a ATR a los 41 años de edad. a) Radiografías preoperatorias ántero-posterior y lateral de rodilla izquierda 5 años después de osteotomía femoral varizante. b) Radiografías de control con carga a los 6 años y 4 meses de la cirugía protésica, que evidencian inestabilidad en valgo.

Figura 4. Supervivencia del implante en 25 prótesis a 9 años y 7 meses de seguimiento.

La supervivencia del implante de acuerdo al método de Kaplan-Meier tomando la cirugía de revisión como punto final fue 96% (intervalo de confianza, 88,6-100%) a 5 años y 90% (77,5-100%) a 9 años 7 meses. Considerando tanto la revisión como el fracaso clínico (puntaje menor a 60 en la escala KS) la supervivencia fue 90,4% (78,3-100%) a 5 años y 72,6% (50,8-100%) a 9 años 7 meses (Figura 4).

DISCUSIÓN

Diversas series clínicas han abordado el tema de la ATR en AR. Aunque se han reportado similares resultados con y sin reemplazo patelar en los casos sin mayor compromiso de la articulación patelofemoral^12-14, actualmente hay un consenso en que el reemplazo de la patela mejora los resultados clínicos, principalmente el dolor^4,15-19. Se postula que la presencia de cartílago articular dentro de la rodilla puede perpetuar la respuesta inflamatoria de la sinovial y condicionar un aflojamiento precoz del implante^3,4,20-22.

Característicamente los pacientes con AR presentan un déficit de masa ósea, principalmente a nivel del hueso subcondral, determinado por el uso crónico de corticoides y por el proceso inflamatorio en sí. Yang et al, encontraron una disminución en la resistencia mecánica del hueso trabecular, especialmente en la meseta tibial, asociado a importantes deformidades del cóndilo femoral lateral, en comparación con pacientes con artrosis²³. Robertsson et al, reportaron en 4.381 ATR²⁴ una menor tasa de revisión en modelos cementados a diez años de evolución. Por lo tanto la recomendación actual es el uso de prótesis cementadas^3,15.

Quizá el aspecto técnico más controvertido es la conservación o sustitución del ligamento cruzado posterior (LCP). Este ligamento es el que soporta las mayores demandas funcionales durante la vida diaria; resiste el desplazamiento posterior de la tibia respecto al fémur («roll back») y es un estabilizador secundario en varo y valgo⁴. Está intacto en más de 95% de los pacientes con AR y su preservación permite un mayor rango de flexión, un aumento del brazo de palanca del cuádriceps en 20-30% y el uso de un implante menos constreñido, lo que determina una disminución del estrés a nivel de la interfase cemento-hueso³. Sin embargo, se ha postulado que el compromiso inflamatorio del LCP puede llevar a inestabilidad posterior tardía²⁵. Las ventajas de la sustitución del LCP son una técnica quirúrgica más sencilla, la posibilidad de una mínima resección tibial, un mejor balance de partes blandas, corrección más sencilla de deformidades, menor desgaste del polietileno por una mayor congruencia de las superficies y menor presión a nivel patelofemoral²⁶. Se han publicado buenos resultados tanto en prótesis con sustitución^12,27,28 como con preservación^16,29-31 del LCP. Hasta el momento, no se puede hacer ninguna afirmación definitiva sobre la ventaja de uno u otro diseño, por lo que la decisión se basa en la preferencia y experiencia de cada cirujano³.

Aunque se han utilizado diversos indicadores y escalas para la evaluación de los resultados de la ATR, las escalas más utilizadas han sido la HSS⁹ y, más recientemente, la KS¹⁰. Esta última tiene la ventaja, sobre la primera, de que desglosa en dos puntajes separados la evaluación de la función de la rodilla y la función global del paciente. Los pacientes con AR tienen con frecuencia un importante compromiso de otras articulaciones o sistemas que repercute en la función global, por lo que el puntaje KS podría reflejar en una forma más adecuada el resultado de la cirugía.

Los resultados obtenidos desde el punto de vista clínico en nuestra investigación (80% excelentes y buenos) son comparables con otras series internacionales publicadas^16,21,31-34, a pesar de que existe un amplio rango en este aspecto. Así mismo, la función alcanzada fue satisfactoria en la mayoría de los pacientes, con un rango articular mayor de 90° en 87%. Gill y Joshi¹⁶ han reportado 75,8% de resultados excelentes y buenos a 10,2 años, lo que se contrasta con los resultados de Archibeck et al³¹, con 95% de resultados excelentes y buenos a 10,5 años.

La supervivencia de la ATR a mediano y largo plazo en pacientes con AR es inferior a la de los pacientes con artrosis primaria, debido a los factores anteriormente mencionados³⁴. Archibeck et al³¹ encontraron una tasa de supervivencia de 81% a un promedio de 10,5 años, con un mismo modelo protésico implantado con o sin cemento. Chmell y Scott³, a 10 años de seguimiento, obtuvieron 75% de supervivencia del implante tomando como criterio la revisión por dolor o aflojamiento. Laskin²¹, en 80 ATR, encontró una tasa de supervivencia a 10 años de 80% considerando la revisión como criterio, y de 75% al incluir el fracaso clínico. Sin embargo, el rango también es amplio, por lo que otras series clínicas han publicado resultados más alentadores^15,30,32,35.

La presencia de líneas radiolúcidas incompletas, no progresivas, de hasta 2 mm de espesor en la interfase hueso-cemento es relativamente frecuente, con una incidencia reportada de 17-85%^{4,7,15,21,27,32,36-38}. Se deben a falta de penetración del cemento en el hueso y no se relacionan con aflojamiento⁴. Son más frecuentes en prótesis con sustitución de LCP^3,27. En nuestra serie, el porcentaje total de radiolucencias fue de 60%, y fueron más frecuentes a nivel del componente tibial, tal como se publica en la literatura.

Se ha reportado una tasa importante de complicaciones en pacientes con AR^5,21,33, con una tasa de infección aproximadamente tres veces mayor que la de pacientes con artrosis³. En 1981 Laskin reportó 10,3% de infección superficial sin infecciones profundas a un seguimiento máximo de 42 meses³⁹, y en 1990, una tasa de infección hematógena de 6,25% a 10 años²¹. En 1992, Kristensen et al³³ publicaron una incidencia de infección de 7% y, en 1997, Robertsson et al²⁴ una incidencia de 2,2%.

En conclusión, aunque no es un procedimiento exento de complicaciones, la artroplastia total de rodilla es una alternativa efectiva en pacientes con artritis reumatoide, que permite restaurar la función articular y disminuir el dolor, con la consecuente mejoría en la calidad de vida a mediano plazo.

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Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Sergio Jacobelli G, del Departamento de Reumatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por su invaluable ayuda en la elaboración y revisión crítica del manuscrito y por su constante colaboración con el Programa de Cirugía Reconstructiva Articular del Departamento de Ortopedia y Traumatología.

Correspondencia a: Dr. Pedro Pablo Amenábar E. Departamento de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 41. 2° Piso. Santiago, Chile. Teléfono: 56 (2) 354 6846. Fax: 56 (2) 354 6847. E-mail: amenabar@med.puc.cl

Recibido el 29 de agosto, 2003. Aceptado el 11 de diciembre, 2003.